Usefulness of a 15-Item Version of the Boston Naming Test in Neuropsychological Assessment of Low-Educational Elders With Dementia

Abstract

Syftet med den här studien var att validera en reducerad version (15 punkter) av Boston Naming Test (BNT) i ett urval av 78 äldre personer med låg utbildning, med eller utan demenssjukdom, enligt oberoende bedömning med ett batteri av kognitiva tester. Den reducerade versionen visade sig vara likvärdig med det fullständiga BNT och ha kriterievaliditet med avseende på andra mått på demenssjukdom. Vi drar slutsatsen att den reducerade versionen är ett användbart instrument för bedömning av patienter som kräver kortare testmetoder på grund av allvarlig kognitiv försämring eller deras låga utbildningsnivå.

Decision Editor: Toni C. Antonucci, PhD

Boston Naming Test (BNT; Kaplan, Goodglass och Weintraub 1978) är det mest använda testet för visuell konfrontation av namngivning. Standardversionen med 60 frågor har använts för att bedöma språkprestanda hos deltagare med afasi eller demens (Goodglass, Wingfeld och Hyde 1998). Brister i namngivningsprestanda uppträder ofta i de första stadierna av Alzheimers sjukdom och ökar med tiden. Av denna anledning är BNT ett av de test som oftast används för att upptäcka sjukdomen och följa dess förlopp (Williams, Mack och Henderson 1989).

Många studier har visat att BNT är användbart när det gäller att särskilja normala äldre personer från demenssjuka (LaBarge, Edwards och Knesevish 1986; Lansing, Ivnik, Cullum och Randolph 1999; Martin och Fedio 1983; Welch, Doineau, Johnson och King 1996). De särskilda egenskaperna hos den sistnämnda populationen, inklusive den begränsade uppmärksamhetsspännvidden, tillsammans med behovet av att förkorta testtiden i den dagliga kliniska praktiken, har dock lett till att olika forskare har föreslagit möjligheten att ge reducerade versioner av testet. Williams och medarbetare 1989 konstruerade två reducerade versioner med 30 punkter vardera (den jämna och den udda versionen) och fann att båda var likvärdiga med varandra och uppvisade en signifikant korrelation med den fullständiga versionen både hos patienter med demenssjukdom och hos friska försökspersoner.

I en nyare studie föreslog samma forskare (Mack, Freed, Williams och Henderson 1992) fyra likvärdiga former med 15 punkter vardera, som erhölls genom att varje punkt tilldelades i tur och ordning till en av fyra serier. Ekvivalensanalysen mellan serier visade att alla fyra versionerna korrelerade signifikant med varandra, och varje version verkade särskilja personer med och utan demens lika effektivt som det fullständiga testet. Som författarna diskuterade erhölls dock poängen för varje version genom att dela upp punkterna i den globala analysen av det fullständiga testet med 60 punkter. De betonade därför behovet av oberoende validering av varje version för att verifiera dess användbarhet för klinisk diagnos av demens.

År 1999 validerade Lansing och kollegor de fyra förkortade versionerna som Mack och kollegor föreslog 1992 och bekräftade testens diskriminerande förmåga att upptäcka anomi vid demens. Liksom den fullständiga versionen av BNT uppvisar alla förkortade versioner signifikanta korrelationer med demografiska variabler som ålder, kön och utbildning. Men som författarna påpekade i sin artikel har dessa variablers inflytande på prestationen i den korta formen inte undersökts grundligt.

Det har likaså gjorts få studier av inflytandet av dessa demografiska variabler på andra befolkningsgrupper än de i det ursprungliga urvalet (t.ex. den spanska befolkningen), för vilka BNT har anpassats. Dessutom har de få jämförande studierna av normer på spanska och engelska koncentrerats på den amerikanska spansktalande befolkningen, vars sociokulturella och lexikala särdrag skiljer sig från den spanska ursprungsbefolkningen (Kohnert, Hernandez och Bates 1998).

Som Kohnert och kollegor 1998 påpekar, har anpassade BNT genomförts utan att ta hänsyn till de demografiska variablerna och de lexikala särdragen hos den befolkning som den nya versionen tillämpas på. Närmare bestämt följdes för den spanska anpassningen samma valideringskriterier som för den engelska versionen (Goodglass och Kaplan 1986). Testet administrerades till 84 vuxna mellan 18 och 59 år, indelade i två grupper enligt utbildningsnivå: en grupp med 12 eller fler års skolgång och den andra gruppen med 12 år eller färre. Den andra gruppens omfång är för brett och omfattar både helt analfabeter och funktionella analfabeter (kan läsa och skriva, men inte flytande), som har begränsad tillgång till lexikonet på grund av sin låga utbildningsnivå. För närvarande väcker dessa två undergrupper viktiga frågor för den spanska äldre befolkningen (med och utan demens).

