Cysticercos

Tabell II.

.

Kliniska kriterier	CT-kriterier
Patienten bör presentera sig med kramper	lesionen bör vara solitär och förstärkt med kontrastmedel
Patienten bör inte ha drag av progressiva neurologiska brister	Lesionen bör mäta < 20 mm
Patienten bör inte ha drag av ihållande förhöjt ICP	Ödem, om det finns, får inte ge en förskjutning av strukturerna i mittlinjen
Det får inte finnas några tecken på en systemsjukdom (primär malignitet, systemisk tuberkulos)

Om du kan bekräfta att patienten har cysticercos, vilken behandling ska då inledas?

Akut behandling

Kramper: Anfall bör kontrolleras med antiepileptiska läkemedel (AED). De vanligaste AED:erna är fenytonnatrium, valproinsyra, karbamazepin och nyare AED:er som levetiracetam. Det finns inga bevis för att någon av dessa är överlägsen den andra när det gäller effekt eller förekomst av biverkningar. Hos vissa patienter med anfall som inträffar med frekventa intervaller på några timmar, eller vid status epilepticus, kan intravenös administrering av en laddningsdos av fenytonnatrium eller valproinsyra och lorazepam behövas.

Höjd ICP: Dexametason eller prednisolon, mannitol och furosamid används vid akut behandling av förhöjd ICP.

Långtidsbehandling

Krampanfall: AED bör fortsätta i flera månader, och hos vissa patienter kommer de att behövas i flera år. Varaktigheten av AED-behandling hos patienter med SCG styrs av den uppföljande avbildning som görs ungefär var sjätte månad eller så. AED kan dras tillbaka snart efter det att granulomets upplösning har visats på CT/MRI. (Se figur 5.)

Figur 5.n

Höjd ICP: Fursomid och oral glycerol kan användas under längre perioder än en vecka. Ibland kan steroidbehandling med prednisolon eller dexametason behövas i flera veckor hos patienter med cysticercotisk encefalit .

Det finns två cysticidmediciner; praziquantel och albendazol. Dessa läkemedel administreras till patienter med levande cystor eller granulom och rekommenderas inte till patienter med förkalkade lesioner eller ett stort antal granulom (>100; cysticercotisk encefalit).

På patienter med förkalkade lesioner är läkemedlet onödigt, medan hos patienter med cysticercotisk encefalit kan förstörelsen av cystorna med hjälp av läkemedlet leda till en akut höjning av ICP och patientens död. Patienter med subarachnoidala cystor behandlas också med dessa läkemedel. Slutligen kan de med intraventrikulära cystor behandlas med cysticidala läkemedel om det inte finns möjligheter till kirurgiskt ingrepp.

Albendazol är att föredra framför praziquantel på grund av dess säkerhetsprofil, lägre kostnad och lätta tillgänglighet. Dessutom sänks inte albendazolnivåerna i serum vid samtidig administrering av steroider. Doseringsscheman för dessa läkemedel följer:

Albendazol

Dos: 15 mg/kg/kroppsvikt i två delade dagliga doser (högst 400 mg/kg två gånger dagligen)

Rutt: Oral

Duration: 8-30 dagar; oftast i 15 dagar

Mannitol

Dos: 0,5-1 g/kg/kroppsvikt dagligen i fyra delade doser

Rutt: Intravenös

Duration: 48 till 72 timmar

Furosemid

Dos: 2-4 mg/kg/kroppsvikt som en engångsdos/dag

Rutt: Intravenös

Duration: 7-10 dagar

Oral glycerol

Dos: 1,5 mg/kg tre gånger dagligen

Väg: Oral

Duration: Flera veckor vid behov

Kirurgi behövs sällan hos patienter med NCC. Det behövs oftast för patienter med intraventrikulära cystor och patienter med hydrocefalus. Intraventrikulära cystor behöver excision och patienter med hydrocefalus gynnas av en ventrikuloperitoneal shunt.

