Adhesiv kapsulit / frusen axel

Definition

Primär adhesiv kapsulit eller frusen axel är en process som kännetecknas av progressiv förlust av aktiv och passiv glenohumeral rörlighet tillsammans med smärta i axeln. Sedan han 1872 beskrev sjukdomen som ”scapulohumeral periarthritis” och tillskrev den till en inflammation i den subakromiala slemhinnan, har sjukdomen fått flera benämningar och har förknippats med skador på olika anatomiska strukturer:

• Codman myntade begreppet ”frozen shoulder” (frusen axel) 1934 för att beskriva degenerativa förändringar på rotatorcuffnivå och inflammation/adhesioner i den subakromiala slemhinnan, och för att skilja processen från förkalkande tendinit.
• Lippmann (1943) ansåg att periartrit eller frusen axel var en följd av inflammation i den långa delen av biceps med bildning av vidhäftningar av senan i dess glidbana, och kallade det bicipital tenosynovit
• Neviaser (1945) använde termen ”adhesive capsulitis” när han kände igen patologiska förändringar i ledkapseln och antog att ledkapseln var ”fastlimmad” på överarmen – därav termen adhesiv – och föreslog manipulationer och rotationer för att ”lossa” ledkapseln från överarmen.
• Neer identifierade kontraktur av det korakohumerala ligamentet som orsaken till den externa rotationsbristen.

Den bakomliggande orsaken till adhesiv kapsulit är okänd, även om den tros bero på en kombination av synovial inflammation och kapselfibros. I en konsensusdefinition från medlemmar av American Shoulder and Elbow Surgeons 2011 (2) fastställs en subklassificering av adhesiv kapsulit i primära och sekundära former. Primär adhesiv kapsulit anses vara idiopatisk (orsak okänd), medan sekundär adhesiv kapsulit orsakas av andra kända processer.

Förekomst

Skuldersmärta är vanligt förekommande i den allmänna befolkningen och upp till 40 % av alla människor drabbas årligen (3). Subakromialt syndrom och adhesiv kapsulit är de vanligaste diagnoserna hos personer i åldern 40-60 år. Idiopatisk adhesiv capsulit förekommer hos upp till 5 % av befolkningen(4). Trots denna höga förekomst är kunskapen om dess etiologi begränsad.

Det drabbar fler patienter i medelåldern och är vanligare hos kvinnor (70 %) än hos män (5). Mellan 20-30 % av patienterna med kapsulit i en axel utvecklar så småningom samma process i den kontralaterala axeln, även om det sällan förekommer två gånger i samma axel(6). Komorbiditeter som diabetes(7), hypotyreos och Parkinsons sjukdom har förknippats med kapsulit, där diabetes har det starkaste sambandet.

Etiologi

Den största konsensus om adhesiv kapsulit är att den till stor del är okänd, särskilt när det gäller dess etiologi. Följande riskfaktorer har förknippats med idiopatisk adhesiv kapsulit: diabetes, hypotyreos, kardiovaskulär sjukdom, metaboliskt syndrom, immobilisering efter trauma eller kirurgi, stroke, autoimmun sjukdom, behandling av bröstcancer(8), lågt BMI (Body Mass Index) (9), familjehistoria av kapsulit (9) eller användning av proteashämmare hos HIV-patienter (10).

Patienter med diabetes mellitus löper fem gånger större risk att drabbas av adhesiv kapsulit än befolkningen i allmänhet. Förekomsten av kapsulit hos diabetespatienter är 13,4 %. Det finns ingen signifikant skillnad i förekomsten av kapsulit bland diabetespatienter som får insulin jämfört med dem som får andra behandlingar för sin diabetes. Bland patienter med adhesiv kapsulit är förekomsten av diabetes däremot 30 %(11).

Förekomsten av hypotyreos är betydligt högre hos patienter med frusen axel än hos kontroller. Dessutom är förhöjt serum av sköldkörtelstimulerande hormon (TSH) förknippat med bilateral frusen axel och svårare fall av frusen axel(12).

