Abstract
Lo spasmo coronarico (CAS) definito da una grave vasocostrizione reversibile diffusa o focale è la diagnosi più comune tra i pazienti INOCA (ischemia senza malattia coronarica ostruttiva) indipendentemente dalle variazioni razziali, genetiche e geografiche. Tuttavia, la prevalenza della CAS tende a diminuire in correlazione con l’aumento dell’uso di farmaci come i calcio-antagonisti, l’inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina e le statine, il controllo della gestione dei fattori di rischio aterosclerotico e la minore abitudine a eseguire un test di reattività funzionale nei centri di cateterismo cardiaco altamente attivi. Un ampio spettro di manifestazioni cliniche, dalla malattia silente alla morte cardiaca improvvisa, è stato attribuito a questa complessa entità con fisiopatologia poco chiara. Sono coinvolti molteplici meccanismi come il sistema nervoso autonomo, la disfunzione endoteliale, l’infiammazione cronica, lo stress ossidativo e l’ipercontrattilità del muscolo liscio. Indipendentemente dai benefici limitati offerti dalle nuove modalità di imaging cardiaco, il test provocatorio rimane lo strumento diagnostico fondamentale per la CAS. Esso permette di riprodurre la CAS e di valutare la reattività ai nitrati. Diversi approcci terapeutici invasivi e non invasivi sono approvati per la gestione della CAS. I calcioantagonisti non diidropiridinici a lunga durata d’azione sono raccomandati come terapia di prima linea. Strategie invasive come PCI (intervento coronarico percutaneo) e CABG (innesto di bypass coronarico) hanno mostrato benefici nella CAS con lesioni aterosclerotiche significative. Terapie combinate sono proposte per i casi refrattari.
1. Introduzione
Lo spasmo delle arterie coronarie (CAS), che è una vasocostrizione reversibile guidata da una ipercontrattilità spontanea della muscolatura liscia vascolare e da una ipertonicità della parete vascolare che restringe il lume delle arterie coronarie normali o aterosclerotiche compromettendo il flusso sanguigno miocardico, è riconosciuto recentemente sotto il capitolo dell’infarto miocardico con arterie coronarie nonostruttive (MINOCA) . Diverse caratteristiche sono state attribuite a questa complessa entità ischemica nel corso del tempo passando per “Una forma variante di angina pectoris o angina variante” , “variante della variante” , “angina vasospastica coronarica” , “uno STEMI falso-positivo” , e “disturbo coronarico dimenticato” .
Il concetto di CAS fu postulato per la prima volta da Prinzmetal et al. descrivendo un’angina non da sforzo che si verifica a riposo o durante le attività quotidiane regolari, che non potrebbe essere spiegato da un aumento della domanda di ossigeno del miocardio a differenza dell’angina classica di Heberden indotta da uno stress emotivo o fisico e alleviato dalla cessazione dell’esercizio o nitrati. Quindi, hanno proposto un vasospasmo sottostante colpevole che riduce l’apporto di sangue ad un’area miocardica localizzata che spiega i notevoli cambiamenti elettrici accompagnati come l’elevazione transitoria del segmento ST o la depressione nelle derivazioni corrispondenti.
Di recente, l’ipotesi dello spasmo coronarico è stata confermata e dimostrata in diversi studi sperimentali, soprattutto dopo l’introduzione sia del test provocatorio che induce vasospasmo o angiografia coronarica che illustra lo spasmo sull’arteria coronaria epicardica in pazienti con angina vasospastica. Di conseguenza, il CAS ha acquisito un ruolo essenziale nella fisiopatologia della cardiopatia ischemica. Questo articolo è una revisione aggiornata di CAS, evidenziando l’entità subclinica sconosciuta conosciuta come “sindrome di Kounis” e gli ultimi sviluppi nelle modalità diagnostiche come CMRI, IVUS e OCT.
2. Epidemiologia
La prevalenza di CAS varia ampiamente tra le razze e tra i paesi, ma rimane la principale causa di cardiopatia ischemica con lesioni coronariche non ostruttive. È stata stimata al 50% nei pazienti che presentano angina e al 57% in quelli che presentano ACS. Infatti, la CAS è più comune nei maschi che nelle femmine, negli individui di età compresa tra 40 e 70 anni, e più nelle popolazioni giapponesi (24,3%) seguite da taiwanesi (19,3%) e caucasiche (7,5%). L’uso diffuso di calcio-antagonisti, statine, bloccanti del recettore dell’angiotensina II e inibitori dell’enzima di conversione, le campagne di sensibilizzazione al fumo e la tendenza decrescente dei medici ad effettuare test di vasoreattività coronarica contribuiscono a una riduzione della prevalenza di CAS, in particolare in Giappone .
