Table of Contents

Parole chiave

Polipo antrocanale, Polipo unilaterale

Abbreviazioni

ACP: Polipo antrocanale; CT: Tomografia computerizzata; MRI: Risonanza Magnetica; SNP: Polipo Sinunasale; FESS: Functional Endoscopic Sinus Surgery; CWL: Caldwell- Luc Procedure; HPV: Human Papilloma Virus; IP: Papilloma invertito

Introduzione

La prima descrizione pubblicata conosciuta di polipi derivanti dall’antrum mascellare fu nel 1961, dall’anatomista olandese Fredyk Ruysch , nel 1753 Palfyn descrisse un polipo a due spazi dal seno mascellare, poi nel 1891, Zuckerland descrisse un caso di un polipo solitario derivante dal seno mascellare. Nel 1906, il professor Gustav Killian fu il primo ad usare il termine polipo antrocanale (ACP), descrivendolo come una massa unilaterale, solitaria, a forma di pera con un peduncolo cistico, che si differenzia dai polipi regolari per la formazione di un sacco ristretto, metà nell’antro mascellare e l’altra metà nel naso e nel rinofaringe; questa definizione è ancora usata, e ha dato all’ACP l’eponimo di Polipo Killian.

La poliposi nasale bilaterale è una condizione clinica presente nell’1-4% della popolazione caucasica. L’ACP rappresenta il 4-6% di tutti i polipi nasali, aumentando fino al 35% nella popolazione infantile. Non c’è una chiara differenza di genere in età pediatrica, si verifica più comunemente nei bambini e nei giovani adulti. Negli adulti è stata riportata una preponderanza maschile.

Fisiopatologia

Non c’è ancora una teoria confermata sulla fisiopatologia dell’ACP, anche se è accettato che potrebbe derivare da una cisti antrale, un comune tumore benigno dell’antro mascellare presente nell’8-10% della popolazione, è stato suggerito che si formano per ostruzione della ghiandola mucosa acinare come risultato di una flogosi cronica. La formazione della cisti antrale non è sufficiente per fare un ACP, nel 2009 Frosini, et al. hanno formulato l’ipotesi che i fattori infiammatori cronici, allergici o infettivi, causano lo sviluppo di una cisti antrale che chiude parzialmente l’ostio mascellare accessorio e l’ostio mascellare naturale, causando una caratteristica simile ad una valvola, permettendo l’ingresso di aria nel seno mascellare, creando una caduta di pressione perpendicolare alla parete della struttura, bloccando l’ostio, questo contribuirà all’aumento della pressione costringendo la cisti ad erniarsi fuori dall’ostio accessorio, permettendo la formazione dell’ACP. Un altro meccanismo suggerito per la formazione della cisti antrale è che l’ostruzione linfatica, primaria o secondaria ad una sinusite cronica, gioca un ruolo nella formazione degli ACP. È stata proposta una relazione tra Human Papilloma Virus (HPV) e polipi nasali sinuosi (SNP), uno studio tedesco su 257 campioni di tessuto (166 NP, 39 ACP e 52 turbinati nasali di controllo) ha rilevato la presenza di HPV-DNA nel 15.1% NP, 53,8% ACP e 5,8% del gruppo di controllo, anche se con una differenza statistica, la presenza in ACP era limitata all’epitelio, con basse proteine di trascrizione, gli autori suggeriscono che c’è un’associazione ma non come un fattore causale per il loro sviluppo. Inoltre, l’espressione del fattore di crescita dei fibroblasti di base e del fattore di crescita trasformante-β è significativamente più alto in ACP che nel tessuto rimosso da pazienti con rinosinusite cronica, anche i livelli di espressione del gene della mucina, tra cui MUC5AC, MUC5B e MUC8, dimostra una maggiore espressione rispetto alla rinosinusite cronica. La deviazione nasale e i volumi più alti dei seni mascellari sono stati associati all’ACP, senza una relazione causa-effetto.

Istologia

L’ACP manca di ghiandole mucose minori e di un infiltrato infiammatorio eosinofilo ben sviluppato, le cellule goblet dell’epitelio superficiale sono meno frequenti che in un SNP, anche la membrana basale è poco appariscente nella maggior parte dei casi di ACP. La metaplasia squamosa superficiale è osservata nell’ACP ma non così spesso in una SNP. Quando si estende al rinofaringe, l’infiammazione cronica è identificata in un grado molto maggiore. Non è raro che un ACP subisca una degenerazione cistica dello stroma, con un modello vagamente reticolare o una crescita “pseudoangiomatosa” come risultato di una compromissione vascolare cronica o subacuta, questi tipi di polipi sono spesso descritti come una propria entità clinica.