Det verkar finnas en viss genetisk predisposition för adhesiv kapsulit(13). Vissa tvillingstudier har visat en ökad risk för kapsulit hos homozygota tvillingar på två till tre gånger den förväntade risken (14).

Vissa studier tyder på en koppling mellan kapsulit och Dupuytrens sjukdom; båda har vissa gemensamma drag: nodulära kollagenavlagringar, bildning av fibrösa band och ledkontraktur (15).

Cervikal diskpatologi har också förknippats med kapsulit, särskilt cervikala diskbråck (16, 17).

Causer till sekundär adhesiv kapsulit

Av de processer som kan ge upphov till sekundär adhesiv kapsulit är en del av dem intrinsikala (sjukdomar som är specifika för axeln) och andra är extrinsikala (lokala sjukdomar utanför axeln) eller systemiska (sjukdomar som påverkar hela kroppen).

Exempel på inneboende orsaker till sekundär adhesiv kapsulit är:

• Kalkyler
• Rotatorcuffpatologi
• Biceppspatologi

Exempel på yttre orsaker är nociceptiva stimuli som ligger utanför axeln men som reflekteras i axeln, till exempel:

• Cervikal radikulopati (Fig 1),
• Frakturer på humerus eller nyckelben, bröst- eller bröstväggscancer
• Strokeolyckor.

Systemiska orsaker skulle vara sjukdomar som:

• Diabetes
• Sjukdomar i sköldkörteln
• Härtsjukdomar.

Patofysiologi

Flera anatomiska strukturer har identifierats som tycks vara inblandade i utlösandet av adhesiv kapsulit: den subakromiala slemsäcken, ledkapseln, rotatorintervallet, den långa delen av biceps och det korakromiala ligamentet. Inflammatoriska processer eller ärrbildning har påvisats i dessa strukturer och markörer för inflammation och fibros har identifierats:

• förtjockning och fibros i rotatorintervallet
• förtjockning och fibros i subscapularis-recessen (utrymmet mellan biceps och subscapularis) neovaskularisering
• förhöjda koncentrationer av cytokiner
• kontraktion främre och nedre kapsel (axillär fördjupning)
• minskad kapselvolym
• kontraktion och fibros i det korakohumerala ligamentet
• proliferation av fibroblaster och myofibroblaster
• närvaro av kontraktila proteiner.

De flesta av de inflammatoriska processerna är lokaliserade i den främre delen av axeln, vilket korrelerar med de kliniska dragen med förlust av extern rotation. Fibrosförändringar i ledkapseln minskar den normala ledkapselvolymen (från 28-35 ml under normala förhållanden till 5-10 ml i den frusna axeln). Histologisk analys av vävnadsbiopsier från patienter med adhesiv capsulit avslöjar en kronisk inflammatorisk process i ledkapseln. Kapselinflammation och fibros hos patienter med adhesiv kapsulit kan vara en följd av en associerad kronisk låggradig inflammatorisk process. Neovaskularisering förekommer i de tidiga stadierna av sjukdomen, vanligen i rotatorintervallet.

Frostad axel har nyligen kopplats till bakterien Propionibaterium Acnes, en svårodlad anaerob anaerob grampositiv bakterie som är en frekvent kommensal på huden i axel- och bröstregionen. Den kan orsaka hudinfektioner som akne vulgaris och dess roll i infektioner i axelproteser har nyligen dokumenterats. I åtta av tio biopsier från artroskopier av patienter med idiopatisk frusen axel i stadium II fanns det tecken på P. Acnes(20).

Kliniska manifestationer

I sin första beskrivning av fyra patienter med frusen axel beskrev Codman 1934 symtomen och de kliniska manifestationerna av processen: långsam och smygande debut – även om ett visst trauma eller en viss överbelastning kan främja debuten – smärta proximalt om deltoideusinsatsen, oförmåga att sova på den drabbade axeln, smärtsam och ofullständig elevation och begränsning av extern rotation, och normala röntgenbilder utom möjligen milda osteopeniska förändringar (fig 2). Han tillade att även om etiologin fortfarande är osäker och processen är svår att behandla, är det troligt att den så småningom kommer att lösa sig. Codman rekommenderade att patienterna läggs in på sjukhus för att behandla frusen axel, hålla armen upphöjd i en till två veckor och rekommendera pendelövningar en gång om dagen.