Ryggmärgscysticercos: Kirurgisk excision av cystorna är den optimala behandlingen; cysticidmediciner med steroider rekommenderas när kirurgiska möjligheter inte finns tillgängliga.

Okulär cysticercos: Kirurgisk excision är den bästa behandlingen.

Subkutana cystor: Ingen behandling behövs. En biopsi kan utföras för att bekräfta diagnosen.

Muskulära cystor:

Vilka biverkningar är förknippade med varje behandlingsalternativ?

Cysticidmediciner kan orsaka snabb förhöjning av ICP till följd av en ökning av ödem som orsakas av att parasiterna dör. Därför bör steroider administreras tillsammans med dessa läkemedel.

Långvarig användning av albendazol (>1 månad) kan orsaka leversvikt.

Vilka möjliga följder av cysticercos?

Prognosen är bäst för patienter med SCG. Nästan 85 % av patienterna med SCG kan förvänta sig att vara anfallsfria på lång sikt, efter att ha avbrutit AED:erna snart efter att granulomet har upphört på CT/MRI.

De som har intraventrikulära cystor har också ett bra utfall, med 70 % av patienterna som inte behöver ytterligare behandling efter kirurgiskt avlägsnande av cystorna.

Patienter med multipla cystor och förkalkade cystor behöver behandling med AED:er i flera år. Hos de flesta patienter kommer anfallen att vara väl kontrollerade med en eller två AED. Vissa patienter kan dock behöva flera AED:er eller drabbas av svårbehandlad epilepsi.

Behandling av anfall hos patienter med NCC är vanligtvis framgångsrik med en eller två AED:er. Riskerna med behandlingen är de som beror på de negativa effekterna av AED:er.

Vad orsakar denna sjukdom och hur vanligt förekommande är den?

Cysticercos är en zoonotisk sjukdom som involverar grisar och människor. Den har en världsomfattande prevalens, och överföringen sker främst i utvecklingsregioner i världen med dåliga sanitära förhållanden. Den ses vanligen hos barn som är äldre än två år, även om det finns rapporter om att NCC förekommer hos barn som är yngre än så. Man uppskattar att nästan 50 miljoner människor i världen är infekterade med cysticercos och att cirka 50 000 människor dör av sjukdomen varje år.

Den normala livscykeln involverar människor som slutvärdar och grisar som mellanvärdar. Människor som bär på den vuxna bandmasken (Taenia-bärare) utsöndrar Taenia-ägg som finns i de gravida segmenten av masken (proglottider) i sin avföring. När avföringen med äggen äts av grisar orsakar den cysticercos. Hos grisen drabbar cysticercos främst musklerna. Människors konsumtion av otillräckligt tillagat eller okokat infekterat griskött (mässling) leder till taeniasis.

Cysticercos hos människor (där människor blir mellanvärdar) är en tillfällig händelse och ingår inte i parasitens normala livscykel. Det inträffar genom att människor äter mat eller vatten som förorenats av T. solium-ägg. Det är inte nödvändigt att äta griskött för att få cysticercos. Därför kan vegetarianer, muslimer och judar som inte äter fläskkött också få cysticercos, men endast de som äter fläskkött kan få taeniasis.

Och även om vissa HLA-typer har visat sig vara associerade med cysticercusinfektion har detta inte kategoriskt bevisats.

Hur orsakar dessa patogener/gener/exponeringar sjukdomen?

Taenia-äggen som intas med mat eller vatten tränger igenom tarmväggen och når slutorganen via blodtillförseln. När ägget väl är inbäddat i vävnaden i slutorganen, t.ex. hjärnan, muskeln eller ögat, utvecklas det till larvform (cysticercus cellulosae).