3. Caratteristiche cliniche
3.1. Sintomi ed ECG
La durata dell’episodio CAS è importante in termini di grande varianza di manifestazioni cliniche dall’evento asintomatico ai diversi aspetti dell’ACS (angina instabile, NSTEMI e STEMI) e morte cardiaca improvvisa. Tuttavia, l’ischemia silenziosa spesso riscontrata con un breve episodio di CAS è due volte più frequente dell’angina pectoris e del dolore toracico, che è considerata la caratteristica più comune legata al CAS. Pertanto, un CAS prolungato accelera la progressione dell’aterosclerosi e innesca la formazione di trombi attraverso l’attivazione delle piastrine. A differenza dei sintomi vasovagali come nausea, vomito e sudore freddo, la variabilità circadiana caratteristica del CAS si verifica regolarmente a riposo e al mattino presto tra mezzanotte e le 5 e soprattutto durante l’esecuzione di esercizi leggeri. Si pensa che questo sia il risultato del coinvolgimento del sistema nervoso autonomo nella fisiopatologia della CAS. Inoltre, l’elevazione transitoria del segmento ST si verifica meno spesso rispetto alla depressione del segmento ST che di solito accompagna uno spasmo di una piccola arteria coronaria, uno spasmo non diffuso o non grave di arteria coronaria maggiore, e uno spasmo di arteria coronaria maggiore occlusa fornita da collaterali, che riprendono le principali modifiche elettrocardiografiche rivelando CAS. Inoltre, vari tipi di aritmie ventricolari e sopraventricolari potrebbero essere osservati .
3.2. La sindrome di Kounis
La sindrome di Kounis è una forma sconosciuta di CAS che appare in una situazione specifica caratterizzata dalla comparsa simultanea di ACS e reazione di ipersensibilità. È conosciuta come “angina allergica” o “infarto miocardico allergico”. Il CAS costituisce la componente centrale della fisiopatologia di diverse forme di sindrome di Kounis, in particolare il tipo 1 e 2, che si differenziano in base all’angiografia coronarica. Il tipo 1 è uno spasmo puro che coinvolge un’arteria coronaria normale, mentre il tipo 2 è uno spasmo che si verifica su un’arteria coronaria aterosclerotica causando la rottura della placca. Vari mediatori infiammatori come istamine e leucotrieni massicciamente secreti nella circolazione periferica durante la reazione di ipersensibilità innescano il CAS attraverso i loro effetti sulla muscolatura liscia dei vasi coronari. Poiché la sindrome di Kounis è poco conosciuta tra i medici, richiamiamo l’attenzione su questa forma clinica di CAS attraverso questa recensione, sapendo che un approccio precoce e appropriato è in definitiva necessario per evitare la progressione verso una situazione clinica critica. Fattori di rischio
I principali fattori di rischio per il CAS sono l’età, il fumo, l’ipertensione, il colesterolo LDL, il diabete mellito e l’Hs-CRP. Inoltre, il fumo ha un grande impatto sul CAS nel genere maschile, nei soggetti più giovani e nella popolazione giapponese rispetto al genere femminile, agli individui più anziani e alla popolazione caucasica. La coesistenza di diversi fattori di rischio rafforza i loro effetti per indurre CAS, che può di per sé sostenere CAS portando ad un circolo vizioso. Tuttavia, il diabete mellito è più potente nell’innescare il CAS per le donne con livelli più bassi di Hs-CRP rispetto a quelle con livelli più alti di Hs-CRP.
4.2. Fattori precipitanti
Uno stress mentale a lungo termine, un esercizio leggero soprattutto al mattino presto, esposizione al freddo, iperventilazione, carenza di magnesio, manovra di Valsalva, consumo di alcol, uso di cocaina, agenti farmacologici simpaticomimetici o parasimpaticomimetici o beta bloccanti o anticolinesterasici, consumo di fentermina e attivazione delle piastrine tramite agenti vasocostrittori (trombossano e serotonina) possono precipitare il CAS. Inoltre, un’ingestione di alcool a seguito di un evento stressante può indurre la CAS entro diverse ore.