Adhesiv kapsulit eller frusen axel utvecklas vanligen i tre faser:
– Inledande inflammatorisk fas (2 till 9 månader): diffus, svår smärta – särskilt på natten. Mer smärta än stelhet
– Intermediär fas eller upptiningfas (4-12 månader): stelhet och betydande begränsning av ledomfånget med minskad smärta (mer stelhet än smärta)
– Upptiningfas eller upplösningsfas: gradvis återgång till ledomfånget och upplösning av smärtan, med en genomsnittlig varaktighet för den totala processen på 30 månader.

I den kliniska anamnesen rapporterar patienterna vanligen om progressiv axelsmärta utan någon tydlig traumatisk utlösande faktor och med ett smygande insättande. Smärtan uppträder vid axelrörelser och även på natten. Smärtan är vanligtvis svår och begränsande(21). I motsats till föreställningar om spontan upplösning av förfarandet rapporterade Shaffer att 50 % av de patienter som diagnostiserats med adhesiv kapsulit fortfarande hade smärta och/eller stelhet i genomsnitt sju år efter symtomdebuten.

Vid undersökning är det viktigt att bedöma halsryggen för att utesluta orsaker till hänvisad smärta. Axelns aktiva och passiva ledutslag bör bedömas – hos patienter med adhesiv kapsulit är båda ledutslagen begränsade. Styrkan är vanligtvis bibehållen, även om bedömningen av styrkan inte alltid är tillförlitlig när det finns smärta. Distal neurovaskulär undersökning är bevarad.

Diagnos

Adhesiv kapsulit kan vara både under- och överdiagnostiserad. Även om de diagnostiska kriterierna inte är klart fastställda är paradigmet för processen en betydande förlust av aktivt och passivt ledomfång, särskilt extern rotation och elevation. Fördelen med att identifiera processen i dess tidiga inflammatoriska stadier genom riktad klinisk undersökning (23) blir allt tydligare när fibrosen etableras med tiden och sjukdomsförloppet förlängs trots behandling.

Även om adhesiv kapsulit eller frusen axel i första hand är en klinisk diagnos som baseras på symtom, Det är viktigt att utesluta andra orsaker till smärta och stelhet i axeln, t.ex. revor i rotatormanschetten, artrit, utgjutning, dolda frakturer, tumörer, labralskador eller artros, för att fastställa diagnosen.

Enklare radiologi (anteroposteriora röntgenbilder av axeln i inre och yttre rotation och axillarprojektion) kan utesluta benavvikelser som till exempel en bakåtriktad axelförskjutning (såsom de som kan förekomma efter elolyckor eller kramper), förkalkningar eller metastatiska processer. Ultraljud kan identifiera förändringar i nivå med rotatorintervallet, t.ex. neovaskularisering proximalt om biceps i tidiga stadier eller förtjockning av det korakohumerala ligamentet – det sistnämnda kan också upptäckas med hjälp av ultraljudselastografi (24).

MRT anses vara den gyllene standarden för avbildningstekniker för axeln på grund av dess utmärkta upplösning, bedömning av mjukvävnader, multiplanär upplösning samt dess icke-invasiva karaktär. Flera förändringar har identifierats på MRT hos patienter med adhesiv kapsulit: förtjockning av ledkapseln i nivå med axillarfördjupningen (fig. 3), utplåning av det subkorakoidala fettet, förkortning av rotatorintervallet, utbredning av subscapularis bursa, förtjockning av det korakohumerala ligamentet. Kontrastförstärkt MRT kan förbättra bedömningen av rotatorintervallet (25). MRT korrelerar med den kliniska situationen: förekomsten av främre kapselödem är förknippad med förlust av extern rotation, och ledkapselns tjocklek i axillärfördjupningen och höjden på axillärfördjupningen korrelerar med smärtintensiteten (26).