På grund av de sociopolitiska omständigheterna under deras barn- och ungdomstid (spanska inbördeskriget och efterkrigstiden) hade många av medlemmarna i denna generation inte tillgång till formell skolgång och uppnådde därför endast en låg utbildningsnivå. Dessa personer gör vanligtvis fler fel på BNT än personer med måttlig till hög utbildningsnivå; felen beror inte på anomiska brister, utan snarare på att de inte vet exakt vilket namn som testet anger som korrekt svar. Under dessa förhållanden kan validering av den reducerade formen av BNT vara särskilt relevant. Att administrera det fullständiga testet skulle förlänga testperioden i onödan och öka deltagarens känslor av misslyckande och frustration, vilket i sin tur skulle kunna påverka hans eller hennes motivation och prestation.

Syftet med vår undersökning var trefaldigt:

1. För att ta reda på om en av de förkortade versionerna av BNT, Shortened Boston Version-15 (SBV-15) som föreslagits av Mack och kollegor 1992(närmare bestämt version 2; se tabell 1 ), korrelerade med den kompletta versionen med 60 punkter, och därför skulle kunna ersätta den sistnämnda i kliniska situationer där tidsbegränsningar, deltagarens speciella egenskaper, eller bådadera, gör det nödvändigt att använda en förkortad version.

2. För att ta reda på om SBV-15 är användbart för att upptäcka demens i en population med låg utbildningsnivå, där uppmärksamheten begränsas av demens och den lexikala kapaciteten av låg utbildningsnivå.

3. Att analysera skillnaderna mellan deltagare med och utan demenssjukdom när det gäller prestationen på SBV-15 och BNT, och att undersöka hur ålder, utbildning och kön påverkar prestationen.

Metoder

Deltagare

Sjuttio-åtta deltagare (37 kvinnor och 41 män) ingick i studien. De varierade i ålder från 60 till 93 år, med en medelålder på 74 år. Deltagarna med diagnosen eventuell demens samt de normala kontrollerna valdes ut bland de boende på äldreboenden (67,5 %) och öppenvårdspatienterna på en neurologisk klinik på ett sjukhus (32,5 %). Urvalets demografiska och kliniska egenskaper sammanfattas i tabell 2 . Eftersom Spaniens nuvarande generation av äldre personer med och utan demenssjukdom har en låg utbildningsnivå (särskilt de personer som vuxit upp i södra Spanien) skapade vi tre grupper: (a) de som var helt analfabeter (grupp 1), (b) de som var funktionellt analfabeter, det vill säga kunde läsa och skriva, om än inte flytande (grupp 2) och (c) de som hade grundskoleutbildning, med i genomsnitt 6 till 8 års skolgång (grupp 3). Andra kategorier av utbildningsnivå användes inte eftersom mycket få deltagare i vårt urval hade fått utbildning utöver grundskolenivå.

Instrument

BNT.

Utvecklad av Goodglass och Kaplan 1986. Den fullständiga versionen med 60 punkter består av figurer som representerar vardagliga föremål ordnade i stigande svårighetsgrad. Försökspersonen ombads att namnge varje objekt korrekt inom högst 20 s. Semantiska eller fonemiska ledtrådar gavs vid behov. Enligt standardtestkriterierna beräknades poängen från de objekt som namngavs korrekt spontant plus ytterligare objekt som namngavs korrekt efter semantiska ledtrådar.

Reducerad 15-emnsversion av BNT (SBV-15).

Utvecklad av Mack och medarbetare 1992. Vi använde version 2 av SBV-15. Var och en av de 60 punkterna tilldelades i följd till en av fyra serier, och en serie med 15 punkter användes. Fem punkter var lätta, fem var måttligt svåra och fem var svåra. De kriterier som användes för att tillämpa och korrigera punkterna var desamma som för hela BNT.

Mini-Mental State Examination (MMSE).

Utvecklad av Folstein, Folstein och McHugh 1975, översatt och anpassad av Lobo, Escobar, Ezquerra och Seva Diaz 1979. I den anpassade versionen är den maximala poängen 35 poäng. För att fastställa kriterier för förekomst eller avsaknad av demens använde vi standarder som utvecklats av Manubens och kollegor 1997 för den spanska befolkningen.

