En genomgång av kemiska stridsmedel och behandlingsalternativ

av

Kemiska stridsmedel definieras som ”varje giftig kemikalie eller dess föregångare som kan orsaka död, skada, tillfällig oförmåga eller sensorisk irritation genom sin kemiska verkan”.1

Kemiska stridsmedel omfattar fem huvudkategorier: nervgifter, kvävningsmedel, blåsor, giftiga industrikemikalier och blodgifter. Icke-dödliga ämnen med oskadliggörande verkan ingår ibland i denna kategori; dessa kemiska ämnen kommer inte att ingå i den här granskningen.2

I den här artikeln diskuterar vi en kort historik om CWA:s och den kritiska betydelsen av personlig skyddsutrustning och dekontaminering. Dessutom kommer vi att gå igenom de primära kategorierna av CWA, kliniska symtom på exponering och nyligen uppdaterade behandlingsmetoder.


Turkisk räddningspersonal bär ett offer för påstådda kemvapenattacker i Syrien. AP Photo

Användningens historia

Historiker nämner att en av de tidigaste dedikerade, riktade användningarna av kemiska stridsmedel i krigföring var första världskriget. Den franska militären använde tårgas och acetonbaserade föreningar för att kontrollera folkmassor; klorgas placerades i kapslar och släpptes ut i samband med slaget vid Ypres 1915, och användes som ett alternativt vapen efter att den tyska militären hade uttömt material för explosiva vapen och börjat undersöka och använda kemiska stridsmedel3.

Senare övervägdes andra agenser som fosgen och cyanid för militär användning, eftersom dessa kemikalier hade mer giftiga lungeffekter.3

Nervmedel som utvecklades på 1930- och 1940-talen lagrades under det kalla kriget. På senare tid har nervgifter använts i kriget mellan Iran och Irak på 1980-talet, de japanska terroristattackerna av Aum Shinrikyo-sekten 1995 och attacker i Syrien 2017.

Skapandet av förbudet mot kemiska vapen 1997 av Organisationen för förbud mot kemiska vapen kvävde utvecklingen, användningen och lagringen av dessa ämnen för militärt bruk i 148 nationer.3,4

Skydd & Dekontaminering

En effektiv behandling av alla patienter som utsätts för kemiskt farliga ämnen kräver användning av lämplig personlig skyddsutrustning (PPE) och tidig dekontaminering av patienterna av de första respondenterna. Den personliga skyddsutrustningen kan variera beroende på exponeringen.

Med tanke på att många kemiska agenser kan förångas rekommenderas att förstahandssvarare skyddar sin hud och sina luftvägar under den första utvärderingen med hjälp av andningsskydd för hela ansiktet, självslutande andningsskydd och heltäckande dräkter som inte kan penetreras av flytande eller aerosoliserade material.5 Även om många ambulanser har med sig PPE för att skydda huden är det få som har andningsskydd för hela ansiktet.

En tidig dekontaminering av förståsigpåare med lämplig PPE är väsentlig i vården av patienter och räddningspersonal med kemikalieexponering.

Patienterna bör dekontamineras innan de placeras i en ambulans och innan de anländer till en sjukvårdsinrättning för att minimera exponeringen och riskerna för sjukvårdspersonalen.

Den initiala dekontamineringen omfattar avlägsnande av alla klädesplagg och förvaring i förseglade behållare för att minska persisterande exponering och aerosolisering av kemikalien.

Det är viktigt att alla patienter tvättas noggrant med vatten och utspädd blekmedel. Ögonspolningsstationer bör användas för omfattande ögonspolning för att avlägsna exponering.

