Introduktion
Kondrom är en godartad tumör av moget hyalint brosk, som ofta hittas i de långa benen i övre och nedre extremiteterna eller i bäckenet.1,2 Intrakraniella kondromer är sällsynta och utgör endast 0,2 % av de intrakraniella primära tumörerna.3 De flesta av de rapporterade fallen av intrakraniella kondromer är sporadiska, även om de också har rapporterats i samband med Maffuccis och Olliers syndrom.4 Det första fallet av intrakraniellt kondrom rapporterades av Hirschfeld 1851, som på den tiden trodde att tumören har sitt ursprung i resterna av embryonala kondrogena celler längs synkondrosens basalmembran. Hittills har flera hypoteser beskrivit patogenesen för denna lesion. Intrakraniella kondromer som hittills rapporterats har ofta varit extradurala och legat i det spheno-occipitala området vid skallbasen och med dural anslutning, även om mindre frekventa fall av intrakraniella kondromer i bihålorna, plexus choroidus eller dura också har rapporterats.5-8 Intressant nog har ett mycket begränsat antal rapporterade intrakraniella kondromer varit intraparenkymala utan dural anslutning.9,10 Här presenterar vi en ung patient med den definitiva diagnosen intraaxialt intrakraniellt chondrom utan duralanslutning.
Fallpresentation
En 36-årig kvinna presenterade sig med klagomål på tillfällig huvudvärk sedan ett år tillbaka som har förvärrats sedan en vecka före presentationen och som åtföljdes av suddig syn. Hon hade ingen betydande tidigare medicinsk eller läkemedelshistoria. Eftersom den fysiska undersökningen inte var anmärkningsvärd begärdes MRT av hjärnan utan gadoliniumbaserade kontrastmedel, vilket avslöjade en stor, lågsignalig, heterogen massa i T2- och T1-MRI-sekvenser i den högra frontalloben, som sträckte sig till den högra parietalloben och med en betydande förskjutning av medellinjen till vänster. För att fastställa massans karaktär utfördes MRT med kontrastinjektion som visade en perifer, punktvis förstärkande lesion. Med tanke på de bildgivande fynden ställdes differentialdiagnoserna låggradigt gliom och hjärnlymfom (figur 1). Patienten genomgick kraniotomi och vävnadsprovet skickades för histologisk undersökning. Makroskopisk undersökning visade flera fragmenterade, blekblå vävnadsfragment med elastisk konsistens, som liknade brosk och totalt mätte 8 * 8 * 3 cm. Den primära mikroskopiska undersökningen beskrev en neoplastisk lesion med broskiga lobuli och utseende av virvlar och gav den slutliga diagnosen metaplastiskt meningiom, WHO-grad I. Eftersom radiologin inte korrelerade med patologin skickades provet till en neuroradiolog och en neuropatolog för en andra bedömning. Neuroradiologen beskrev en enorm intraaxial massa i det frontoparietala området med kompression och förskjutningar i mittlinjen som inte var kontrastförstärkande. Diagnosen meningiom och hemangiopericytom kunde uteslutas radiologiskt eftersom de är kontrastförstärkande och den definitiva radiologiska diagnosen inte gavs. Vid neuropatologens undersökning av provet beskrevs en mesenkymal neoplasm som bestod av chondroida lobulosor utan atypier eller nekros. Det fanns inga tecken på hjärnparenkym eller dura (figur 2A). Eftersom det inte fanns någon hjärnvävnad eller dura i provet föreslogs möjligheten att provet hade förskjutits i operationssalen. Ingen relaterad operation ägde dock rum den dagen. För att fastställa massans exakta karaktär utfördes immunohistokemisk färgning för EMA-, CK-, GFAP- och S100-markörer, vilket var positivt för S100 och negativt för de andra tre markörerna (figur 2B). Den slutliga diagnosen var intrakraniellt kondrom.