Rey’s Auditive Verbal Learning Test.

Detta test bestod av 15 vanliga ord som presenterades i fem försök (Rey 1964). Minnet krävdes efter varje presentation.

Bentons Visual Retention Test.

Denna identifieringsuppgift med flera val testar det visuella korttidsminnet (Benton 1953).

Lurias motoriska test.

I detta test ombeds deltagaren att lära sig och återge en sekvens av rörelser (knytnäve/kant/handflata; Christensen 1979).

Digit Span och Block Design Subtests.

Togs från Wechsler Adult Intelligence Scale (Wechsler 1974).

Verbal Fluency Test.

Testas med semantiska (främst substantiv) och fonetiska ledtrådar (ord som börjar med bokstaven p; Goodglass och Kaplan 1986).

Procedur

Det kompletta batteriet av tester för neuropsykologisk bedömning administrerades under tre sessioner. Varje deltagare tog båda versionerna av BNT (komplett och SBV-15) oberoende av varandra vid olika sessioner, normalt med en veckas mellanrum.

Innan resultaten analyserades använde vi multipla jämförelser mellan grupper av deltagare som rekryterats från ålderdomshemmet eller sjukhuset för att utesluta statistiskt signifikanta skillnader i ålder, kön eller utbildningsnivå som är relaterade till den variabla inställningen.

Statistisk analys

Vi klassificerade först deltagarna som demenssjuka eller icke-demenssjuka beroende på den neurologiska diagnosen och deras resultat i batteriet. Vi använde den metod som vanligen används i epidemiologiska studier (Agrimon och Jimenez Villa 1991; Gonzalez de Rivera, Rodriguez Pulido och Sierra Lopez 1993; Sackett 1979) för att visa att den reducerade versionen av BNT uppvisade kriterievaliditet med avseende på den fullständiga versionen och MMSE.

I enlighet med dessa metoder har vi för att fastställa kriterievaliditeten hos mätinstrument och diagnostiska tester (förstått som ett tests förmåga att identifiera personer som har en viss egenskap eller diagnostisk status och skilja dem från dem som inte har den) tagit hänsyn till testets sensitivitet (andelen personer med en viss egenskap som klassificeras korrekt) och specificitet (andelen personer som inte har den givna egenskapen och som klassificeras korrekt), samt överensstämmelsen mellan de två (kriterieöverensstämmelse).

Vi använde sedan programmet SPSS (SPSS Inc, Chicago, IL) för att testa korrelationen mellan den förkortade versionen och BNT med 60 punkter. Korrelationerna mellan SBV-15 och de andra test som används för att upptäcka demens beräknades med Pearson Product-Moment Test. Vi använde variansanalys (ANOVA) för att jämföra grupperna med och utan demens efter ålder och kön. Om en faktor visade sig vara statistiskt signifikant gjordes post-hoc jämförelser.

Resultat

Medelvärden och standardavvikelser för MMSE-, SBV-15-versionen och BNT-poängen sammanfattas i tabell 3 . På grundval av dessa resultat och i enlighet med en tidigare studie som uppskattar de gränsvärden som ger störst sensitivitet och specificitet för denna population (Calero, Navarro, Robles och Garcia-Berben 2000) använde vi en poäng på 24 poäng i MMSE, 10 punkter i SBV-15-versionen och 36 punkter i BNT som gränsvärde för att klassificera deltagarna som demenssjuka eller icke-demenssjuka.

Resultaten av vår analys av kriterievaliditeten för SBV-15 sammanfattas i tabell 4 . Specificiteten (överensstämmelse vid identifiering av demens mellan de två versionerna av BNT) nådde 1, det positiva prediktiva värdet var 1 och den fullständiga överensstämmelsen mellan de två versionerna var 0,855. MMSE gav ett högre positivt prediktivt värde för identifiering av deltagare utan demens (0,913), även om den fullständiga diagnostiska överensstämmelsen var något lägre (0,835).

Tabell 5 visar också korrelationerna mellan SBV-15 och några av de andra tester som traditionellt ingår i det batteri av instrument som används för att upptäcka demens. I samtliga fall var korrelationerna mycket signifikanta.