Detoxifieringsmedel kan övervägas som hjälp vid dekontaminering av kemiska vapen. Hypokloritlösning kan till exempel tillsättas för dekontaminering efter exponering för senapsgas.6

Militären tillhandahåller också M291-satser för huddekontaminering och Reactive Skin Decontamination Lotion (RSDL) under exponeringar; studier har visat på överlägsen dekontaminering med RSDL i djurmodeller som exponerats för soman, ett kemiskt agens.7,8

Nervmedel

Nervmedel innefattar två primära kategorier av kemiska agens: G-agenter och V-agenter. G-agens, som utvecklas först, är sarin, cyklosarin, tabun och soman. V-agens är bland annat följande: VE, VG, VM, VR och VX.

Nervmedel har en kemisk struktur som liknar organofosfater, vilket gör det möjligt för dem att kovalent binda acetylkolinesteras för att inaktivera enzymet.4,9

Nervmedlens primära verkningsmekanism är blockering av acetylkolinesteras vid den neuromuskulära korsningen av muskariniska och nikotiniska receptorer. Acetylkolinesteras är det primära nedbrytande enzymet för acetylkolin.

Resultatet av nervgiftsblockering är ökad tillgänglighet av acetylkolin vid den neuromuskulära korsningen. Nervmedel kan också ha effekter på glutamatreceptorer och direkta neurotoxiska effekter.4

Kliniska symtom på nervgiftsförgiftning är ett direkt resultat av muskarinisk och nikotinisk nervstimulering. Muskarinisk nervstimulering leder till de kliniska symtom som allmänt kallas SLUDGE:

  • Salivation;
  • Lacrimation;
  • Urinering;
  • Diarré;
  • Gastrointestinala besvär; och
  • Emesis.

Miotiska pupiller är också vanliga.

Nervmedel orsakar framför allt de mer livshotande kliniska symtomen:
bradykardi, bronkospasm och bronkorré.

Nikotinisk nervstimulering leder till de kliniska symtomen muskelspasmer/fascikulationer, svaghet, slapp förlamning och takykardi. Kramper är vanliga hos patienter som har exponerats för nervgas.

Det finns en hög dödlighet i samband med nervgasexponering, som i första hand inträffar på grund av andningssvikt sekundärt till bronkospasm och bronkorea, eller på grund av status epilepticus.

Nervgasmedel uppvisar också kliniska latensperioder. Latenstiden beror på exponeringsvägen. Inhalationsexponering ger i allmänhet nästan omedelbart symtomdebut. Kutan exponering kan dock ha en latenstid på minuter/timmar tills symtomen manifesteras.

När det gäller att förstå behandlingsalternativen är nervgifternas farmakologi avgörande. Nervmedel fosforylerar acetylkolinesteras för att inaktivera enzymet. Komplexet acetylkolinesteras-nervgift kommer att genomgå en process som kallas åldrande, där nervgiftet permanent binder till enzymet och gör acetylkolinesteras helt inaktiverat. Tiden till åldrande beror på nervgiftet: Soman har en av de snabbaste åldringstiderna på 1-2 minuter, medan VX:s åldringstid är 30 timmar.4,9

Behandling

Det finns inget enkelt motgift mot nervgiftsförgiftning. Behandlingen av nervgiftsförgiftning är en multimodal behandling med tre huvudkomponenter: 1) atropin, 2) en bensodiazepin och 3) en oxim.

Atropin är en kompetitiv antagonist till acetylkolinreceptorn som ger antikolinerga effekter. Det hjälper till att behandla de kliniska symtomen i samband med nervgiftsförgiftning men har ingen direkt effekt på nervgiftet. Hälso- och sjukvårdspersonal bör administrera 2 mg atropin var 5-10:e minut via IV; doserna kan fördubblas om det inte sker någon förbättring av de kliniska symtomen.

En atropininfusion kan också startas och bör titreras till respiratoriska effekter (t.ex, andningssekret, takypné), inte till pupillförträngning.

Förtida intubation och användning av respirator är viktigt för att ta hand om patienter med nervgiftsförgiftning och kan vara nödvändigt tills ytterligare terapier ges. Bensodiazepiner ingår i autoinjektorerna och behandlingsregimerna för att hantera kramper.