5. Fisiopatologia
L’esatta fisiopatologia della CAS non è chiaramente compresa. Tuttavia, il fenomeno della CAS è multifattoriale e coinvolge il sistema nervoso autonomo, la disfunzione endoteliale, l’infiammazione, lo stress ossidativo, l’iperreattività della muscolatura liscia, l’aterosclerosi, la trombosi e la predisposizione genetica (Tabella 1).
Meccanismi fisiopatologici principali nella CAS
Sistema nervoso autonomo
Disfunzione endoteliale
infiammazione cronica infiammazione
Stress ossidativo
Ipercontrattilità del muscolo liscio
Aterosclerosi e trombosi
Genetica
5.1. Sistema nervoso autonomo
La complessa relazione tra CAS e il sistema nervoso autonomo è illustrata attraverso il contributo dei suoi due componenti: il sistema nervoso simpatico e quello parasimpatico. Il ruolo del sistema nervoso parasimpatico è supportato dalla frequente comparsa di CAS a mezzanotte o a riposo in correlazione con la massima attività vagale e dalla capacità dell’acetilcolina di indurre CAS. Come tale, l’aumento dei livelli di catecolamine a seguito di un episodio ischemico di CAS e il verificarsi di CAS di notte durante la fase di movimento rapido degli occhi del sonno sono contrassegnati da una riduzione del tono vagale e una maggiore attività adrenergica, aumentando il contributo del sistema nervoso simpatico. Infatti, gli alfa-bloccanti non sono efficaci nel controllo dei sintomi della CAS. D’altra parte, i bloccanti beta-1 adrenorecettori non selettivi come il propranololo promuovono la CAS al contrario dei bloccanti selettivi come l’atenololo.
5.2. Disfunzione endoteliale
L’ossido nitrico (NO) prodotto da un endotelio funzionale normale migliora la vasodilatazione attraverso la soppressione del rilascio di agenti vasocostrittori come l’angiotensina II e l’endotelio I . Pertanto, la carenza di NO dovuta alla sintasi endoteliale disfunzionale dell’ossido nitrico spiega il fatto che diversi vasodilatatori endotelio-dipendenti come l’ergonovina, l’istamina, l’acetilcolina e la serotonina, che dovrebbero indurre la vasodilatazione coronarica, provocano vasocostrizione nei pazienti con CAS. Inoltre, spiega l’alta sensibilità dell’angina vasospastica al nitrato, un vasodilatatore indipendente dell’endotelio. Nel frattempo, la disfunzione endoteliale che può predisporre al CAS non è presente in tutti i casi.
5.3. Infiammazione cronica
La relazione tra infiammazione e CAS è stata descritta per la prima volta da Lewis et al. in un caso di angina variante e pericardite. Un aumentato livello di Hs-CRP, la conta dei monociti e dei WBC, l’interleuchina-6 e le proteine di adesione trovate nei pazienti CAS sono i colpevoli che contribuiscono al meccanismo infiammatorio. Questa correlazione è stata osservata; per esempio, la somministrazione di interleuchina-B scatena la CAS. Inoltre, il fumo cronico è associato all’infiammazione cronica, che è il principale fattore di rischio per il CAS. Studi pubblicati di recente suggeriscono l’iscrizione infiammatoria dell’avventizia vascolare coronarica e del tessuto adiposo .
5.4. Stress ossidativo
I radicali liberi dell’ossigeno stimolano la vasocostrizione e il danno endoteliale attraverso la degradazione dell’ossido nitrico rilasciato dalle cellule endoteliali. L’aumento del livello di tioredossina, un marcatore per gli agenti reattivi dell’ossigeno, in combinazione con il livello ridotto di antiossidanti come le vitamine C ed E supportano il ruolo svolto dallo stress ossidativo nel CAS affrontando il contributo diretto della disfunzione endoteliale nell’angina coronarica spastica.