Den levande cystan orsakar vanligen inga symtom. Symtomen är relaterade till väggens degeneration, som sker vid en varierande tidpunkt, efter det att infektionen har etablerats. Inflammation och ödem runt cystan på grund av läckage av cystans innehåll orsakar symtomen kramper och förhöjt ICP. Vissa levande cystor i hjärnans parenkym absorberar vätska från de omgivande vävnaderna och blir tillräckligt stora för att orsaka masseffekt och ge upphov till fokala brister.

De intraventrikulära cystorna orsakar symtom genom att de blockerar de ventrikulära vägarna och producerar hydrocefalus, vilket ger upphov till symtom på förhöjd ICP.

Cystor i subarachnoidala utrymmen orsakar symtom genom att de blockerar den fjärde ventrikelns utlopp eller genom att de orsakar arterit och ger upphov till infarkter i de djupa ganglionära strukturerna eller hjärnstammen eller genom att de orsakar kraniala neuropatier.

Andra kliniska manifestationer som kan bidra till diagnos och behandling

Det finns tre ovanliga kliniska manifestationer som inte har diskuterats tidigare.

Vissa patienter med intraventrikulära cystor kan uppvisa drag av plötsligt förhöjt ICP på grund av blockering av ventrikulära vägar, t.ex. vid Monros foramen eller akvedukten.

Patienter med cystor i de basala subarachnoidala cisternerna kan uppvisa drag av stroke på grund av arterit i de små artärerna i de basala cisternerna.

NCC ger sällan upphov till ryggmärgskompression och kan orsaka parapares eller quadripares från en intramedullär cysta.

Vilka komplikationer kan du förvänta dig av sjukdomen eller behandlingen av sjukdomen?

Komplikationer till följd av sjukdomen är bland annat komplikationer till följd av obehandlade anfall/epilepsi och status epilepticus, okontrollerad epilepsi eller svårkontrollerad epilepsi samt komplikationer relaterade till allvarligt förhöjt ICP såsom förändrat sensorium, koma eller död.

Komplikationer till följd av behandlingen är bl.a. förvärring av anfall på grund av inflammation till följd av att cystorterna dör efter användning av cysticidaläkemedel, förvärring av förhöjt ICP på grund av inflammation och ödem kring döende cystorter efter användning av cysticidaläkemedel och fokala brister på grund av ödem kring cystorter som förstörts av cysticidaläkemedlen.

Biverkningar av AED, inklusive Stevens-Johnsons syndrom.

Är ytterligare laboratorieundersökningar tillgängliga; även några som inte är allmänt tillgängliga?

En ELISA har utvecklats för att upptäcka cysticerala antigener (Ag ELISA) i serum. Detta test påvisar aktiv infektion på ett mer tillförlitligt sätt än EITB, som påvisar aktuell eller tidigare infektion/exponering eller tidigare infektion. Ag ELISA är dock inte kommersiellt tillgängligt.

Hur kan cysticercos förebyggas?

Den bästa förebyggande strategin för cysticercos skulle innebära en förbättring av sanitetsnivåerna så att grisar inte har tillgång till avföring från människor. Eftersom detta mål är svårt att nå i flera utvecklingsländer har dock andra strategier föreslagits eller genomförts.

Strategier riktade mot grisar: korridorer för grisar, massbehandling av grisar med oxfendazol för att förstöra cystor hos grisar, vacciner mot cysticercos hos grisar

Strategier riktade mot griskött: köttbesiktning och destruktion av infekterade slaktkroppar, nedfrysning av griskött

Strategier riktade mot människor: Hälsoutbildning med betoning på användning av toaletter, handtvätt, tvättning och rengöring av livsmedel som konsumeras råa; lämplig tillagning av fläskkött och andra livsmedel; massbehandling av människor med praziquantel eller niklosamid

Vad finns det för bevis?