Oximer är nukleofiler som binder fosforylkomponenten i nervmedel, vilket följaktligen frigör nervmedlet från acetylkolinesteras. De omfattar pralidoxim (2-PAM), hagedornoxim (HI-6), obidoxim och MMB-4.

Pralidoxim är ett vanligt oxim som används för att behandla organofosfatförgiftning, men har begränsad effekt vid nervgiftsförgiftning. Flera studier har jämfört effektiviteten hos olika oximer. I både in vitro och in vivo djurmodeller, för soman-, cyklosarin- och VX-exponering, är HI-6 en överlägsen behandling jämfört med andra oximer.10


Multipla offer för en misstänkt kemisk attack med saringas ligger på marken i
Khan Sheikhoun, i Idlib, Syrien i april 2017. AP Photo/Alaa Alyousef via AP

Andra studier har visat att den optimala behandlingen omfattar HI-6, procyklidin och keppra. I råttmodeller förhindrade eller avslutade denna ”trippelkur”, när den administrerades vid en och fem minuter, kramper och hade förbättrad dödlighet med dödliga och supralikala doser av soman, sarin och cyklosarin.

För exponering för tabun finns det vissa belägg som tyder på att en fyrdubbel behandling med HI-6, keppra, procyklidin och obidoxim kommer att hjälpa till att behandla supralikal exponering för tabun.11-13.

En annan lovande behandling är organofosfathydrolyserande enzymer (OPHE). OPHEs är enzymer som direkt hydrolyserar nervgift-acetylkolinesteras-komplex. För närvarande är humant butyrylkolinesteras (BChE) det mest lovande OPHE.

Dessa molekyler har dock för närvarande begränsad katalytisk kapacitet och biologisk stabilitet. Ytterligare forskning krävs för att optimera deras utveckling för användning hos människor.14,15

Finalt har pyridostigmin använts av militären som profylax för nervgiftsförgiftning i högriskområden, framför allt vid potentiell somanexponering. Pyridostigmin är en karbamat som reversibelt inaktiverar acetylkolinesteras.

Det profylaktiska pyridostigminet ockuperar därför tillfälligt bindningsställen för acetylkolinesteras, vilket förhindrar bindning av nervgift.15

Profylaktisk dosering är 30 mg var åttonde timme genom munnen. Den viktigaste begränsningen för pyridostigmin är dock dess oförmåga att passera blod-hjärnbarriären, vilket gör att centralt acetylkolinesteras är mottagligt för nervgifter.

Blistering Agents

Stickväve-senap och svavel-senap, mer känt som senapsgas, utvecklades och användes som kemiska vapen under första världskriget. I dag används föreningar som härrör från kvävesenap som kemoterapi mot leukemi och lymfom.

Senapsgas är ett alkylerande medel som korslänkar DNA och blockerar cellulär replikation. Även om det tekniskt sett inte är ett gasagens sker exponering via inandning när vätskan avdunstar eller aerosoliseras.

Senapsgas är generellt sett inte ett dödligt kemiskt agens, men orsakar både akuta och kroniska medicinska skador hos dem som exponeras för det.

I den akuta fasen resulterar senapsgasexponering i hud-, ögon- och lungskador.

Beroende på exponeringsdosen kan patienterna bara få ett erytematöst utslag (låg dos) eller stora, smärtsamma blåsor som kan bli nekrotiska (hög dos).

Det finns också en latenstid i uppkomsten av hudblåsor som kan fördröja dekontaminering och medicinsk vård. Hudblåsor kan resultera i långvarig hudhypopigmentering, permanent ärrbildning och ökar risken för infektion.

Patienterna bör behandlas på ett dedikerat brännskadecenter för sårvård och vätskehantering. Dessutom finns det vissa bevis för att användning av povidonjodlösning kan minska skadorna på områden utan blåsor om den appliceras omedelbart efter exponeringen.16

Initiala symtom på ögonskador sekundärt till senapsgasexponering är bland annat smärta, fotofobi, skleral injektion och tårflöde.

