Kirurgisk undersökning av buken utförs i diagnostiskt, terapeutiskt och prognostiskt syfte. Med utvecklingen av ultraljudsdiagnostiska möjligheter och ultraljudsstyrd biopsiteknik har behovet av diagnostisk kirurgisk utforskning till synes minskat i vår praktik. Ultraljudsdiagnostik finns inte på alla mottagningar och är operatörskänslig, varför principerna för kirurgisk undersökning av buken fortsätter att vara viktiga. Dessa principer omfattar behovet av fullständig och grundlig undersökning av alla strukturer, biopsi och/eller odling av lämpliga vävnader och genomförande av en terapeutisk operation när det är möjligt. Beroende på operationens mål kan i vissa fall minimalt invasiva kirurgiska tekniker vara lämpliga och användas i stället för konventionell explorativ celiotomi.
Teknik
En fullständig och grundlig undersökning av alla bukorgan är indicerad. Bra operationsrumsbelysning som är korrekt placerad hjälper kirurgen att göra en noggrann undersökning av bukhålan. Operationen inleds med ett generöst buksnitt som ger tillgång till palpation och visualisering av alla strukturer. Insnittet börjar vanligen vid xiphoidbrosket och fortsätter kaudalt till ungefär halvvägs mellan naveln och pubis. En förlängning till pubis kan vara nödvändig, särskilt för kaudala strukturer som prostata och urinrör. Man går in i buken och tar bort det falciforma ligamentet genom excision längs dess laterala fästen på bukväggen och ligatur vid dess kraniala sida. Excision av falciform ligament är elektivt, men visualisering och kirurgi, särskilt av den kraniala buken, är förbättrad. Dessutom underlättas stängningen av bukväggen vid avslutningen av celiotomin också av falciform excision. Visualiseringen av buken förbättras ytterligare genom placering av Balfour självhållande retraktorer efter det att laparotomiunderlag fuktade med koksaltlösning har placerats för att skydda bukväggen. Andra värdefulla instrument inkluderar formbara retraktorer som är användbara för att dra in bukviskor. Kirurgens naturliga önskan att fokusera på en uppenbar skada ignoreras inledningsvis i de flesta fall till förmån för en fullständig undersökning av buken. Stora tumörer i mjälte eller lever kan behöva behandlas inledningsvis för att möjliggöra en adekvat utforskning av buken. Vissa kirurger gör rutinmässigt en exteriör av mjälten och skyddar den med laparotomiunderlag, vilket underlättar utforskningen av resten av buken. Slutligen är sjukdomar som behandlas aggressivt innan man undersöker buken aktiva blödningar och läckage av mag-tarminnehåll.
Exploration av buken utförs på ett systematiskt sätt antingen genom en systemansats eller en anatomisk ”kvadrantansats”. Vid ett systematiskt tillvägagångssätt undersöks varje system, t.ex. gastrointestinal, urin, hepatobiliär och lymfatisk, grundligt. Vid en kvadrantmetod delas buken in i fyra kvadranter och de strukturer som finns i varje område undersöks. Undersökningen omfattar även en undersökning av bukspottkörteln och båda binjurarna utöver de nämnda systemen. Försiktighet rekommenderas när det gäller intraoperativt beslutsfattande baserat på sjukdomens utseende. Pankreatit ser till exempel ofta ut som och kan förväxlas med aggressiv sjukdom (neoplasi). Intraparenkymala godartade leverförändringar kan vara nodulär hyperplasi snarare än metastatisk sjukdom.
Kirurgen bör vara bekväm med vanliga abdominella operativa ingrepp som gastrotomi, enterotomi, tarmresektion och anastomos, splenektomi och cystotomi. Hepatisk neoplasi som kräver lobektomi, gallomledningstekniker, gastrointestinal omläggning, binjuremassor och ureterkirurgi är exempel på mer avancerade kirurgiska tekniker som kan motivera remittering till en kirurgisk specialist.