Diagnostiska kriterier för NCC: Nivå III

Diagnostiska kriterier för SCG: Nivå II

Diagnostiskt test för NCC, EITB: Nivå II

Behandling av NCC: Nivå III

Del Brutto, OH, Rajshekhar, V, White, AC. ”Förslag till diagnostiska kriterier för neurocysticercos”. Neurology. vol. 57. 2001. 177-83. (Diagnostiska kriterier för neurocysticercos har utarbetats av en grupp internationella experter på sjukdomen.)

Del Brutto, OH, Roos, KL, Coffey, CS. ”Meta-analys: Cysticidal drugs for neurocysticercosis: albendazole and praziquantel”. Ann Intern Med. vol. 145. 2006. 43-51. (Metaanalysen gav vissa bevis för att albendazol är fördelaktigt för vissa kategorier av patienter med neurocysticercos.)

Garcia, HH, Evans, CAW, Nash, TE. ”Current consensus guidelines for the treatment of neurocysticercosis”. Rev Med Microbiolo. vol. 15. 2002. 747-56. (Denna artikel innehåller praktiska riktlinjer för behandling av olika former av neurocysticercos, även om de flesta av riktlinjerna måste baseras på ”expertutlåtande” i avsaknad av bevis av god kvalitet i de flesta fall.)

Garcia, HH, Gonzalez, AE, Evans, CA. ”Taenia solium cysticercosis”. Lancet. vol. 362. 2003. 547-56. (Detta är en bra översikt över cysticercos, inklusive neurocysticercos.)

Rajshekhar, V, Chandy, MJ. ”Validering av diagnostiska kriterier för solitärt cerebralt cysticercusgranulom hos patienter med kramper”. Acta Neurol Scand. vol. 96. 1997. 76-81. (Författarna presenterar en prospektiv studie som validerar de diagnostiska kriterierna som återges ovan.)

Rajshekhar, V, Chandy, MJ. ”Solitary Cysticercus Granuloma”. 2000. (En monografi om ämnet solitärt cysticercus granulom som ger en omfattande täckning av ämnet fram till 2000.)

Rajshekhar, V, Jeyaseelan, L. ”Seizure outcome in patients with a solitary cerebral cysticercus granuloma”. Neurology. vol. 62. 2004. (En prospektiv studie på 185 patienter med SCG som visar att 85 % av patienterna inte fick något återfall i anfall efter att antiepileptika drogs ut efter granulomresolution. Riskfaktorer för återkommande anfall diskuteras.)

Rajshekhar, V. ”Incidence and significance of adverse effects of albendazole therapy in patients with a persistent solitary cerebral cysticercus granuloma”. Acta Neurol Scand. vol. 98. 1998. 121-3. (Biverkningar av albendazolbehandling hos patienter med SCG diskuteras i denna artikel.)

Rajshekhar, V, Joshi, DD, Doanh, NQ. ”Taenia solium taeniasis/cysticercosis in Asia: epidemiology, impact and issues”. Acta Trop. vol. 87. 2003. s. 53-60. (Detta är en översikt över epidemiologin för cysticercos och taeniasis i Asien.)

Rajshekhar, V. ”Surgery for neurocysticercosis”. A review. Int J Surg. vol. 8. 2010. pp. 100-4. (Detta är en omfattande genomgång av kirurgisk behandling av patienter med neurocysticercos.)

Sarti, E, Rajshekhar, V. ”Measures for the prevention and control of Taenia solium taeniosis and cysticercosis”. Acta Trop. vol. 87. 2003. pp. 137-44. (Möjliga kontrollstrategier för cysticercos och taeniasis och deras för- och nackdelar diskuteras i den här artikeln.)

Påtagliga kontroverser om etiologi, diagnos och behandling

Den största kontroversen i behandlingen av NCC handlar om användningen av cysticidmediciner. Även om det inte finns någon kontrovers kring det faktum att läkemedlen förstör de levande larverna i hjärnan, ifrågasätter vissa arbetare om förstörandet av larverna förbättrar anfallsutfallet hos patienterna.