Cornealsår kan uppstå om en betydande exponering av höga doser sker.17,18

För ögonskador och exponering rekommenderas stödjande vård, inklusive inledande ögondekontaminering med vatten, mörka glasögon för hantering av fotofobi och undvikande av ögonbandage.16

Lungskador från senapsgasexponering resulterar också i både akuta och kroniska lungskador, men långsiktiga, lungrelaterade följder av senapsgasexponering är allvarliga och handikappande. I den akuta fasen omfattar lungskador från senapsgas lungödem och lungblödning.

Sena följder omfattar kronisk obstruktiv lungsjukdom (COPD), astma och bronchiolitis obliterans (BOOP), som orsakas av de fibrotiska förändringar som uppstår.16,19

En del patienter som exponerats för senapsgas kommer att drabbas av neutropeni eller pancytopeni. I likhet med lungsymtom finns det ofta en latent period på 4-24 timmar innan denna laboratorieavvikelse presenteras.16 Patienterna kan behöva behandling med kolonistimulerande faktor för hantering och återhämtning av antalet vita blodkroppar.16

Behandling

Understödjande åtgärder är generellt sett indicerade för akuta lungskador sekundärt till senapsgasexponering. Patienterna kan behöva extra syrgas, intubering och mekanisk ventilation. Dessutom finns det begränsade bevis i djurmodeller för att N-acetylcystein (NAC) är en effektiv behandling av andningsskador till följd av senapsgas. På grund av dess egenskaper som antioxidant och radikalräknare tyder forskningsstudier i både djur- och människomodeller på att NAC är en effektiv behandling.16,20

I både den akuta och långsiktiga behandlingsfasen bidrog NAC till att minska de respiratoriska symtomen i samband med inandning av senapsgas. Dessutom förbättrade NAC ensamt eller i kombination med klaritromycin lungfunktionen hos patienter med BOOP sekundärt till senapsgasexponering.20

Afyxiantier

Andra kemiska asfyxiantier är bland annat kolmonoxid-, klor-, fosgen- och vätesulfidgaser. Som beskrivits ovan var klor- och fosgengaser en av de tidigaste CWA som användes av Tyskland under första världskriget. Båda dessa gaser utövar sina giftiga effekter på andningssystemet.

Klor är en kvävande gas som används inom olika industrier, bland annat vid tillverkning av polyuretan och polykloretylen (PVC), tillverkning av kemiska lösningsmedel och sterilisering av vatten. Dess toxiska effekter är främst lokaliserade till de övre luftvägarna och inträffar omedelbart efter exponering. Klorgas kan också orsaka hud- och ögonirritation.

Inom dekontaminering har vissa studier prövat användning av nebuliserad natriumbikarbonat; resultaten tyder på förbättrad lungfunktion baserat på laboratoriestudier men totalt sett ingen förbättrad överlevnad.21

Fosgen är också en kvävande gas som används inom bekämpningsmedels- och plastindustrin. Fosgen har direkta toxiska effekter på lungorna och exponering resulterar i dödligt lungödem och akut andningsnödsyndrom (ARDS).22

Bearbetning

Lungödem fördröjs ofta upp till 24 timmar och medför hög dödlighet. Behandlingsalternativ utöver allmän stödjande
vård, IV-diuretika och mekanisk ventilation är begränsade och har endast utvärderats i djurmodeller. De omfattar IV kortikosteroider, nebuliserat N-acetylcystein och nebuliserade bronkdilatatorer.23,24

Blodagenter

Nödhjälpspersonal stöter ofta på cyanidexponering när de tar hand om patienter i husbränder, men det är också en CWA. Cyanid, eller vätecyanid, är en svag syra som blockerar cytokrom C-oxidas och stänger av mitokondriernas andning. Exponering för cyanid kan ske genom intag, hudabsorption och inandning.

