CT hjärnblödning

Indikation/Teknik

Indikation:

Samliga indikationer för CT av hjärnan utan kontrast:

• trauma
• subarachnoidal/intrakraniell blödning
• ischemi
• hypoxi

Intravenös kontrast kan ges vid misstanke om:

• aneurysm
• sinus trombos
• tumör/metastaser

Teknik:

I en standardskanning ligger patienten med ryggen mot bordet.
Beroende på skannern kan transversala bilder rekonstrueras i det koronala planet och sagittalplanet. Om så önskas kan intravenös kontrast ges för att få ett CT-angiogram (= CTA).
Tekniken för CT använder Hounsfield-enheter (fig. 1). Läs kursen Röntgen/CT-teknik (under Grundläggande kunskaper) för mer information om Hounsfield-enheter.

Figur 1. Skala för Hounsfield-enheter (HU).

Normal anatomi

Hjärnans parenkym

Hjärnans yta består av gyri (kammar) och sulci (räfflor). Vid hjärnödem kommer sulci att komprimeras, i motsats till atrofi (som vid Alzheimers sjukdom); här kommer sulci att expandera till följd av vävnadsförlust.
Den grå substansen ligger på utsidan av hjärnans parenkym. Grå substans är något tätare på CT än vit substans. Detta beror på att vit substans (till skillnad från grå substans) innehåller fettsubstansen myelin (fig. 2/3).

Figur 2. Skalan för Hounsfield-enheter (HU).

♦ Figur 3. Normal hjärnanatomi i tvärplanet.

Hjärnlober

De två hjärnhalvorna är indelade i fyra lober: frontalloben, parietalloben, temporalloben och occipitalloben (fig. 4).
Frontal- och parietalloben skiljs åt av ett djupt spår, den centrala sulcus (=Rolandos fissur). Sylvian fissure (= lateral fissure) skiljer frontalloben från temporalloben.

Figur 4. Hjärnloberna.

Hjärnan

Hjärnan täcks inifrån och ut av pia mater, arachnoid mater, dura mater och skalltaket (fig. 5).

Figur 5. Normal anatomi hos hjärnhinnorna.

Det fysiologiska subaraknoidala utrymmet består av en fin väv av kollagen/elastiska fibrer och ligger mellan pia mater och arachnoid mater. I detta utrymme finns blodkärl och cerebrospinalvätska.
En venös blödning kan orsaka ett artificiellt subduralt utrymme mellan arachnoid mater och dura mater (se subduralt hematom i avsnittet om patologi).
Dura maters yttre skikt är fäst vid skalltaket. Det inre lagret av dura mater har djupa veck (= duralveck) in i skallen; cerebral falx och cerebellärt tentorium (fig. 5).

Ventrikelsystemet

Cerebrospinalvätska, ofta förkortat CSF, produceras i plexus choroidus, som ligger i ventriklarna. CSF cirkulerar från ventriklarna (genom 3:e ventrikeln & akvedukten) till 4:e ventrikeln. CSF flödar sedan genom foramina till subarachnoidalrummet över hjärnans konvexitet och runt ryggmärgen (fig. 6). Resorption sker i venus sinus (genom arachnoidgranulationen, fig 7).
CSCF fungerar som ett transportmedium för näringsämnen och avfall och som en kudde för hjärnan och ryggmärgen.

Figur 6. Cirkulationen av cerebrospinalvätskan i koronalplanet (a) och sagittalplanet (b).

Figur 7. Resorption av CSF genom arachnoidgranulationen i venös sinus.

Subarachnoidala cisterner

Det subarachnoidala utrymmet är utvidgat på vissa ställen; subarachnoidala cisternerna. Dessa utrymmen är fyllda med CSF och omger på vissa ställen även artärer/ådror/kranialnerver.

Några viktiga subarachnoidala cisterner är (fig. 8 – 11):

• Sylvian fissure; utrymmet mellan tinning- och frontalloberna.
• quadrigeminal cistern (tvärgående W-form).
• suprasellära cisterner (tvärgående pentagon/5-sidig form).
• prepontina cisterner (tvärgående månform).
• cistern magna (cerebellomedularis); kaudalt av lillhjärnan och dorsalt av medulla oblongata.