Segni e Sintomi

ACP ha una diagnosi clinica con una conferma istopatologica, il classico paziente ACP ha un’ostruzione nasale unilaterale e scarico nasale, con una massa polipoide liscia che ha origine nel meato medio e si estende nella choana, nel rinofaringe e infine nella cavità orale (Figura 1). Ci sono alcuni casi riportati come una massa rossa ipervascolarizzata, ACP bilaterale, anche se molto raro, sono stati riportati. Inoltre, può essere presentato con distress respiratorio adulto, disfagia, e apnea ostruttiva del sonno.

Imaging

L’imaging aiuta ad escludere altre diagnosi e il piano chirurgico per la rimozione dell’ACP. I risultati della tomografia computerizzata (CT) sono una lesione di massa omogeneamente opacizzata, non esaltante, ipo attenuante nel seno mascellare che si estende attraverso un ostio allargato, con un’estensione variabile alla choana e al rinofaringe, senza evidenza di distruzione ossea (Figura 2). Non ci sono segni patognomonici nella risonanza magnetica (MRI), ma spesso si presenta come T1 ipointenso e iperintenso in T2 con un enhancement periferico nella parte cistica quando viene somministrato contrasto endovenoso.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale per un ACP deve includere l’angiofibroma rinofaringeo giovanile, un tumore vascolare non comune, quasi esclusivamente trovato in giovani pazienti maschi (10-25 anni) che inizia con ostruzione nasale unilaterale ed epistassi. Gli studi di imaging mostrano una massa altamente potenziata con distruzione dei tessuti e rimodellamento osseo. Un altro tumore che deve essere escluso è il rabdomiosarcoma, questo tumore maligno ha una distribuzione bimodale tra i 2-4 anni e i 12-16 anni, quando il rinofaringe è colpito i suoi segni e sintomi possono essere ostruzione nasale unilaterale con o senza scarico nasale, alla risonanza magnetica si presenta come un segnale isointenso in T1 e da iso- a ipointenso in T2 con aumento di contrasto variabile. Altre diagnosi differenziali comuni sono le variazioni dell’ACP, i polipi choanali derivanti dal seno etmoidale o sfenoidale e il SNP comune.

Anche se non è comune in età pediatrica altre diagnosi che dovrebbero essere fatte sono il Papilloma Invertito (IP), un tumore benigno delle cavità sinunasali che può sorgere dal seno mascellare, più comunemente diagnosticato nella quinta e sesta decade di vita, IP può essere trovato come un tumore lobulato grigio-rossastro, più sodo e friabile di un polipo infiammatorio, IP può essere associato a lisi ossea dalla TAC, in risonanza magnetica è ipointenso in T1, con enhancement omogeneo e un aspetto cerebriforme in T2. Altre patologie rare sono il neuroblastoma olfattivo, il meningo- encefalocele, il linfoma o l’emangioma.

Trattamento

L’escissione del polipo mediante chirurgia funzionale endoscopica del seno (FESS) con il trattamento concomitante del complesso del seno ostruito, una procedura sicura con complicazioni relativamente minori, come sinechie o epistassi, è la pietra miliare per la risoluzione dell’ACP in tutte le età. Gli approcci esterni come la procedura Caldwell-Luc (CWL), Mini Caldwell-Luc o la sinuscopia transcanina potrebbero anche essere utilizzati per il trattamento definitivo, tuttavia attualmente sono utilizzati se l’origine dell’ACP non può essere trovata o nella chirurgia di revisione in un approccio combinato. Nel gruppo di età pediatrica, le recidive dell’approccio combinato erano 0%, per la sola FESS 17,7% senza alcuna differenza significativa per la recidiva CWL del 9,1%.

Follow up

Il follow up consigliato per i pazienti con ACP è di 2 anni per rilevare il 95% delle recidive. L’endoscopia nasale d’ufficio di routine è suggerita, come in ogni FESS, per prevenire e trattare le sinechie, per minimizzare le complicazioni. Le recidive sono state riportate da 6 mesi a 3 anni dopo l’intervento, con segnalazioni di una maggiore recidiva nel gruppo di età pediatrica rispetto al gruppo degli adulti. Queste differenze potrebbero essere spiegate dalla difficoltà di trovare l’origine ACP, la FESS senza endoscopi e strumenti angolati, e l’anatomia nasale stretta del gruppo pediatrico.