5.5. Ipercontrattilità del muscolo liscio
Fosforilazione e defosforilazione della catena leggera della miosina (MLC) regolano la reattività del muscolo liscio coronarico. In CAS, l’aumento dell’attività di Rho-chinasi sensibilizza le cellule lisce vascolari a Ca + aumentando la fosforilazione MLC, che promuovono la vasocostrizione. Allo stesso modo, più percorsi sono coinvolti nella ipercontrattilità delle cellule muscolari lisce coronariche come l’ossido nitrico, fosfolipasi C, e canali KATP. Aterosclerosi e trombosi
CAS e aterosclerosi sono due entità cliniche distinte che condividono fattori di rischio comuni come il sesso maschile, il fumo, Hs-CRP elevato, dislipidemia e diabete mellito. Entrambe le entità possono coesistere, e la progressione dell’una influenza l’evoluzione dell’altra. In studi recenti, è dimostrato che l’angioplastica con stent per le lesioni coronariche non influenza la recidiva di CAS che può verificarsi nelle parti distali delle lesioni. Rispetto all’aterosclerosi, la prevalenza di CAS tende a diminuire con l’età. È anche noto che un CAS prolungato innesca la formazione di trombi attraverso l’attivazione piastrinica e le secrezioni di mediatori come il fibrinopeptide A, che aumenta dopo un evento CAS.
5.7. Genetica
Polimorfismi genetici o mutazioni che codificano per l’enzima di conversione dell’angiotensina, paraoxonasi I, recettori adrenergici, mediatori infiammatori, ossido nitrico sintasi endoteliale e recettori serotoninergici hanno un ruolo nella patogenesi del CAS. Gli studi hanno identificato alcuni geni suscettibili come quelli che codificano per NADH/NADPH ossidasi nel genere maschile, interleuchina-6 e stromelysin-1 nel genere femminile, e-NOS in caucasico e soprattutto nelle popolazioni asiatiche, e l’attività ALDH (aldeide deidrogenasi). Il deficit di ALDH2, più comune nella popolazione asiatica orientale, è fortemente associato con CAS, con un effetto aumentato a causa della coesistenza di fumo e/o alcol. Inoltre, una forte associazione tra cardiopatia ischemica e ALDH2 è stata trovata come un potente indicatore di attacchi ischemici miocardici e come un predittore di una minore sensibilità alla somministrazione di nitrato . Infine, nei polimorfismi o mutazioni del gene, consideriamo un impatto ambientale mentre nessun ruolo è stato identificato per una storia familiare.
5.8. Disfunzione microvascolare
Il ruolo della disfunzione microvascolare nella fisiopatologia dell’INOCA è una tendenza attuale in cardiologia. Sesso femminile, basso BMI (indice di massa corporea), diminuzione della riserva di flusso coronarico indotta da adenosina trifosfato (ATP-CFR), rapporto borderline tra velocità diastolica e sistolica (DSVR), e risultati ECG ischemici minori a riposo sono i predittori identificati per CAS microvascolare. La disfunzione microvascolare è caratterizzata da una riduzione della risposta della parete microvascolare ai vasodilatatori in combinazione con iperreattività ai vasocostrittori. Inoltre, una coesistenza significativa di disfunzione endoteliale nelle arteriole periferiche sistemiche e nel microcircolo coronarico è stata dimostrata nell’angina vasospastica.
6. Diagnosi
Il metodo più affidabile per diagnosticare la CAS è il test di provocazione aggiuntivo all’angiografia coronarica con diverse soglie di riduzione del lume vascolare fissate a più del 50%, 70%, 75% e 90% o qualsiasi riduzione luminale associata ad angina e/o modifiche elettrocardiografiche ischemiche. I test funzionali che includono l’iniezione intracoronarica di ergonovina o acetilcolina sono più comunemente usati mentre la somministrazione endovenosa è stata abbandonata a causa di gravi effetti collaterali. La figura 1 mostra un test provocatorio positivo e reversibile con subocclusione della LAD. Test provocatorio intracoronarico può anche portare a complicazioni, soprattutto quando eseguito in più vasi, tra cui angina, dispnea, vomito e aritmie. Non dovrebbe essere eseguito in donne in gravidanza e in pazienti con grave ipertensione, stenosi principale sinistra significativa, insufficienza cardiaca avanzata e stenosi aortica grave. Un risultato falso negativo è possibile in caso di bassa attività della malattia. Inoltre, la reattività vascolare alla somministrazione di nitroglicerina viene testata mediante test di provocazione dello spasmo. Ohba et al. hanno diagnosticato il CAS microvascolare attraverso il rilevamento di un aumento del livello di produzione di lattato nella circolazione coronarica e una simultanea diminuzione del flusso sanguigno coronarico. Queste misure sono state condotte su pazienti che si presentavano per angina senza malattia coronarica ostruttiva in cui il test di provocazione dell’acetilcolina intracoronarica non ha mostrato lo spasmo coronarico epicardico angiografico.