Om man stöter på en sjukdom som veterinären inte känner sig bekväm med att behandla, t.ex. en stor levertumör, är det ofta lämpligt att göra en snittbiopsi, som kan vara användbar för att vägleda ytterligare terapeutiska beslut.
Praktisk anatomi & Utforskning
I.
– Exteriorisera mjälte & Skydda med fuktad lappkudde
– Inspektera diafragma med avseende på integritet och förekomst av metastaserande sjukdom
– Inspektera/undersöka alla leverlappar
o Vänster lateral, vänster medial, Quadrate, höger medial, höger lateral, Caudatus
o Biopsiera alla tveksamma områden. Avliv inte felaktigt baserat på vad som kan vara hepatisk nodulär hyperplasi
– Undersök gallblåsan och gallgången. Tryck ut gallblåsan om det är tveksamt om gallblåsan eller gallgången är blockerad. Djuret skulle vara ikteriskt. BILE-guiden genomkorsar det hepatoduodenala ligamentet från gallstegen som tar emot Hepatiska dukter från varje leverlobb. Gallgången går in i duodenums serosala yta och mynnar ut i den stora duodenala papillen ca 3-5 cm distalt från pylorus. Gallgången kan kateteriseras från den stora papillen i proximala duodenum vid behov för att avhjälpa obstruktion i vissa fall eller för att placera en kateter så att gallgången kan läka över om den är riven (ofullständigt)
II.
– Palpera gastroesofageal junction & mage till pylorus. Pylorus drar vanligtvis ihop sig så snart den palperas.
– Inspektera och palpera försiktigt duodenum när det går ner i den högra ventrala bukhålan. Lägg märke till den högra delen av bukspottkörteln, som är lätt synlig bredvid duodenum. Undersök och palpera försiktigt den vänstra delen av bukspottkörteln som löper dorsalt i mesenteriets rot på magsäckens större krökning. Risken för klinisk pankreatit efter palpation av bukspottkörteln är uppenbarligen liten.
– Observera att duodenum är svårt att exteriöra på grund av det hepatodudoenala ligamentet kraniellt och det duodenal-koliska ligamentet som ligger där duodenum vänder rostralt och börjar stiga uppåt. Detta ligament är avaskulärt och kan skäras för att mobilisera duodenum vid behov för resektion eller biopsi.
– Jejunum utgör större delen av tunntarmen
– ileum markeras av förekomsten av den antimesenteriska venen och slutar vid den ileokoliska korsningen där cecum ligger.
– NOTERA de mesenteriska lymfkörtlarna vid den ileocekolikoliska junktionen. Dessa noder kan lätt biopsieras genom kilbiopsi. Excisionell biopsi utförs INTE eftersom dessa noder ligger vid mesenteriets rot.
– Följ tjocktarmen till dess ingång i bäckenhålan. Kom ihåg att en främmande kropp som har tagit sig till tjocktarmen sannolikt kommer att passera utan problem och att behovet av kolostomi därför är sällsynt till obefintligt…. Vissa främmande kroppar kan ”mjölkas” längre bort i tjocktarmen om så önskas.
III. Ta tag i duodenum och mesoduodenum och använd dessa strukturer för att ”packa inälvorna till vänster sida av buken”.
– Undersök den högra njuren och notera det hepatodudenala ligamentet från den caudatala leverloben som löper till njuren. Detta ligament är avaskulärt och kan skäras vid behov. Den större njurvenen är vanligtvis lätt att visualisera. Njurartären ligger dorsalt och kranialt i förhållande till venen och är vanligtvis inte synlig, även om det är möjligt att palpera pulsen genom det perihilära fettet.
– Leta efter och undersök den högra urinledaren som löper i det kaudala retroperitoneala utrymmet och lämnar utrymmet för att gå in i urinblåsans laterala ligament innan den går in i urinblåsans serosala yta och töms vid trigonen.
– Undersök den högra binjuren, som är belägen dorsalt om den kaudala vena cava ungefär i höjd med den högra njurens rostralpol. Binjuren kan också palperas genom vena cava-väggen.
