Sindrome di Antley-Bixler: Surgical Management of Ambiguous Genitalia – A Case Report

Abstract

Obiettivo: Riportare un caso di sindrome di Antley-Bixler di tipo 2 (ABS). Soggetto e metodi: Un bambino di 3 anni che era stato cresciuto maschio, con dimorfismo facciale e malformazioni di entrambi i gomiti e gli avambracci, è stato inviato alla nostra unità per genitali ambigui. Il test genetico ha confermato la diagnosi di ABS. È stato eseguito un intervento chirurgico per correggere i genitali ambigui attraverso un approccio combinato perineale e transaddominale. Risultati: Il decorso postoperatorio è stato poco movimentato e la paziente è stata dimessa dall’ospedale 10 giorni dopo l’intervento. Conclusioni: La riparazione dei genitali ambigui in questo paziente è stata possibile, ma non è possibile trarre conclusioni definitive sul beneficio di questo intervento senza un follow-up a lungo termine.

© 2013 S. Karger AG, Basilea

Introduzione

La sindrome di Antley-Bixler (ABS) è una rara malformazione congenita che coinvolge molteplici malformazioni cranio-facciali, muscoloscheletriche e urogenitali. È stata descritta per la prima volta nel 1975 da Antley e Bixler, e da allora meno di 50 casi sono stati riportati in letteratura. L’ABS è un disordine eterogeneo; sono state osservate due forme geneticamente distinte: il tipo 1 comporta mutazioni nel gene FGFR2 (10q26) senza compromissione della steroidogenesi, mentre il tipo 2 comporta mutazioni nel gene che codifica il citocromo P450 ossidoreduttasi (POR), un enzima che svolge un ruolo diretto nella steroidogenesi. Le caratteristiche cliniche includono una tipica faccia trapezoidale con craniosinostosi, ipoplasia della faccia media e un naso piatto, arco femorale o omerale, sinostosi radio-omerale e contratture articolari multiple. L’ABS di tipo 2 è un disordine autosomico recessivo, ed è associato a genitali anomali in entrambi i sessi a causa della steroidogenesi alterata. Occasionalmente, una vasta gamma di malformazioni cardiache, renali, gastrointestinali e vertebrali possono verificarsi. Recentemente, abbiamo incontrato un caso di tipo 2 ABS. Questo articolo riporta le particolarità cliniche di quel caso e l’approccio chirurgico adottato per la gestione dei genitali ambigui.

ABS è una malattia molto rara e, per quanto ne sappiamo, questo è il primo rapporto di un paziente ABS sottoposto a trattamento chirurgico per i genitali ambigui. Questo caso rappresenta anche un primo caso per la Romania; non ci sono altri rapporti precedenti di ABS nel nostro paese.

