Arthusreaktion på rekombinant vaccin mot hepatit B-virus

Och även om spädbarnets tillstånd förblev stabilt överfördes hon elektivt till det lokala barnsjukhuset, där hon stannade i fyra dagar. Vid intagningen var de enda onormala laboratorieresultaten ett måttligt förhöjt totalt leukocytantal (18,4 × 106 celler/L), en förhöjd nivå av omogna granulocyter (14 %) och mild hyperkalemi (5,8 mEq/L; 5,8 mmol/L). Odling av ett prov som togs från nekrosstället gav några få milda kolonier av koagulasnegativa stafylokocker. Den konsulterande plastikkirurgen rekommenderade lokal sårvård utan debridering. Fresno County Child Protective Services kontaktades för att göra en utredning, men inga bevis för fysisk misshandel hittades.

Efter utskrivningen återbesöktes spädbarnet för utvärdering och rutinmässig välbefinnandevård fyra veckor efter det att reaktionen upphört. Difteri och tetanustoxoider och acellulärt kikhostavaccin, H. influenzae typ b-vaccin och oralt poliovirusvaccin gavs utan komplikationer. Diagnosen av barnets tillstånd visade att hon var ”allergisk” mot HBV-vaccin. Hudskadan läkte så småningom till keloidstatus. Resultaten av en kvantitativ analys för antikroppar mot HBV-ytantigen var negativa (dvs. antikroppar kunde inte påvisas med EIA), den totala IgE-nivån var normal och inga andra allergier noterades.

Diskussion. Rekombinant HBV-vaccin har visat sig vara säkert för vuxna och barn. Lokal reaktion på vaccinering uppstår vid injektionsstället, men placebokontrollerade studier har visat att smärta vid injektionsstället inte var vanligare bland vaccinerade patienter än bland dem som fick placebo. Allvarliga biverkningar har inte inkluderat hudnekros av den typ som rapporterats här .

Erythema nodosum har rapporterats förekomma efter vaccination med både serumbaserat och rekombinant HBV-vaccin . Eftersom erythema nodosum också har förekommit efter naturlig infektion kan sådan erytem vara en autoimmun reaktion på HBV-ytantigen . När vaccinet administreras intradermalt uppstår en kliniskt signifikant, ihållande hudreaktion. I en studie , efter 6 månaders uppföljning, hade 67 % av de vaccinerade patienterna en synlig makulatur och 18 % hade en indurerad lesion; biopsiprover visade perivaskulära lymfohistiocytära infiltrat med olika grader av vaskulit.

Dessa fördröjda överkänslighetsreaktioner mot HBV:s ytantigen är ovanliga och utvecklas vanligen inte så intensivt eller snabbt som de gjorde i det aktuella fallet. En Arthus-reaktion förklarar bättre vårt resultat. Även om Arthus-reaktioner har studerats utförligt på djur och endast sällan har rapporterats förekomma efter immunisering, har dessa reaktioner rapporterats förekomma efter hudtestning med tetanustoxoid och efter administrering av insulin . Arthusreaktioner inträffar vanligtvis efter intradermal injektion (till skillnad från vårt fall, där administreringen skedde intramuskulärt) av ett antigen hos en förberedd värd som har höga nivåer av CF-antikroppar. Hos djur når den akuta hemorragiska inflammatoriska reaktionen maximal intensitet inom 2-6 timmar, och området kan bli nekrotiskt . Reaktionen uppträder något långsammare hos människor, där den uppträder inom 2-10 timmar och är maximal efter 8-24 timmar . Histologiskt kan man konstatera ett akut inflammatoriskt infiltrat av neutrofiler, kärlskador och proliferation av endotelceller. Det förekommer avlagring av immunglobulin, komplement och fibrin.

Arthusreaktionerna är komplementberoende och neutrofilberoende. Bildandet av immunkomplex genom mötet mellan antigen och antikropp i kärlväggen aktiverar den klassiska Arthusreaktionsvägen. Fasta C3-fragment och anafylatoxinerna C3a och C5a bildas, ökar kärlpermeabiliteten, orsakar neutrofil invasion av kärlväggen och inducerar hemorragisk vaskulit . En mer välkänd typ av generaliserad Arthus-reaktion är serumsjuka, som innefattar komplementförbrukning, urtikariella och morbilliformeruptioner, feber, lymfadenopati, synovit och proteinuri .

En annan manifestation av vaccinrelaterad Arthus-reaktion är atypiskt mässlingssyndrom, som uppstod bland barn som vaccinerades med dödat mässlingsvaccin och som senare infekterades med naturlig mässling. Dessa barn hade plötsligt insjuknande i feber följt av utslag, och många av dessa barn hade också lunginflammation och pleurautgjutning . Prover som togs när dessa barn genomgick biopsi av hudskador visade en kombinerad Arthus- och fördröjd överkänslighetsreaktion . Barnen hade ett partiellt, men inte skyddande, antikroppssvar mot dödat mässlingsvaccin; naturlig mässling framkallade ett överdrivet och obalanserat antikroppssvar som resulterade i atypiskt mässlingssyndrom.

Vi känner inte till några tidigare rapporter i den biomedicinska litteraturen om en Arthus-reaktion mot rekombinant HBV-vaccin. Detta fall är också ovanligt på grund av förekomsten av ”satellit” hudutslag på andra ställen än vaccinationsstället, den snabbt uppkomna nekrosen och avsaknaden av påvisade antikroppar mot HBV-ytantigen. Förekomsten av utslag på flera ställen och graden av hudnekros visar hur allvarlig denna reaktion är, som kan ha orsakats av att vaccinet läckte in i eller på huden vid administreringstillfället. Avsaknaden av antikroppar mot HBV kan koppla denna Arthus-reaktion till den som uppstår i samband med atypiskt mässlingssyndrom, där en annan icke skyddande och kanske CF-antikropp bildas efter det att den första vaccindosen har administrerats i en separat injektion; denna antikropp orsakar sedan en antikropp-antigenkomplex-medierad reaktion.

Alternativa hypoteser för orsakerna till denna hudreaktion kan omfatta ett annat vaccin som administrerats i en separat injektion på samma plats, kontaminering av antingen den enskilda injektionsflaskan eller hela vaccinpartiet, eller fysisk misshandel av barnet. Vår rutinmässiga praxis på kontoret, det sekundära dataregistret över vaccinationer (som innehåller injektionsstället och vaccinets partinummer) och muntlig bekräftelse från den sjuksköterska som administrerade vaccinationerna stöder dock alla det primära dokumentet som visar att HBV-vaccinet gavs intramuskulärt på det hudställe där reaktionen inträffade. Vår medicinska grupp hade köpt >1000 doser av samma parti HBV-vaccin och hade använt det i flera månader innan denna episod inträffade. Inga andra ovanliga reaktioner har observerats under denna tid, och tillverkaren rapporterade inga ovanliga biverkningar till följd av användningen av vaccinpartiet. När barnets barnläkare frågade föräldrarna om reaktionen vid injektionsstället förnekade de att de tagit bort klisterremsan eller använt värme, kemikalier eller växtbaserade läkemedel på området. Dessutom fann personal från Child Protective Services kontoret inga tecken på föräldrarnas felaktiga beteende.

Acknowledgments

Vi tackar Gregg T. Pullen för att han hjälpte till med fotografering, och vi tackar Medical Editing Department of the Kaiser Foundation Research Institute (Oakland, Kalifornien) för att de gav oss redaktionell hjälp.