Figur 8. Översikt över ett antal viktiga subarachnoidala cisterner i sagittalplanet.

♦ Figur 9. Sylvian fissure och quadrigeminal cistern (W-form) i transversalplanet.

♦ Figur 10. Suprasellär cistern (pentagon) i tvärplanet.

♦ Figur 11. Prepontina cisterner (månform) i transversalplanet. Fjärde ventrikeln (IV).

Checklista

Följande punkter kan användas som en vägledning för att bedöma en hjärn-CT för att påvisa/utesluta en blödning.

1. Hjärnparenkym:

• finns det asymmetri någonstans eller utplåning av gyri sulci-mönstret?
• abnormal differentiering mellan grå och vit substans?
• hypo/hyperdense avvikelser?

2. Blödning:

• typ/orsak/lokalisering?
• subarachnoidala cisterner; utplåning av W-form, femhörning, månform, Sylvian fissur?
• massverkan eller tecken på herniation? finns det fortfarande utrymme runt hjärnstammen?

3. Ventrikelsystemet:

• hydrocephalus?
• intraventrikulärt blod?

4. Ben:

• extrakraniell mjukdelssvullnad?
• Fraktur? Pneumocephalus?
• normal lufthalt i bihålorna och mastoiden? Luft-vätskenivåer (blod) i bihålorna? (VARNING: fraktur!)

5. Gamla undersökningar:

• nya fynd?

Patologi

• Subarachnoidalblödning
• Subduralhematom
• Epiduralt. hematom
• Parenchymal blödning
• Komplikationer av blödningar

Subarachnoidalblödning:

I en subarachnoidalblödning befinner sig blodet i subarachnoidalrummen (fig. 12). De subaraknoidala utrymmena omfattar de basala cisternerna (= utrymmet runt hjärnstammen), den Sylvianiska klyftan, cerebrala sulci, det intraventrikulära utrymmet och den interhemisfäriska klyftan (fig. 13).

Figur 12. Detaljerad illustration av en subarachnoidalblödning. Blodet är beläget mellan pia mater och arachnoid mater.

Figur 13. Hjärnan i det koronala planet. Subarachnoidalblödningen följer gyri sulci-mönstret och breder ut sig över vänster konvexitet.

Blödningen kan vara sekundär till följd av ett skalltrauma. Atraumatisk subarachnoidalblödning är vanligtvis resultatet av ett cerebralt aneurysm (75-80 %). Andra icke-traumatiska orsaker är: en AV-malformation, eklampsi och hypertensiv blödning.
Patienterna presenterar sig i allmänhet med akut huvudvärk (”värsta huvudvärken någonsin”).

En datortomografiundersökning utan kontrast är det första diagnostiska valet. Dessutom kan en CT-angiografi (= CTA) av hjärnan göras för att upptäcka t.ex. ett intrakraniellt aneurysm.
Karaktäristiskt på en CT utan kontrast (fig 14-16):

• subarachnoidalt blod i de basala cisternerna, den Sylvianska klyftan och längs den cerebrala konvexiteten.
• intraventrikulärt blod med eventuellt en blod-vätskenivå i laterala ventrikelns bakre horn.

♦ Figur 14. Subarachnoidalt blod i de prepontina cisternerna (hypertät utplåning av månformen).

♦ Figur 15. Blod längs den högra cerebrala konvexiteten. Blodet följer det kortikala gyri sulci-mönstret som är karakteristiskt för subarachnoidalt blod.

♦ Figur 16. Omfattande intraventrikulärt blod i den vänstra laterala ventrikeln, akvedukten och 4:e ventrikeln.

Komplikationer av subaraknoidalblödning (se även avsnittet Komplikationer av blödningar):

• Hydrocefalus.
• Iskemiskhet sekundärt till vasospasm (framför allt 4-10:e dagen).
• Recidivblödning.