18 Fluorodeoxyglukos positronemissionstomografi/datortomografi (PET/CT) (18F-FDG PET/CT) gör det möjligt att visualisera inflammatoriska förändringar i skelettmuskelvävnad. Ökat upptag i axillarregionen och rotatorintervallet i axeln har påvisats hos patienter med adhesiv capsulit (27).

Analytiska undersökningar rekommenderas för att utesluta sköldkörtelrubbningar eller diabetes. Differentialdiagnoser inkluderar subakromialt syndrom, glenohumeral eller akromioklavikulär artros, rotatorcuffpatologi, tumörer eller cervikal diskpatologi.

Naturhistoria

På 1940-talet sades frusen axel utvecklas på ett självbegränsande sätt i tre faser: en inflammatorisk fas, en styvhetsfas och en upplösningsfas som blev fullständig utan behandling. Nyare publikationer(28) ifrågasätter dock denna teori om återhämtningsfaser som leder till fullständig lösning utan behandling av den frusna axeln.

Och även om spontan återhämtning till normal aktivitetsnivå är möjlig och standardiserade icke-kirurgiska behandlingsprogram är ett effektivt alternativ till kirurgi i de flesta fall, är den genomsnittliga varaktigheten av symtomen upp till 30 månader och patienter med riskfaktorer som diabetes mellitus eller patienter med kroniska symtom eller bilateralt engagemang är mer refraktära; de kan gynnas av tidig kirurgi.

Behandling

Och även om adhesiv kapsulit anses vara en självbegränsande process återfår många patienter inte fullt ledomfång eller tar lång tid på sig. Det är därför viktigt att förklara för patienten vad som finns att veta om deras process och dess naturliga utveckling. Det finns inget samförstånd om den optimala behandlingen, även om olika metoder ofta används i kombination.

Fysioterapi och osteopati syftar till att sträcka ut eller bryta ner ledkapseln genom sträckningsmanövrer. Övningar som utförs av fysioterapeuten kan kompletteras med hemövningar för att sträcka ut ledkapseln med abduktion, extern och intern rotation och flexionsövningar.

Tekniker för ledmobilisering har gynnsamma effekter hos patienter med kapsulit (29) även om de i vissa fall inte tolereras väl av patienterna på grund av smärta, särskilt i den inflammatoriska fasen. Smärtkontroller med analgetika, antiinflammatoriska läkemedel eller till och med supraskapulära nervblockader (30) kan underlätta sjukgymnastik. Kontinuerlig passiv mobilisering har visat sig vara användbar vid adhesiv kapsulit hos diabetespatienter (31)

Med utgångspunkt i de erkända patologiska förändringarna vid frusen axel syftar många behandlingsstrategier till att sänka inflammationen och minska vidhäftningar. Tidig behandling i de första stadierna tycks minska återhämtningstiden. Kortikosteroidinjektioner har använts under lång tid, även om vissa biverkningar som smärta, vasovagala reaktioner, ökade blodglukosnivåer eller punktionens invasiva karaktär kan begränsa deras användning.

Intraartikulära (glenohumerala) infiltrationer med kortikosteroider, oavsett om de är associerade med hydrodilatationstekniker eller inte (injektion av ytterligare volym för att utvidga ledkapseln (32, 33)), ger en betydande lindring av symtomen under flera veckor (34-36). Kortikosteroider är mindre effektiva hos diabetespatienter och kan avsevärt förändra blodglukosnivåerna, som bör övervakas under de första timmarna. Kortikosteroider kan också orsaka läkemedelsinteraktioner med antiretrovirala läkemedel och bör inte användas till patienter som behandlas med proteashämmare.

Infiltrationer som styrs med hjälp av avbildningstekniker, t.ex. genomlysning (bild 4) eller ultraljud (ultraljud), är mer exakta (37, 38). Inga betydande biverkningar såsom kondrolys har påvisats hos patienter som behandlats med isolerade eller intermittenta kortikosteroidinfiltrationer med lokalbedövning (39). Intraartikulära hyaluronsyrainjektioner, ensamma eller i kombination med andra intraartikulära injektioner, verkar inte ge ytterligare fördelar (40). Nyttan av intraartikulära injektioner ökar om de följs av fysioterapeutisk behandling efter infiltrationen.