Relazione del caso

Un bambino di 3 anni che era stato cresciuto maschio, con dimorfismo facciale e malformazioni di entrambi i gomiti e gli avambracci, è stato inviato alla nostra unità per i genitali ambigui. Il bambino era il primogenito di un matrimonio non consanguineo, partorito a 35 settimane di gestazione per presentazione craniale con un peso alla nascita di 1.800 g. La sua storia medica era un po’ oscura a causa della scarsa compliance dei genitori e dei riferimenti passati a diversi centri pediatrici primari e secondari con nessuna o scarsa esperienza nella gestione di malformazioni complesse. Un esame clinico effettuato al momento del ricovero in ospedale ha rivelato un dismorfismo facciale: un viso trapezoidale, un naso piatto e orecchie basse; inoltre, entrambe le articolazioni dei gomiti avevano gravi limitazioni del movimento di flesso-estensione e pro-supinazione. L’esame radiografico dei gomiti e degli avambracci ha rivelato una sinostosi radio-omerale e radioulnare bilaterale. L’esame dei genitali esterni ha rivelato una struttura ipoplastica di tipo fallico con l’apertura uretrale alla base (fig. 1). Sotto, nel perineo, c’erano delle pieghe scrotali labiali ma non avevano un contenuto evidente alla palpazione. Le funzioni cardiache, renali e gastrointestinali erano tutte nella norma. Il profilo endocrino ha mostrato 17-idrossiprogesterone e ormone follicolo-stimolante elevati, e cortisolo, DHEA-S, ormone luteinizzante e mineralocorticoidi normali. La cariotipizzazione ha rivelato un modello 46XX. Sulla base della valutazione clinica, il sospetto di ABS è stato sollevato. Il paziente è stato ulteriormente indirizzato al Dipartimento di Genetica Medica, dove sono stati eseguiti l’amplificazione e il sequenziamento diretto di tutti gli esoni codificanti del gene POR. I risultati hanno indicato la trasversione omozigote c.859G>C. Sia l’ecografia addominale che la risonanza magnetica hanno confermato la presenza di un utero ma non hanno rivelato ovaie all’interno della pelvi. La risonanza magnetica ha anche rivelato una vagina ipoplastica che terminava in un seno urogenitale atreo distale (fig. 2). La lunghezza esatta del canale comune e l’esatta relazione della vagina e dell’uretra non potevano essere determinate dalla RM. Ulteriori esami clinici e paraclinici non hanno rivelato altre malformazioni. Il paziente è stato visitato da un team multidisciplinare composto da un genetista, un endocrinologo, un chirurgo pediatrico e uno psichiatra pediatrico. Sulla base del cariotipo e di una funzione ovarica quasi normale, il team di specialisti raccomandò un intervento chirurgico, che i genitori accettarono. L’intervento chirurgico per i genitali ambigui fu eseguito attraverso un approccio combinato perineale e transaddominale; l’orifizio esterno del seno urogenitale fu aperto posteriormente e l’uretra fu identificata, isolata e incannulata attraverso un’incisione perineale mediana. Il meato uretrale è stato trasposto 1,5 cm posteriormente dal clitoride ipertrofico utilizzando parte del canale comune per ricostruire l’uretra. Fu eseguita un’incisione subombelicale mediana e si entrò nella cavità peritoneale inferiore per valutare lo stato dei genitali interni. All’interno della cavità peritoneale, sono stati identificati l’utero e le due ovaie; entrambi erano di aspetto normale. È stata eseguita una dissezione combinata, netta e smussata, della vagina, che è stata mobilizzata verso il perineo in direzione caudale. L’estremità distale della vagina è stata identificata circa 1 cm sopra la pelle perineale. La vagina aveva una lunghezza di circa 1-1,5 cm e un diametro di circa 0,5 cm. La depressione del perineo è stata aperta con un’incisione a Y, e ha anastomizzato la vagina mobilizzata al perineo. Sono state poi eseguite due incisioni laterali e, piegando il tegumento dello pseudoscroto, sono state adattate le due grandi labbra. Infine, il clitoride è stato piegato all’indietro e attaccato alla pelle perineale tra le due labbra. Poiché il neo-introito vaginale aveva una tendenza alla stenosi, la dilatazione vaginale è stata eseguita quotidianamente dopo l’intervento. La paziente ha ricevuto antibiotici profilattici e farmaci antidolorifici e antinfiammatori. Il decorso postoperatorio è stato tranquillo e la paziente è stata dimessa dall’ospedale 10 giorni dopo l’intervento. Sei mesi dopo, l’aspetto generale dei genitali esterni era soddisfacente nonostante il fatto che le grandi labbra ricostruite fossero in qualche modo ipoplasiche. Le aperture vaginali e uretrali erano brevettate, nonstenotiche e chiaramente delimitate l’una dall’altra e la paziente aveva una buona continenza per l’urina e le feci.

Discussione

Il quadro clinico di questo caso comprende diverse caratteristiche classiche di ABS. Il caratteristico dismorfismo facciale, le sinostosi delle ossa del gomito e i genitali ambigui erano tutti presenti. È interessante notare che, nonostante l’aspetto clinico tipico del deficit di POR, il paziente è stato sottoposto a diversi esami medici ed è stato visitato da diversi medici prima che il sospetto di ABS venisse sollevato. Da un punto di vista medico, l’assenza di deformità cardiache, renali o spinali importanti era a favore della paziente e ha contribuito alla decisione di effettuare la riparazione chirurgica dei genitali ambigui. In assenza di importanti malformazioni associate, la durata della vita di questo paziente dovrebbe essere buona.