Kommentar:
Känsligheten hos CT beror på mängden blod och tiden för skanning. De första 48 timmarna har god känslighet för att upptäcka subarachnoidalt blod. Känsligheten minskar sedan snabbt (< 50 % efter 1 vecka). Detta beror på den relativt snabba resorptionen av det subaraknoidala blodet.

Subduralhematom

Blodet ligger mellan dura mater och arachnoid mater.
I 70-80 procent av fallen orsakas detta av en venös blödning från rupturerade venösa anastomoser; i 20-30 procent är orsaken arteriell (fig.17/18).

Figur 17. Detaljerad illustration av en subduralblödning vid en rupturerad venös anastomos. Blodet är beläget mellan dura mater och arachnoid mater.

Figur 18. Hjärnan i det koronala planet. Subduralt hematom längs vänster konvexitet.

Patienterna kan presentera sig med symtom på huvudvärk, nedsatt medvetande och/eller onormala pupiller.
Hos unga människor orsakas detta ofta av trauma. Äldre behöver inte alltid ha haft ett allvarligt skalltrauma. Observera: Kortikala venerna hos äldre är mer ”utsträckta” på grund av hjärnatrofi. Detta främjar utvecklingen av en rupturerad ven.
En sickelformad skorpa ses i allmänhet på en datortomografi längs hjärnans konvexitet (fig. 19).
Det subdurala hematomets utseende på en datortomografi kan variera: från hyperdens/heterogen i den akuta fasen till iso/hypodens i den kroniska fasen. I en blandad bild ses färska blödningar i ett kroniskt subduralhematom.

♦ Figur 19. Kroniskt subduralhematom (= hypodens) till höger med en akut blödningskomponent (= hyperdens).

När blödningen är liten kan avvikelsen på datortomografi vara mycket subtil. Därför bör man alltid leta efter asymmetrier och förekomst av ett utplånat gyri sulci-mönster.

Epiduralt hematom

Blodet ligger mellan benets insida och dura mater. Ett epiduralhematom är en arteriell blödning och är starkt förknippat med en skallfraktur (fig. 20).

Figur 20. Detaljerad illustration av en epiduralblödning och en skallfraktur. Blodet ligger mellan benets insida och dura mater.

Figur 21. Hjärnan i det koronala planet. Epiduralt hematom längs vänster konvexitet.

I motsats till subduralt hematom ses en linsformad skorpa i ett epiduralt hematom.
Karaktäristiskt är blödningen begränsad till skallens suturer. En korsning av en sutur är möjlig endast när frakturen har orsakat en diastasering av en sutur.
Avhängigt av storlek, masseffekt och den kliniska situationen väljs antingen kirurgiskt ingrepp eller konservativ strategi.

♦ Figur 22. Vänster temporalt epiduralhematom med en komminerad fraktur i temporalbenet & multipla ansiktsfrakturer (hjärn-CT utan kontrast i hjärninställning & beninställning).

Intracerebral blödning

Refekterar en blödning i hjärnans parenkym, även känd som intraaxial blödning. Det finns olika typer av intracerebrala blödningar (se även fig. 23/24).
Trauma är den vanligaste orsaken. Nedan följer en förteckning över atraumatiska intraparenkymala blödningar:

Äldre personer:

• hypertoni
• amyloid angiopati
• hemorragisk transformation av en ischemisk infarkt
• hemorragisk tumör
• koagulopati

Unga vuxna:

• Vaskulär anomali (inkluderar AV-missbildning, aneurysm)
• venös sinustrombos
• vaskulit
• hemorragisk encefalit
• kavernom

En skarpt avgränsad hyperdensitet ses på CT utan kontrastmedel (HU runt +40, överensstämmande med blod), se även figur 23/24. Beroende på läge och omfattning kan blödningen sprida sig till ventrikelsystemet.
Det är särskilt viktigt att skilja mellan en primär blödning och en blödning orsakad av en underliggande lesion, t.ex. en tumör.