Manipulationer under narkos kan verka för att sträcka eller bryta ledkapseln (41). Förfarandet måste utföras försiktigt och sekventiellt eftersom det finns en risk för humerusfraktur eller seneskada, särskilt när stelheten är överdriven eller långvarig. Adekvat sedering av patienten rekommenderas liksom ett lokoregionalt block (plexus interscalene) för att bibehålla den analgetiska effekten under de första timmarna efter ingreppet. Med patienten i ryggläge och med scapula stabiliserad med en av operatörens händer utförs en progressiv mobilisering först i flexion – elevation och adduktion följt av mjuka och progressiva abduktionsrotationer (fig. 5). Man kan känna och höra att ledkapseln brister eller slits sönder. Möjligheten till iatrogena skador efter mobiliseringar under anestesi har dokumenterats, bland annat hemartros, slagskador, deltidstjockhetsbristningar av subscapularis-senen, osteokondrala defekter och labralskador (42).

Kirurgi är förbehållet patienter med svåra symtom som varar i mer än 10 till 12 månader. Artroskopisk artrolys består av att frigöra fibros i rotatorintervallet (fig. 6) och att utföra en kontrollerad sektion av ledkapseln i omkrets (360°) eller på specifika ställen i kapseln beroende på de ledbrister som upptäcks vid fysisk undersökning (fig. 6). Detekteras vid fysisk undersökning (fig 7) (43)

Andra alternativ, t.ex. injektion av kollagenaser för att åstadkomma lysis av ledkapseln, undersöks (44)

BIBLIOGRAFI

1. Neer CS, 2nd, Satterlee CC, Dalsey RM, Flatow EL. Anatomi och potentiella effekter av kontraktur av det korakohumerala ligamentet. Clin Orthop Relat Res. 1992(280):182-5.

2. Zuckerman JD, Rokito A. Frozen shoulder: a consensus definition. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20(2):322-5.

3. Juel NG, Natvig B. Skulderdiagnoser inom sekundärvården, en ettårig kohort. BMC Musculoskelet Disord. 2014;15:89.

4. Hsu JE, Anakwenze OA, Warrender WJ, Abboud JA. Aktuell genomgång av adhesiv kapsulit. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20(3):502-14.

5. Hand C, Clipsham K, Rees JL, Carr AJ. Långsiktigt resultat av frusen axel. J Shoulder Elbow Surg. 2008;17(2):231-6.

6. Binder A, Hazleman BL, Parr G, Roberts S. A controlled study of oral prednisolone in frozen shoulder. Br J Rheumatol. 1986;25(3):288-92.

7. Thomas SJ, McDougall C, Brown ID, Jaberoo MC, Stearns A, Ashraf R, et al. Prevalence of symptoms and signs of shoulder problems in people with diabetes mellitus. J Shoulder Elbow Surg. 2007;16(6):748-51.

8. Yang S, Park DH, Ahn SH, Kim J, Lee JW, Han JY, et al. Prevalence and risk factors of adhesive capsulitis of the shoulder after breast cancer treatment. Support Care Cancer. 2016.

9. Wang K, Ho V, Hunter-Smith DJ, Beh PS, Smith KM, Weber AB. Riskfaktorer vid idiopatisk adhesiv kapsulit: en fallkontrollstudie. J Shoulder Elbow Surg. 2013;22(7):e24-9.

10. De Ponti A, Vigano MG, Taverna E, Sansone V. Adhesive capsulitis of the shoulder in human immunodeficiency virus-positive patients during highly active antiretroviral therapy. J Shoulder Elbow Surg. 2006;15(2):188-90.

11. Zreik NH, Malik RA, Charalambous CP. Adhesiv capsulitis i axeln och diabetes: en metaanalys av prevalensen. Muscles Ligaments Tendons J. 2016;6(1):26-34.

12. Schiefer M, Teixeira PF, Fontenelle C, Carminatti T, Santos DA, Righi LD, et al. Prevalens av hypotyreos hos patienter med frozen shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 2017;26(1):49-55.