Patienter med cyanidförgiftning uppvisar allvarlig nöd med takykardi, cyanos och hypotoni. Den mest anmärkningsvärda och livshotande laboratorieavvikelsen är svår metabolisk acidos. Kramper är vanliga och hjärtstillestånd kan förekomma.

Det finns för närvarande inget snabbt cyanidblodtest för att upptäcka exponering; diagnosen baseras således på sammanhang, kliniska symtom och klinisk misstanke.

Bearbetning

Det finns för närvarande flera antidoter tillgängliga för behandling av cyanidförgiftning. På grund av risken för storskaliga förgiftningar som kräver omedelbar behandling arbetar mycket forskning för att hitta antidoter som kan administreras intramuskulärt (IM) på fältet av förståsigpåare och som har omedelbar behandlingseffekt.

Lily-kitet, även känt som Nithiodote, innehåller tre viktiga läkemedel: amylnitrit, natriumnitrit och natriumtiosulfat. Oftast administreras natriumnitrit i en dos på 300 mg IV, vilket orsakar methemoglobinemi.

Cyanid har en högre bindningsaffinitet för methemoglobin jämfört med de oxidativa fosforyleringsenzymerna och bidrar till att återställa den cellulära andningen. Risken i samband med administrering av nitrit är bildandet av
methemoglobin, som inte har någon syrebärande förmåga.

I patienter som utsatts för husbränder, som redan kan lida av hypoxi på grund av rökinhalation eller lungskador, innebär administrering av nitritbehandling en betydande risk. Natriumtiosulfat verkar för att öka den enzymatiska aktiviteten hos rhodanas, ett enzym som metaboliserar tiocyanatbiprodukter.

En ökad aktivitet hos detta enzym bidrar till att cyanid avlägsnas snabbare. Det rekommenderas att ge 12,5 g natriumtiosulfat IV vid svår cyanidförgiftning.25,26

Hydroxokobalamin är en nyare behandling av cyanidförgiftning. Även om hydroxokobalamin först utvecklades och testades 1952, godkändes hydroxokobalamin inte för användning i USA förrän 2006.

Hydroxokobalamin har en stark bindningsförmåga för cyanid och bildar cyanokobalamin eller vitamin B12. Cyanokit innehåller 5 g hydroxokobalamin som rekonstitueras i 100 ml normal koksaltlösning eller laktatriktad ringerlösning och administreras intravenöst under 7,5 minuter.

I likhet med cyanokit är den förlängda administreringstiden och behovet av intravenös tillgång två begränsningar som är förknippade med användningen av detta läkemedel i första hjälpen-miljöer.25,26

På senare tid har nitrocobinamid och sulfanagen testats i djurmodeller som möjliga intramuskulära antidoter. Nitrocobinamid är en prekursor till kobalamin som har visat sig ha räddningsförmåga i djurmodeller; den har ännu större räddningsförmåga när den kombineras med thiosulfat.27

Vid jämförelse med hydroxokobalamin är intravenös kobinamid lika effektivt för att rädda svinmodeller.28

Denna molekyl innehåller två enheter av 3-merkaptopyruvat; 3-merkaptopyruvatmonomerer kan inaktivera cyanid för att producera tiocyanat och pyruvat.

En del djurstudier där sulfanagen och sulfanagen i kombination med nitrocobinamid har testats har visat en förbättrad dödlighet, vilket tyder på att sulfanagen också är en lovande framtida behandling.29

Hydrofluorsyra

Hydrofluorsyra används vanligtvis inte som vapen, men är en industrikemikalie som används inom elektronik, glasetsning och andra kemiska industrier. Oskyddad exponering för fluorvätesyra kan dock innebära allvarliga hälsorisker.

Fluorvätesyra är en svag syra som lätt absorberas av huden och som binder och tömmer kalcium- och magnesiumlagren. Kalciumfluorid- och magnesiumfluoridkomplex deponeras i de mjuka vävnaderna.