Il canale comune era corto. La vagina e l’uretra isolate erano vicine al tegumento perineale ed era necessaria solo una breve mobilizzazione. Tuttavia, la mobilizzazione era necessaria e la scelta di eseguire un intervento chirurgico combinato transaddominale e perineale non era dettata solo dalla necessità di mobilizzare il seno urogenitale. La risonanza magnetica preoperatoria non poteva rivelare chiaramente l’anatomia del seno urogenitale o le strutture genitali interne, quindi abbiamo deciso che l’approccio migliore era quello di visualizzare direttamente le ovaie.

La parte più impegnativa della procedura era quella di creare l’introito vaginale e le due grandi labbra dai lembi di pelle pseudoscrotale. A causa dell’eccessiva tensione della pelle e dello scarso tessuto sottocutaneo, le grandi labbra ricostruite avevano una scarsa consistenza e dopo un po’ diventavano ipoplastiche. Forse questo risultato era dovuto all’insufficiente piegatura della pelle e all’insufficiente sutura e fissaggio dei lembi di pelle piegati al tessuto sottostante. Siamo rimasti piuttosto delusi dall’aspetto finale delle grandi labbra, e ulteriori interventi di chirurgia plastica potrebbero risolvere questo problema.

Un altro passo importante per quanto riguarda la chirurgia ricostruttiva dei genitali ambigui è la clitoroplastica. Il chirurgo deve tenere presente che il clitoride, nonostante il suo aspetto simile al pene, è essenziale per le normali sensazioni sessuali. Il metodo più utilizzato oggi è la clitoroplastica riduttiva con risparmio dei nervi dorsali, mantenendo il glande e resecando parti dei corpi erettili. Nel nostro caso, abbiamo deciso di non effettuare alcuna escissione del clitoride. Poiché l’ipertrofia del clitoride era da minima a moderata, abbiamo preferito semplicemente ripiegarlo e seppellirlo parzialmente nello spazio residuo formato dalla trasposizione dell’uretra. In questo modo, siamo riusciti ad ottenere i risultati cosmetici attesi con un trauma minimo per l’innervazione del clitoride.

Conclusioni

La riparazione dei genitali ambigui in questa paziente è stata possibile, ma non è possibile fare conclusioni definitive sul beneficio di questo intervento senza un follow-up a lungo termine.

Contatti autore

Articolo / Dettagli di pubblicazione

Licenza ad accesso aperto / Dosaggio dei farmaci / Disclaimer

Licenza ad accesso aperto: Questo è un articolo ad accesso aperto concesso in licenza secondo i termini della licenza Creative Commons Attribuzione-Non commerciale 3.0 Unported (CC BY-NC) (www.karger.com/OA-license), applicabile solo alla versione online dell’articolo. La distribuzione è consentita solo per scopi non commerciali.
Dosaggio dei farmaci: Gli autori e l’editore hanno compiuto ogni sforzo per assicurare che la selezione e il dosaggio dei farmaci indicati in questo testo siano in accordo con le attuali raccomandazioni e pratiche al momento della pubblicazione. Tuttavia, in considerazione della ricerca in corso, dei cambiamenti nei regolamenti governativi e del flusso costante di informazioni relative alla terapia farmacologica e alle reazioni ai farmaci, il lettore è invitato a controllare il foglietto illustrativo di ogni farmaco per qualsiasi cambiamento nelle indicazioni e nel dosaggio e per le avvertenze e le precauzioni aggiunte. Questo è particolarmente importante quando l’agente raccomandato è un farmaco nuovo e/o di uso poco frequente.
Disclaimer: Le dichiarazioni, le opinioni e i dati contenuti in questa pubblicazione sono esclusivamente quelli dei singoli autori e collaboratori e non degli editori e dei redattori. L’apparizione di pubblicità e/o riferimenti a prodotti nella pubblicazione non è una garanzia, un appoggio o un’approvazione dei prodotti o servizi pubblicizzati o della loro efficacia, qualità o sicurezza. L’editore e i redattori declinano ogni responsabilità per qualsiasi danno a persone o proprietà derivante da idee, metodi, istruzioni o prodotti menzionati nel contenuto o nelle pubblicità.