13. Prodromidis AD, Charalambous CP. Finns det en genetisk predisposition för frusen axel: En systematisk genomgång och metaanalys. JBJS Rev. 2016;4(2).

14. Hakim AJ, Cherkas LF, Spector TD, MacGregor AJ. Genetiska associationer mellan frusen axel och tennisarmbåge: en kvinnlig tvillingstudie. Rheumatology (Oxford). 2003;42(6):739-42.

15. Bunker TD, Anthony PP. Patologi vid frusen axel. En Dupuytren-liknande sjukdom. J Bone Joint Surg Br. 1995;77(5):677-83.

16. Benini A, Wagenhauser FJ. Periarthropathia humeroscapularis och cervikal diskbråck. Neurochirurgia (Stuttg). 1989;32(2):47-9.

17. Kang JH, Lin HC, Tsai MC, Chung SD. Ökad risk för adhesiv kapsulit i axeln efter halsdiskoperation. Sci Rep. 2016;6:26898.

18. Ryan V, Brown H, Minns Lowe CJ, Lewis JS. Patofysiologin i samband med primär (idiopatisk) frozen shoulder: En systematisk genomgång. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17(1):340.

19. Pietrzak M. Adhesiv kapsulit: Ett åldersrelaterat symtom på metabolt syndrom och kronisk låggradig inflammation? Med Hypoteser. 2016;88:12-7.

20. Bunker TD, Boyd M, Gallacher S, Auckland CR, Kitson J, Smith CD. Samband mellan Propionibacterium acnes och frusen axel: en pilotstudie. Shoulder Elbow. 2014;6(4):257-61.

21. Bagheri F, Ebrahimzadeh MH, Moradi A, Bidgoli HF. Faktorer som är associerade med smärta, funktionshinder och livskvalitet hos patienter som lider av frusen axel. Arch Bone Jt Surg. 2016;4(3):243-7.

22. Farnikova K, Krobot A, Kanovsky P. Muskuloskeletala problem som en första manifestation av Parkinsons sjukdom: en retrospektiv studie. J Neurol Sci. 2012;319(1-2):102-4.

23. Noboa E, Lopez-Grana G, Barco R, Antuna S. Distension test in passive external rotation: Validering av ett nytt kliniskt test för tidig diagnos av adhesiv kapsulit i axeln. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2015;59(5):354-9.

24. Wu CH, Chen WS, Wang TG. Elasticitet hos det korakohumerala ligamentet hos patienter med adhesiv kapsulit i axeln. Radiology. 2016;278(2):458-64.

25. Ahn KS, Kang CH, Kim Y, Jeong WK. Diagnos av adhesiv capsulitis: jämförelse av kontrastförstärkt MRT med icke-kontrastförstärkt MRT. Clin Imaging. 2015;39(6):1061-7.

26. Park S, Lee DH, Yoon SH, Lee HY, Kwack KS. Utvärdering av adhesiv kapsulit i axeln med fettundertryckt T2-viktad MRT: Samband mellan kliniska egenskaper och MRT-fynd. AJR Am J Roentgenol. 2016;207(1):135-41.

27. Won KS, Kim DH, Sung DH, Song BI, Kim HW, Song KS, et al. Klinisk korrelation av metabola parametrar på 18F-FDG PET/CT i idiopatisk frozen shoulder. Ann Nucl Med. 2017.

28. Wong CK, Levine WN, Deo K, Kesting RS, Mercer EA, Schram GA, et al. Natural history of frozen shoulder: fact or fiction? En systematisk genomgång. Physiotherapy. 2017;103(1):40-7.

29. Noten S, Meeus M, Stassijns G, Van Glabbeek F, Verborgt O, Struyf F. Efficacy of Different Types of Mobilization Techniques in Patients With Primary Adhesive Capsulitis of the Shoulder: A Systematic Review. Arch Phys Med Rehabil. 2016;97(5):815-25.