Conclusioni

L’ACP è un tumore benigno del seno mascellare che prolifera nella cavità nasale in misura variabile, quasi sempre unilaterale, più comune nei bambini, senza differenza di genere in questo gruppo di età, con una predisposizione maschile nel gruppo di età adulta. Anche se molto ricercata, l’esatta fisiopatologia dell’ACP è ancora sconosciuta, quindi non c’è ancora un modo di prevenzione. Gli studi d’immagine aiutano a pianificare la chirurgia e la diagnosi differenziale, ma la diagnosi standard è ancora clinica. L’unico trattamento è la chirurgia, compresa la rimozione totale del polipo, trattando il complesso del seno ostruito associato, preferibilmente con la chirurgia funzionale endoscopica del seno. Il follow up del paziente dovrebbe essere di almeno 2 anni, non c’è uno standard nel modo in cui il paziente dovrebbe essere seguito.

Conflitto di interesse

Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.

Fonte di finanziamento

Non c’è nessuna fonte di finanziamento.

1. Ruysch F (1691) Observation um anatomica chirurgicaram antur- ca.
2. Palfyn J (1753) Anatomie chirurgicale. Paris.
3. Zuckerkandl E (1892) Normale und pathologische Anatomie der Nasenholme. Vienna.
4. Killian G (1906) L’origine dei polipi choanal. Lancet 2: 81-82.
5. Montague ML, McGarry GW (2004) Poliposi antrocanale familiare – Un rapporto di caso. Eur Arch Otorhinolaryngology 261: 507-508.
6. Towbin R, Dunbar JS, Bove K (1979) Polipi antrocanali. AJR Am J Roentgenol 132: 27-31.
7. Woolley Audie L, Clary Randall A, Lusk Rodney P (1996) Polipi antrocanali nei bambini. Am J Otolaryngol 17: 368-373.
8. Schramm VL Jr, Efferon MZ (1980) Polipi nasali nei bambini. Laryngoscope 90: 1488-1495.
9. Maldonado M, Martínez A, Alobid I, Mullol J (2004) Il polipo antrochoanal. Rhinology 42: 178-182.
10. Orvidas LJ, Beatty CW, Weaver AL (2001) Polipi antrocanali nei bambini. Am J Rhinol 15: 321-325.
11. Settipane GA, Chafee FII (1977) Polipi nasali in asma e rinite. Una revisione di 6037 pazienti. J Allergy Clin Immunol 59: 17-21.
12. Berg O, Carenfelt C, Silfversward C, Sobin A (1988) Origine del polipo choanal. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 114: 1270-1271.
13. Chen JK, Schloss MD, Azouz ME (1989) Polipi antrocanali: 10 anni di studio retrospettivo nella popolazione pediatrica con una revisione della letteratura. J Otolaryngol 18: 168-172.
14. Frosini P, Picarella G, De Campora (2009) Polipo antrocanale: Analisi di 200 casi. Acta Otorhinolaryngol Ital 29: 21-26.
15. Mostafa HS, Fawzy TO, Jabri WR, Ayad E (2014) Ostruzione linfatica: Un nuovo fattore eziologico nella formazione di polipi antrocanali. Ann Otol Rhinol Laryngol 123: 381-386.
16. Piquet JJ, Chevalier D, Leger GP, Rouquette I, Leconte-Houcke M (1992) Microchirurgia endonasale dei polipi antrocanali. Acta Otorhinolaryngol Belg 46: 267-271.
17. Knör M, Tziridis K, Agaimy A, Zenk J, Wendler O (2015) Human Papillomavirus (HPV) prevalenza nei polipi nasali e antrochoanal e associazione con dati clinici. PLoS One 10: e0141722.
18. Mahfouz ME, Elsheikh MN, Ghoname NF (2006) Profilo molecolare del polipo antrocanale: Up-regolazione del fattore di crescita dei fibroblasti di base e del fattore di crescita beta trasformante nella mucosa del seno mascellare. Am J Rhinol20: 466-470.
19. Balikci HH, Ozkul MH, Uvacin O, Yasar H, Karakas M, et al. (2013) Poliposi antrocanale: Analisi di 34 casi. Eur Arch Otorhinolaryngol 270: 1651-1654.
20. Aydın S, Taskin U, Orhan I, Altas B, Oktay MF, et al. (2015) L’analisi dei volumi del seno mascellare e la deviazione del setto nasale in pazienti con polipi antrochoanal. Eur Arch Otorhinolaryngology 272: 3347-3352.