Diskussion

Trots det faktum att BNT, oavsett om det är i sin fullständiga version eller i de versioner som reducerats till 30 eller 15 items, är ett av de mest använda kliniska testerna för att upptäcka förekomsten av anomi vid demenssjukdom, har få studier tagit hänsyn till inflytandet av lexikala egenskaper och demografiska variabler (ålder, kön och utbildning) hos icke-engelskspråkiga populationer som utsatts för anpassningar av testet. Den spanska version av BNT som normalt används är en ordagrann översättning av det ursprungliga testet, som validerats i en population med en övre åldersgräns på 59 år, vilket är långt ifrån genomsnittsåldern i befolkningen med demenssjukdom. Klassificeringen av försökspersonerna enligt utbildningsnivå följer också normerna i originalversionen, med två alltför breda grupper (12 eller fler år av skolgång i motsats till färre än 12 år). Dessa grupper uppvisar stora variationer i prestanda beroende på deras lexikala kunskaper, vilket innebär att de slutliga poängen i många fall måste korrigeras för att undvika en diagnos av anomi för vad som i själva verket är lexikal okunskap om det utvärderade objektet.

Denna situation är särskilt vanlig hos försökspersoner med låg utbildningsnivå, som för närvarande utgör den genomsnittliga populationen med demenssjukdom, särskilt i södra Spanien. På grund av de sociokulturella egenskaper som rådde under deras barn- och ungdomstid uppvisar denna population ett högt index för total analfabetism (varken läser eller skriver) eller för funktionell analfabetism (läser och skriver utan flyt). Det råder ingen tvekan om att sådana ämnen har betydande lexikala begränsningar som påverkar resultaten av BNT. Forskning om att anpassa BNT och dess förkortade versioner till egenskaperna hos denna grupp skulle därför kunna förbättra demensdiagnoserna för denna population.

De resultat vi fått visar en hög grad av likvärdighet mellan den fullständiga versionen av BNT och den förkortade versionen med endast 15 punkter hos personer med låg utbildningsnivå. Kriterievaliditeten för SBV-15, den diagnostiska överensstämmelsen med MMSE och de signifikanta korrelationerna mellan resultaten av den reducerade versionen och andra tester som traditionellt används för att upptäcka och följa demens, tyder alla på att SBV-15 kan användas istället för BNT för att bedöma demens i situationer där tidsbegränsningar eller patientens speciella egenskaper kräver det.

Våra analyser visade på signifikanta skillnader mellan den fullständiga och den reducerade versionen av BNT med avseende på resultaten för MMSE och alla andra batteritest hos deltagare med och utan demens. Detta är ytterligare en bekräftelse på användbarheten av den reducerade versionen och dess likvärdighet med den fullständiga formen av testet.

Lansing och kollegor 1999 visade att ålder, utbildning och könsvariabler påverkar alla versioner av BNT som hittills publicerats. Eftersom våra deltagare i allmänhet var homogena med avseende på sin låga utbildningsnivå fann vi att denna variabel inte var förknippad med signifikanta skillnader i prestanda i någon av versionerna av BNT. Könsvariabeln var inte heller signifikant. Den kunde ha blivit mycket relevant om grupper med högre utbildningsnivå hade introducerats, eftersom inom den nuvarande generationen av patienter med demenssjukdom i Spanien hade män större möjlighet att få tillgång till utbildning än vad kvinnor hade. När det gäller åldersvariabeln upptäcktes inte överraskande en interaktion mellan ålder och diagnos: Det största antalet fall av Alzheimers sjukdom hittades i den äldsta åldersundergruppen.

Slutsatsen är att även om man beaktar eventuella begränsningar på grund av det minskade antalet deltagare i urvalet eller på grund av urvalets egenskaper, visar vår studie att SBV-15 uppvisar en hög kriterievaliditet och därmed kan betraktas som ett bedömningsinstrument som är likvärdigt med den fullständiga BNT för vissa patienter. Valideringen av andra reducerade former som alternativ till BNT, liksom förkortningen av det totala neuropsykologiska batteriet, kan underlätta uppföljningen av förloppet hos patienter med anomi, med eller utan demens, genom att undvika eventuella inlärningseffekter efter att samma test har givits vid upprepade mätningar.

I framtiden finns det ett behov av en mer omfattande validering av den spanska anpassningen av BNT och dess förkortade versioner, som också bör omfatta en frekvensanalys av de utvalda punkterna, för att undersöka deras överensstämmelse med den spanska befolkningens särskilda lexikala egenskaper. Dessa skiljer sig troligen från dem hos den spansktalande befolkningen, som sådana studier normalt har baserats på (Kohnert et al. 1998).

Vi tackar Karen Shashok och Julian Bourne för att de översatt originalmanuskriptet till engelska.