Kliniska symtom på lokal fluorvätesyraförgiftning är bland annat svår smärta i det utsatta området. Patienter med systemisk toxicitet har vanligen gastrointestinala besvär, kräkningar och hjärtarytmier.

Systemisk toxicitet uppträder vanligen vid exponering med stor kroppsyta, inandning och intagsexponering.

Hjärtarrytmier kan uppstå till följd av hypokalcemi och hyperkalemi, en laboratorieavvikelse som är förknippad med exponering för fluorvätesyra.30

Behandling

Behandlingen av fluorvätesyra omfattar intravenöst kalcium för att återställa dessa jonlager. Leverantörerna kan ge IV kalciumglukonat eller IV kalciumklorid tillsammans med IV magnesium.

Topisk kalciumglukonatgel kan appliceras direkt på området eller kalciumglukonat kan infiltreras lokalt.30 Hyperkalemi bör hanteras med standardbehandlingar, inklusive IV insulin/glukos, albuterol, natriumbikarbonat och/eller ett bindemedel.

Slutsats

Och även om CWA fortsätter att utgöra ett hot mot människors hälsa, visar pågående forskning på lovande behandlingsalternativ för förståsigpåare och akutsjukvårdspersonal.

Nya behandlingar som kan användas på fältet och utan tillgång till dropp kommer att vara avgörande för att skydda patienter och militär personal från
storskaliga kemiska vapenhot.

Den ytterligare forskningen bör också fortsätta för att utvärdera de långsiktiga hälsoresultaten för patienter som utsätts för exponering för kemiska agens.