30. Klc Z, Filiz MB, Cakr T, Toraman NF. Tillägg av Suprascapular Nerve Block till ett fysioterapiprogram ger en extra fördel vid Adhesive Capsulitis: En randomiserad kontrollerad studie. Am J Phys Med Rehabil. 2015;94(10 Suppl 1):912-20.

31. Ekim AA, Inal EE, Gonullu E, Hamarat H, Yorulmaz G, Mumcu G, et al. Kontinuerlig passiv rörelse hos patienter med adhesiv kapsulit och diabetes mellitus: En randomiserad kontrollerad studie. J Back Musculoskelet Rehabil. 2016;29(4):779-86.

32. Yoon JP, Chung SW, Kim JE, Kim HS, Lee HJ, Jeong WJ, et al. Intraartikulär injektion, subakromial injektion och hydrodilatation för primär frusen axel: en randomiserad klinisk studie. J Shoulder Elbow Surg. 2016;25(3):376-83.

33. Lee JH, Kim SB, Lee KW, Lee SJ, Lee JU. Effekten av hypertonisk saltlösning vid intraartikulär hydraulisk distansering för adhesiv kapsulit. PM R. 2015;7(7):721-6.

34. Xiao RC, Walley KC, DeAngelis JP, Ramappa AJ. Kortikosteroidinjektioner vid adhesiv kapsulit: En genomgång. Clin J Sport Med. 2016.

35. Ranalletta M, Rossi LA, Bongiovanni SL, Tanoira I, Elizondo CM, Maignon GD. Kortikosteroidinjektioner påskyndar smärtlindring och återhämtning av funktion jämfört med orala NSAIDs hos patienter med adhesiv kapsulit: En randomiserad kontrollerad studie. Am J Sports Med. 2016;44(2):474-81.

36. Lebrun CM. Ultraljudsstyrda kortikosteroidinjektioner för adhesiv kapsulit effektivare än placebo. Evid Based Med. 2016;21(2):71.

37. Kim DY, Lee SS, Nomkhondorj O, Cho MG, Lee JJ, Hwang JT, et al. Comparison Between Anterior and Posterior Approaches for Ultrasound-Guided Glenohumeral Steroid Injection in Primary Adhesive Capsulitis: A Randomized Controlled Trial. J Clin Rheumatol. 2017;23(1):51-7.

38. Sharma SP, Baerheim A, Moe-Nilssen R, Kvale A. Adhesiv kapsulit i axeln, behandling med kortikosteroid, kortikosteroid med distension eller behandling som vanligt; en randomiserad kontrollerad studie inom primärvården. BMC Musculoskelet Disord. 2016;17:232.

39. Baumgarten KM, Helsper E. Förekommer kondrolys efter kortikosteroid-analgetiska injektioner? En analys av patienter som behandlats för adhesiv kapsulit i axeln. J Shoulder Elbow Surg. 2016;25(6):890-7.

40. Lee LC, Lieu FK, Lee HL, Tung TH. Effektivitet av hyaluronsyraadministration vid behandling av adhesiv kapsulit i axeln: en systematisk genomgång av randomiserade kontrollerade studier. Biomed Res Int. 2015;2015;2015:314120.

41. Sasanuma H, Sugimoto H, Kanaya Y, Iijima Y, Saito T, Saito T, et al. Magnetresonanstomografi och kortsiktiga kliniska resultat av allvarlig frusen axel som behandlats med manipulation under ultraljudsstyrd cervikal nervrotblockering. J Shoulder Elbow Surg. 2016;25(1):e13-20.

42. Loew M, Heichel TO, Lehner B. Intraartikulära lesioner i primär frusen axel efter manipulation under allmän anestesi. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14(1):16-21.

43. Dattani R, Ramasamy V, Parker R, Patel VR. Förbättring av livskvaliteten efter artroskopisk kapselfrigöring för kontraktur i axeln. Bone Joint J. 2013;95-B(7):942-6.

44. Badalamente MA, Wang ED. CORR(R) ORS Richard A. Brand Award: Kliniska prövningar av en ny behandlingsmetod för adhesiv kapsulit. Clin Orthop Relat Res. 2016;474(11):2327-36.