21. Ozcan C, Zeren H, Talas DU, Küçükoğlu M, Görür K (2005) Antrochoanal polyp: Uno studio al microscopio elettronico a trasmissione e alla luce. Eur Arch Otorhinolaryngol 262: 55-60.
22. Chung SK, Chang BC, Dhong HJ (2002) Risultati chirurgici, radiologici e istologici del polipo antrocanale. Am J Rhinol 16: 71-76.
23. Skladzien J, Litwin JA, Nowogrodzka-Zagorska M, Wierzchowski W (2001) Caratteristiche morfologiche e cliniche dei polipi antrocanali: Confronto con i polipi associati all’infiammazione cronica del seno mascellare. Auris Nasus Larynx 28: 137-141.
24. Lee DH, Yoon TM, Lee JK, Lim SC (2016) Differenza di polipo antrocanale tra bambini e adulti. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 84: 143-146.
25. Sabino HAC, Faria FM, Tamashiro E, Lima WTA, Valera FCP (2014) Polipo antrocanale bilaterale: Case report. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology 80: 182-183.
26. Yilmaz YF, Titiz A, Özcan M, Tezer MS, Ozlugedik S, et al. (2007) Polipi antrocanali bilaterali in un adulto: Un rapporto di caso. B-ENT 3: 97-99.
27. Whittle TT, Benzie S, Graham D (2017) Polipo antrocanale prolassato: Una causa insolita di distress respiratorio acuto dell’adulto. BMJ Case Rep.
28. Swischuk LE, Hendrick EP (2000) Polipo antrocanale originato dal seno sfenoidale che causa disfagia acuta. 358-360.
29. Veerappan I, Ramar R, Navaneethan N, Dharmapuri Yaadhavakrishnan RP (2013) polipo antrocanale che presenta come apnea ostruttiva del sonno. Indian J Pediatr 80: 959-961.
30. Weder S, Landis BN, Banz Y, Caversaccio M, Dubach P (2011) Incidente stradale pediatrico e apnea ostruttiva del sonno da polipi antrocanali: Case report e revisione della letteratura. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 75: 1359-1363.
31. Pruna X, Iban˜ez JM, Serres X, Garriga V, Barber I, et al. (2000) Polipi antrocanali nei bambini: Risultati CT e diagnosi differenziale. Eur Radiol 10: 849-851.
32. Yaman H, Yilmaz S, Karali E, Guclu E, Ozturk O (2010) Valutazione e gestione dei polipi antrocanali. Clin Exp Otorhinolaryngol 3: 110-114.
33. Boghani Z, Husain Q, Kanumuri VV, Khan MN, Sangvhi S, et al. (2013) Angiofibroma rinofaringeo giovanile: una revisione sistematica e confronto tra resezione endoscopica, endoscopica-assistita e aperta in 1047 casi. Laryngoscope 123: 859-869.
34. Íleri F, Köybaşioǧlu A, Uslu S (1998) Presentazione clinica di un polipo sfenoanale. Eur Arch Otorhinolaryngology 255: 138-139.
35. İla K, Topdağ M, Öztürk M, İşeri M, Aydın Ö, et al. (2015) Analisi retrospettiva del trattamento chirurgico dei polipi choanal. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 25: 144-151.
36. Bugter O, Monserez DA, Van Zijl FVWJ, Baatenburg De Jong RJ, Hardillo JA (2017) Gestione chirurgica del papilloma invertito; Un’analisi monocentrica di 247 pazienti con lungo follow-up. J Otolaryngol Head Neck Surg 46: 67.
37. Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D (2005) World Health Organization Classification of Tumours. Patologia e genetica dei tumori della testa e del collo. Lione: IARC Press.
38. Lisan Q, Laccourreye O, Bonfils P (2016) Papilloma invertito sinonasale: Dalla diagnosi al trattamento. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 133: 337-341.
39. Grainger AJ, Zammit-Maempel I (2001) Polipi antrocanali nei bambini. Eur Radiol 11: 347.
40. Galluzzi F, Pignataro L, Maddalone M, Garavello W (2018) Recidive della chirurgia per polipi antrocanali nei bambini: Una revisione sistematica. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 106: 26-30.
41. Chaiyasate S, Roongrotwattanasiri K, Patumanond J, Fooanant S (2015) Polipi antrocanali: Quanto dovrebbe essere lungo il follow-up dopo la chirurgia? International Journal of Otolaryngology 2015: 1-5.