– Den epiploiska foramen är belägen rostralt och i roten av mesoduodoenum. Den avgränsas ventralt av portvenen, dorsalt av vena cava och kaudalt av arteria celiaca. Man kan ofta se portosystemiska shuntar som tömmer sig i vena cava i detta område.
Grip tag i kolon och mesokolon och dra tillbaka inälvorna till höger sida för att visualisera den vänstra njuren.
– Den vänstra njurens anatomi liknar den högra förutom att den vänstra njuren kan ha mer än 1 artär ca 15-20 % av tiden.
– Visualisera den vänstra urinledaren i det retroperitoneala utrymmet när den går kaudalt.
– Precis medial och rostral till vänster njure ligger vänster binjure. Venen phrenicoabdominal går direkt över mitten av den vänstra binjuren.
– Om djuret är en hona och inte är besprutad kan livmodern och äggstockarna inspekteras under denna del av den explorativa
IV.
– Undersök och palpera urinblåsan för att upptäcka massor och stenar.
– Biopsi snarare än fullständig excision av massor utförs vanligen eftersom massor (Transitional cell carcinoma (TCC) är vanligtvis belägna vid trigonen vilket gör excision svårt.
– Om stenar hittas och avlägsnas bör urinröret kateteriseras och inspekteras för att säkerställa genomsläpplighet och fullständigt avlägsnande av alla stenar.
– Stäng blåsan med ett enkelt eller dubbelt lager appositionellt eller inverterande mönster med absorberbart sutur och försök att INTE komma in i lumen.
V. Om hunden är hanhund ska prostatan undersökas/palperas.
– Om hunden är kastrerad ska prostatan vara svår att palpera.
– Hos en intakt hund är prostatan vanligen bilobad med en raphe på dess mediala kant. Prostatan kan biopsieras/kulteras genom att göra ett snitt i 1 lopp UTANFÖR mittlinjen så att man undviker att skada urinröret. Om det är nödvändigt kan en kateter användas för att identifiera urinröret.
VI. Placering av sond kan lätt utföras under explorativ celiotomi
1. Gastriska matningsslangar är mycket effektiva i en mängd olika fall. En ”purse-string suture” placeras mitt emellan magsäckens större och mindre krökning i magsäcksfundus. En ”Pezzar”-matningssond förs in i buken genom ett sticksnitt som görs ungefär 1/3 av vägen från det ventrala mittlinjesnittet. Slangen förs in i magsäckens lumen genom ett stickincision som görs i mitten av den tidigare placerade suturen. Snittet dras åt och flera stödsuturer (pexysuturer) placeras mellan magsäcken och den vänstra bukväggen. Slangen används för att ge blenderad mat 2-3 gånger dagligen. Tuben ska bibehållas i minst 10-14 dagar innan den avlägsnas, även om djuret börjar få näring på egen hand. När tuben avlägsnas får stomin i magsäcken och såret i bukväggen läka med 2:a intentionen.
2. Jejunostomislangar är användbara hos djur med övre gastrointestinala sjukdomar, inklusive pankreatit. En 6 franska silasticmatningsslang förs in i buken genom ett höger lateralt snitt. Ett snitt med en s.k. purse-string placeras i den serosala gränsen av jejunum och tuben förs in i jejunum genom ett stickincision i mitten av purse-string. Slangen förs 12-20 cm aborad in i jejunum och pusre-snöret dras åt. Stödjande pexysuturer placeras mellan jejunum och den högra bukväggen. Tuben fästs dessutom vid den yttre bukväggen (huden) med en ”kinesisk fingerfälla”. Typiskt sett kan man med denna tub endast ge enteral kost. Sonden bibehålls i minst 10-14 dagar, avlägsnas sedan och stomin får läka med andra avsikt.