  1. CW Agent Group. (n.d.)Kort beskrivning av kemiska vapen, kemiska vapen enligt definitionen i CWC. Organisationen för förbud mot kemiska vapen. Hämtad 25 juli 2017 från www.opcw.org/about-chemical-weapons/what-is-a-chemical-weapon/.
  2. Anderson PD. Nödhantering av skador orsakade av kemiska vapen. J Pharm Pract. 2012;25(1):61-68.
  3. Szinicz L. History of chemical and biological warfare agents. Toxikologi. 2005;214(3):167-181.
  4. Wiener SW, Hoffman RS. Nervmedel: A comprehensive review. J Intensive Care Med. 2004;19(1):22-37.
  5. Brennan RJ, Waeckerle JF, Sharp TW, et al. Chemical warfare agents: Emergency medical and emergency public health issues. Ann Emerg Med. 1999;34(2):191-204.
  6. Chan HP, Zhai H, Hui X, et al. Dekontaminering av huden: Principer och perspektiv. Toxicol Ind Health. 2013;29(10):955-968.
  7. Braue EH Jr, Smith K, Doxzon BF, et al. Efficacy studies of reactive skin decontamination lotion, M291 skin decontamination kit, 0.5% bleach, 1% soapy water and skin exposure reduction paste against chemical warfare agents, part 1: Marsgrisar som utsätts för VX. Cutan Ocul Toxicol. 2011;30(1):15-28.
  8. Braue EH Jr, Smith K, Doxzon BF, et al. Effektivitetsstudier av reaktiv huddekontamineringslotion, M291 huddekontamineringskit, 0,5 % blekmedel, 1 % tvålvatten och pasta för minskning av hudexponering mot kemiska stridsmedel, del 2: marsvin som utmanats med soman. Cutan Ocul Toxicol. 2011;30(1):29-37.
  9. Worek F, Wille T, Koller M, et al. Toxicology of organophosphorus compounds in view of an increasing terrorist threat. Arch Toxikologi. 2016;90(9):2131-2145.
  10. Lundy PM, Hamilton MG, Sawyer TW, et al. Comparative protective effects of HI-6 and MMB-4 against organophosphorus nerve agent poisoning. Toxikologi. 2011 285(3):90-96.
  11. Myhrer T, Enger S, Jonassen M, et al. Förbättrad effekt av kramplösande medel i kombination med levetiracetam hos soma-exponerade råttor. Neurotoxikologi. 2011;32(6):923-930.
  12. Myhrer T, Enger S, Mariussen E, et al. Två medicinska terapier som är mycket effektiva kort efter höga nivåer av somanförgiftning hos råttor, men endast en med universell användbarhet. Toxikologi. 2013;314(2-3):221-228.
  13. Myhrer T, Mariussen E, Enger S, et al. Supralateral förgiftning med något av de klassiska nervämnena motverkas effektivt av procyklidinregimer hos råttor. Neurotoxikologi. 2015;50:142-148.
  14. Iyengar AR, Pande AH. Organofosfat-hydrolyserande enzymer som första försvarslinje mot nervgiftsförgiftning: Perspektiv och vägen framåt. Protein J. 2016;35(6):424-439.
  15. Masson P, Nachon F. Cholinesterase reactivators and bioscavengers for pre- and post-exposure treatments of organophosphorus poisoning. J Neurochem. May 21, 2017.
  16. Geraci MJ. Senapsgas: Överhängande fara eller överhängande hot? Ann Pharmacother. 2008;42(2):237-246.
  17. McNutt P, Hamilton T, Nelson M, et al. Pathogenesis of acute and delayed corneal lesions after ocular exposure to sulfur mustard vapor. Cornea. 2012;31(3):280-290.
  18. Pleye U, Sherif Z, Baatz H, et al. Delayed mustard gas keratopathy: Kliniska fynd och konfokal mikroskopi. Am J Ophthalmol. 1999;128(4):506-507.
  19. Rowell M, Kehe K, Balszuweit F, et al. The chronic effects of sulfur mustard exposure. Toxicology. 2009;263(1):9-11
  20. Weinberger B, Malaviya R, Sunil VR, et al. Must vesikant-inducerad lungskada: Framsteg i terapin. Toxicol Appl Pharmacol. 2016;305:1-11.
  21. Rodgers GC Jr, Condurache CT. Antidoter och behandlingar för kemiska stridsmedel/terroristämnen: en evidensbaserad genomgång. Clin Pharmacol Ther. 2010;88(3):318-327.
  22. Li W, Pauluhn J. Fosgeninducerad akut lungskada (ALI): Skillnader från klorinducerad ALI och försök att överföra toxikologi till klinisk medicin. Clin Transl Med. 2017;6(1):19.
  23. Grainge C, Rice P. Management of phosgene-induced acute lung injury. Clin Toxicol (Phila). 2010;48(6):497-508.
  24. Vaish AK, Consul S, Agrawal A, et al. Accidental phosgene gas exposure: En genomgång med bakgrundsstudie av 10 fall. J Emerg Trauma Shock. 2013;6(4):271-275.
  25. Petrikovics I, Budai M, Kovacs K, et al. Past, present and future of cyanide antagonism research: Från tidiga botemedel till nuvarande terapier. World J Methodol. 2015;5(2):88-100.
  26. Reade MC, Davies SR, Morley PT, et al. Review article: Behandling av cyanidförgiftning. Emerg Med Australas. 2012;24(3):225-238.
  27. Chan A, Jiang J, Fridman A, et al. Nitrocobinamide, a new cyanide antidote that can be administered by intramuscular injection. J Med Chem. 2015;58(4):1750-1759.
  28. Berbarta VS, Tanen DA, Boudreau S. Intravenous cobinamide versus hydroxocobalamin for acute treatment of severe cyanide poisoning in a swine (Sus scrofa) model. Ann Emerg Med. 2014;64(6):612-619.
  29. Chan A, Crankshaw DL, Monteil A, et al. Kombinationen av kobinamid och sulfanagen är mycket effektiv i musmodeller av cyanidförgiftning. Clin Toxicol (Phila). 2011;49(5):366-373.
  30. Bertolini JC. Fluorvätesyra: En genomgång av toxiciteten. J Emerg Med. 1992;10(2):163-168.

Lämna en kommentar