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Le attuali modalità di imaging coronarico rilevano risultati specifici del CAS. Per esempio, lo studio di ultrasuono intravascolare (IVUS) fornisce indizi per differenziare l’angina vasospastica dall’angina non vasospastica. Identifica un piccolo volume di placca del sito della lesione e il carico e un diffuso ispessimento intimale coronarico che riflette l’iperplasia intimale nell’angina vasospastica, nonché diversi componenti della placca che appaiono come una placca ipoecogena, meno calcificata, e fibroso-dominante. Pertanto, gli studi IVUS contribuiscono a comprendere la fisiopatologia del CAS. IVUS rileva la presenza di lesioni aterosclerotiche occulte nel sito di spasmo coronarico focale anche in assenza di malattia angiografica. Questo risultato conferma l’ipotesi che CAS è causato da ipercontrattilità locale allo stimolo vasocostrittore sulla malattia aterosclerotica minima. Tuttavia, la tomografia a coerenza ottica (OCT) delinea i cambiamenti strutturali delle arterie coronarie nei pazienti con CAS. Nelle coronarie spastiche, troviamo una ridotta reattività dello spessore mediale e un aumento dell’area mediale e dello spessore rispetto alle coronarie normali. Inoltre, alcuni risultati rilevanti sono rivelati da OCT come la presenza di erosione al sito di spasmo coronarico in un terzo dei casi e la presenza di irregolarità luminali in due terzi dei casi, suggerendo il ruolo della terapia antipiastrinica in angina vasospastica .
Attualmente, risonanza magnetica cardiaca (CMRI) è il gold standard, in quanto è sicuro e non invasivo per valutare i pazienti MINOCA , ma il suo ruolo rimane controverso in angina vasospastica . Studi recenti suggeriscono, tuttavia, che un ridotto flusso sanguigno miocardico o un asincronismo nella perfusione miocardica delineata dalla CMRI indica CAS. Il vantaggio di eseguire la CMRI nei pazienti MINOCA è l’eliminazione di altre potenziali diagnosi differenziali come la takotsubo e la miocardite e quindi favorire un attacco di CAS.
7. Trattamento
Il nitrato sublinguale rimane il trattamento principale per alleviare gli attacchi acuti di CAS. La cessazione del fumo, il controllo dei fattori di rischio e la prevenzione dei fattori precipitanti sono raccomandati per prevenire le recidive di CAS, soprattutto nei casi aterosclerotici. Il primo approccio terapeutico si basa sui calcio-antagonisti a lunga durata d’azione (CCB) assunti preferibilmente di notte a causa della variabilità circadiana della CAS. La benidipina ha mostrato un profilo prognostico migliore rispetto ad altri CCB. Tuttavia, una riduzione quasi completa della recidiva di CAS si osserva con CCB non diidropiridinici (ad esempio, diltiazem e verapamil) piuttosto che CCB diidropiridinici. Bloccando il flusso di calcio nella muscolatura liscia dell’arteria coronaria e stimolando la produzione di nitrato a NO si ottiene una vasodilatazione vascolare. Nessuna differenza significativa è dimostrata tra l’uso dei CCB o del nitrato sulla riduzione delle recidive CAS. La combinazione di CCB diidropiridinici e non diidropiridinici può essere usata per i sintomi gravi. Inoltre, i CCB agiscono sulle potenziali complicazioni del CAS, come il blocco atrioventricolare, che rappresenta un fattore predittivo indipendente della sopravvivenza. A meno che non sia efficace, l’uso regolare di nitrati non è raccomandato a causa di problemi legati ai farmaci. Il Nicorandil, un attivatore dei canali del potassio e del nitrato, è raccomandato nella CAS refrattaria ai CCB e al nitrato. Vale la pena ricordare che i beta-bloccanti esacerbano la CAS potenziando una risposta vasocostrittiva ad eccezione del nebivololo che si differenzia dagli altri beta-bloccanti per la sua elevata selettività beta-1 e la sua capacità di produrre NO promuovendo la vasodilatazione. Nel complesso, gli studi hanno documentato un ruolo positivo delle statine nel sopprimere l’episodio CAS e diminuire il rischio di recidiva attraverso il miglioramento della funzione endoteliale. Inoltre, la somministrazione di magnesio e antiossidanti come le vitamine C ed E è utile nella gestione del CAS. L’aspirina ha un ruolo controverso: piccole dosi provocano una vasodilatazione attraverso l’inibizione del trombossano A2, mentre grandi dosi provocano una vasocostrizione attraverso il blocco della produzione di prostaciclina.