 |
Figur 1 MRT av hjärnan hos patienten: axialt plan av T1-viktad MRT av hjärnan (A) med och (B) utan kontrast. (C) Sagittalplan av T1-viktad MRT av hjärnan. MRT av hjärnan visar en lågsignalig, heterogen massa i T2 och T1 i det högra frontallobsområdet, som sträcker sig till det högra parietala området och med betydande förskjutning av medellinjen till vänster. Efter kontrastinjektion rapporterades en punktvis förstärkning. |
 |
Figur 2 (A) Hematoxylin- och eosinfärgning, 400×, som visar broskiga lobulosor utan atypier, mitos eller nekros och (B) positiv IHC-färgning av S100-markör. |
Diskussion
Primärt intrakraniellt kondrom är ganska sällsynt och utgör endast 0,2 % av de primära intrakraniella tumörerna3 . Såvitt vi vet har 163 fall av intrakraniellt kondrom rapporterats, vilka oftast hade sitt ursprung i skallbasen, falx och dura. Skallen och senare fossa och duraområdet hade sitt ursprung (tabell 1). Endast ett fåtal av dessa fall liknade detta fall och det fanns inget samband mellan tumören och dura. Det fanns ingen signifikant könspredilektion för intrakraniella kondromer.11-14 De rapporterade fallen presenterades oftast under det tredje decenniet i livet,15 även om åldersintervallet var 15 månader till 60 år.16 På grund av tumörens långsamt växande natur presenterar sig patienter med intrakraniella kondromer ofta med en stor massa och en lång historik av symtom vid presentationstillfället, som kan variera beroende på tumörens läge.17 De vanligaste symtomen som rapporteras är huvudvärk och kramper (tabell 2). Fokala neurologiska brister har dock också rapporterats som ett primärt symtom, liksom Parkinsonliknande symtom.18
 |
Tabell 1 Ursprunget för intrakraniella kondromer i litteraturen |
 |
Tabell 2 Vanliga symtom på intrakraniella kondromer i litteraturen16 |
Avbildningsegenskaper för intrakraniella kondromer kan vara hypo- eller hyperdensa, baserat på graden av förkalkning. På MRT framstår kondromer som iso- till hypointensiva i T1 och som en blandning av iso- till hyperintensiva i T2-bilder.19 Sullivan et al visade att de flesta lesioner var hypointensiva i T1-viktad hjärn-MRI med ett heterogent utseende i T2-viktad hjärn-MRI.16
Då de flesta fall av intrakraniella kondromer är dura-attacherade (till skillnad från den här patienten) är en av de viktiga differentialdiagnoserna meningiom. Intrakraniella kondromer, liksom meningiom, presenterar sig som en väl omskriven, extraaxial och dura-baserad massa, även om chondromer i mycket sällsynta fall inte har någon duralanslutning och har heterogen förstärkning, vilket skiljer dessa lesioner radiologiskt från meningiom.5 Differentieringen av kondromer från andra mjukdelstumörer som kan involvera CNS och ha liknande bilddiagnostiska fynd (t.ex. chordom, chondrosarkom och hemangiopericytom) är mycket viktig. Chordom har sitt ursprung i rester av notochord och är ofta lokaliserat i mittlinjen. Chondrosarkom tenderar också att ligga i mittlinjen, även om det ibland hittas i den laterala hemisfären, och har maligna histologiska drag (hypercellularitet, cellulär atypi och ökad mitotisk aktivitet) med progressiva och destruktiva gränser i avbildning och histologi.20
I alla rapporterade fall var intrakraniella kondromer vitgrå, multilobulerade massor med förkalkning, likt det här fallet. Mikroskopisk undersökning avslöjar en väl omskriven massa med en fibrotisk kapsel, bestående av enstaka eller binära kondrocyter inom lacunerna i en kondroid matris. I de rapporterade fallen, där även immunohistokemisk färgning användes, var tumörcellerna positiva för S100 och vimentin och negativa för EMA och CK.16 Den viktiga punkten i den patologiska studien av dessa lesioner är att ta hänsyn till dess viktiga differentialdiagnoser, inklusive meningiom, chordom, osteochondrom och väldifferentierat kondrosarkom.20 Det har också förekommit rapporter om samtidig förekomst av två olika typer av tumörer hos en patient och på en anatomisk plats (kollisionstumör), vilket inkluderade samtidig förekomst av choroid plexus papillom och chondrom.21
Intrakraniella kondromer kan förekomma enskilt eller i samband med systemisk kondromatos som Maffuccis syndrom eller Olliers sjukdom.22-25 Både Maffuccis syndrom och Olliers sjukdom orsakas av en somatisk mutation i IDH-1- och IDH-2-generna, som kodar för enzymerna isocitratdehydrogenas 2. Enligt tidigare studier har dock ingen mutation i IDH-generna rapporterats i sporadiska intrakraniella kondromer.26,27 Flera teorier har presenterats om ursprunget till intrakraniella kondromer, varav de flesta anser att det härstammar från embryonala chondrogena cellrester längs synkondrosens basalmembran.28 Även om teorin om metaplasi av meningeala fibroblaster eller perivaskulär mesenkymal vävnad passar för durakattade fall, ges även andra teorier som ektopisk embryologisk rest av broskceller eller olämplig ersättning av broskelement under trauma.11,28
Slutsats
Intrakraniella kondromer bör betraktas som en differentialdiagnos i hjärnparenkymet och vävnadsprovtagning bör utföras för histopatologisk bekräftelse av dessa sällsynta entiteter.