♦ Figur 23. En 60-årig patient bekant med hypertoni. CT utan kontrast visar en högersidig intraparenkymal blödning i de basala ganglierna. Med tanke på läget (och patientens anamnes) är detta sannolikt en hypertensiv blödning.

♦ Figur 24. Multipla hemorragiska hjärnmetastaser med omgivande (vasogena) ödem. Patienten visade sig ha en historia av melanom på ryggen.

Komplikationer av blödningar

Cerebral herniation
Det intrakraniella innehållet består för 80 % av hjärna, 10 % blod och 10 % cerebrospinalvätska. Det genomsnittliga intrakraniella trycket (ICP) är 10 mmHg. Eftersom en blödning, en tumör eller ett ödem tar upp utrymme kan trycket öka. Symtom som huvudvärk, illamående och kräkningar kan uppstå.
En lokal abnormitet kan orsaka masseffekt och förskjutning av hjärnans parenkym. När hjärnans medianstrukturer korsar mittlinjen (= tänkt separationslinje mellan de två hjärnhalvorna) används termen mittlinjeförskjutning (fig. 25).

♦ Figur 25. Förskjutning av mittlinjen mot vänster vid ett högersidigt subduralhematom (kroniskt subduralhematom med en akut blödningskomponent).

Cerebral herniation uppstår när hjärnan förskjuts under cerebral falx, cerebellar tentorium eller genom foramen magnum, vilket leder till förlust av hjärnstamfunktioner (fig. 26).
Varianta typer av hjärnbråck vid supratentoriell masseffekt:

1. subfalcine herniation (cingulate herniation): förskjutning av hjärnvävnad under cerebral falx.
2. uncal herniation (nedåtriktad transtentoriell herniation): den mediala delen av temporalloben trycks ner mot lillhjärnan.
3. transforaminal herniation: nedåtriktad förskjutning och herniation av cerebellar tonsiller i nivå med foramen magnum.
4. extern herniation: förskjutning av hjärnvävnad utåt. Kan ses vid en skallfraktur eller efter en kraniotomi.

Cerebral herniation kan leda till ocklusion av blodkärl, hemorragiska infarkter och ödem, vilket förstärker masseffekten.

Figur 26. Olika typer av hjärnbråck vid supratentoriell masseffekt. M = masseffekt, t.ex. sekundärt till blödning eller en tumör.

♦ Figur 27. Subfalciell herniation, förskjutning av medellinjen och uncal herniation sekundärt till ett stort subduralt hematom i den vänstra hemisfären.

Hydrocephalus
Utvidgning av ventriklarna kan också förekomma vid generaliserad atrofi; ex-vacuo dilatation av ventriklarna (fig. 28).

Figur 28. Förstorade sulci med vävnadsförlust (atrofi) och samtidig ex-vacuo dilatation av ventriklarna.

En annan orsak till ökad volym i ventrikelsystemet är hydrocefalus. Hydrocefalus kan delas in i kommunicerande och icke-kommunicerande hydrocefalus.
Vid kommunicerande hydrocefalus kan CSF lämna ventriklarna; t.ex. vid minskad CSF-resorption, ökad CSF-produktion och normaltryckshydrocefalus (NPH). Vid icke-kommunicerande hydrocefalus kan CSF inte lämna ventriklarna; t.ex. vid stenos i akvedukten, intraventrikulär blödning, obstruktion sekundärt till en tumör.

Källor

• D. M. Yousem et al; The Requisites – Neuroradiology (2010)
• J. B. M. Kuks,J.W. Snoek; Klinische neurologie (2007)
• M. Schünke, E.Schulte, U.Schumacher; Anatomische atlas Prometheus: Hoofd, hals en neuroanatomie (2007)
• A.D. Perron et al; A multicenter study to improve emergency medicine residents’ recognition of intracranial emergencies on computed tomography. Ann Emerg Med. 1998.
• M. Prokop et al; Spiral and Multislice Computed Tomography of the body (2003)

Författare

• Annelies van der Plas, MSK radiologist Maastricht UMC+

.