Sono stati proposti diversi approcci invasivi alla CAS refrattaria ai farmaci. La fattibilità e i tassi di successo dell’innesto di bypass coronarico sono considerati in base alle caratteristiche di base della CAS, in quanto un sito aterosclerotico focale e non diffuso della CAS è un fattore determinante. D’altra parte, l’angioplastica con stent è raccomandata solo in pazienti con CAS e stenosi significativa perché l’efficacia dello stenting coronarico per prevenire l’angina vasospastica rimane poco chiara in pazienti con lesioni non ostruttive riconoscendo che la recidiva di CAS al sito di stenting è stata osservata distalmente dopo l’intervento.
Infine, l’indicazione alla simpatectomia o al defibrillatore cardiaco impiantabile è stata limitata alle situazioni di pericolo di vita definite dai sopravvissuti all’arresto cardiaco e agli episodi di aritmia ventricolare. Nonostante il fatto che il CAS può portare ad aritmie letali, l’indicazione dell’ICD rimane poco chiara e si basa su ogni situazione di caso in cima all’esperienza del medico. Ad oggi, non ci sono raccomandazioni per l’impianto di ICD in prevenzione primaria per i pazienti CAS. Nella prevenzione secondaria, l’evidenza attuale mostra un ruolo benefico dell’ICD nei pazienti CAS con morte cardiaca improvvisa abortita, indipendentemente dalla terapia medica ottimale. Alcuni riportano uno shock ICD appropriato registrato in un quarto dei pazienti con morte improvvisa fallita, suggerendo di utilizzare il risultato del test farmacologico provocatorio eseguito sotto terapia medica ottimale in pazienti CAS rianimati come parametro determinante per l’impianto secondario di ICD . La denervazione simpatica rimane un approccio terapeutico promettente per il CAS grave refrattario. Solo pochi casi con un drammatico buon esito sono riportati in letteratura.
8. Prognosi
I primi 3 mesi dopo l’attacco CAS è il periodo critico con il più alto rischio di eventi cardiovascolari. La cessazione del fumo e la terapia con CCB sono i fattori prognostici più determinanti. Non c’è una chiara evidenza che definisca la durata appropriata per continuare i CCB. La morte cardiaca si verifica tra lo 0 e il 10% tra i pazienti con CAS, e l’angina vasospastica ricorrente è stata osservata nel 3,9 fino al 18,6%. Il CAS nella popolazione giapponese è associato a un esito migliore rispetto alla popolazione occidentale. L’età avanzata, l’Hs-CRP elevato, lo spasmo multivaso, la lesione ateromatosa significativa e la frazione di eiezione ridotta sono predittori prognostici scadenti. Viene rilevato un aumento del tasso di aritmia letale e di morte cardiaca improvvisa. I punteggi di rischio e di stratificazione prognostica sono elaborati dalla Japanese Coronary Spasm Association per valutare i pazienti CAS .
9. Conclusione
CAS è una complessa malattia multifattoriale che può portare a gravi complicazioni. Viene attribuito un ampio spettro clinico e la morte cardiaca improvvisa può essere l’evento rivelatore. Di conseguenza, un riconoscimento precoce e un approccio medico appropriato sono primordiali. La prevalenza del CAS tende a diminuire con l’uso diffuso degli ACE-inibitori e delle statine e con la diminuzione delle prestazioni dei test di provocazione dello spasmo che sono considerati dispendiosi in termini di tempo nei centri cardiaci altamente attivi.
Anche se la CMRI gioca un ruolo chiave nella diagnosi differenziale di MINOCA, sono necessari ulteriori studi per sottolineare l’utilità della CMRI nella diagnosi CAS.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.