Biopsiteknik
Kirurgen bör förutse och anta att biopsier kommer att bli nödvändiga under utforskningen av buken. Abdominal viskositet som vanligen biopsieras i enskilda fall kan omfatta lever, mage, tunntarm (duodenum, jejunum, ileum), njure, lymfkörtlar, mjälte och prostata. Beslutet att ta specifika organbiopsier baseras på anamnesen, kliniska tecken, laboratoriedata och vävnadens utseende vid tidpunkten för operationen. På grund av att tjocktarmen är kontaminerad tas inte rutinmässigt biopsi på tjocktarmen om inte en specifik skada identifieras eller misstänks.
Lever kan lätt biopsieras med hjälp av ”giljotinmetoden”, där en slinga av absorberbar sutur används för att omsluta en del av levern i periferin av en lob. Suturen dras långsamt åt så att en del av vävnaden stryps och vävnaden avlägsnas flera millimeter distalt från ligaturen. Det går också snabbt och enkelt att använda en hudbiopsistans för att ta en leverbiopsi, särskilt när skadan är mer centralt belägen än i leverns periferi. Instrumentet förs in i den parenkym som ska biopsieras och vrids sedan långsamt in i levervävnad med partiell tjocklek. Spetsarna på en sax eller en skalpell används för att frigöra de djupare fästena i vävnaden i levern. Genom att placera en liten plugg av gelatinsvamp med hemostatisk verkan på biopsistället kan man enkelt åstadkomma hemostas.
För biopsin packas mag-tarmkanalen av från resten av buken med fuktade laparotomiunderlag. Magsäcken och/eller tarmen biopsieras genom att göra ett 3-5 mm tjockt elliptiskt snitt i hela tjockleken i lumen antingen tvär- eller längsled med ett skalpellblad nummer 15 eller nummer 11. Biopsistället försluts vanligen med avbrutna appositionella suturer av 3/0 eller 4/0 monofilamentabsorberbar sutur (polydioxanon eller polyglykonat) på en avsmalnande nål. Tarmen ”testas på läckage” genom att saltlösning injiceras i det biopserade segmentet medan området ockluseras digitalt eller med Doyen-tång.
Lymfkörtlar kan biopsieras med excisions- eller incisionsmetoder. De mesenteriska lymfkörtlarna som är belägna vid den ileocekaliska korsningen biopsieras ofta genom incision eftersom excision kan störa blodtillförseln till tarmen. Mjälten kan provtas genom splenektomi, partiell splenektomi eller biopsi på ett sätt som liknar den giljotinmetod som beskrivs för leverbiopsi.
Njurarna biopsieras med en Tru-cut biopsi nål eller genom incisionell kilbiopsi. Blödningen är mindre med nåltekniken men vävnadsprovet är litet. Digitalt tryck är vanligtvis tillräckligt för att stoppa en eventuell njurblödning från nålbiopsi. Incisionell kilbiopsi av njuren bidrar till att säkerställa tillräckligt med vävnad, men blödningen ökar och det är nödvändigt att stänga biopsistället med en till två madrasssuturer av absorberbar sutur.
Abdominal stängning
För stängning sköljs buken med varm koksaltlösning och sköljvattnet avlägsnas helt med sug. Bukväggen försluts med en enkel kontinuerlig eller enkel avbruten sutur av lämplig storlek. Absorberbar sutur används vanligen, men ickeabsorberbar sutur, t.ex. nylon, används också med framgång. När ett kontinuerligt mönster väljs, väljs ofta en sutur som är en storlek större än normalt för stängning av buken. Vid båda förslutningarna används den yttre rektusfascian och ingen ansträngning görs för att stänga peritoneum eller den inre rektusskidan. Exponerad muskel ingår inte i suturen när detta kan undvikas. Död utrymme som orsakas av inskärning av subkutan vävnad stängs och huden läggs ihop med häftklamrar eller sutur.
Alla vävnadsbiopsier läggs in i 10 % buffrat formalin för histologisk undersökning. Morbiditeten och mortaliteten vid explorativ celiotomi är direkt relaterad till patientens tillstånd preoperativt och morbiditeten hos alla kirurgiska ingrepp som utförs.