Abstract
Il melanoma delle mucose del cavo orale è una neoplasia rara ma altamente aggressiva. Tuttavia, i medici devono essere consapevoli delle altre eziologie più frequenti della pigmentazione intraorale, come i tatuaggi in amalgama. Poiché l’amalgama è stata ampiamente utilizzata per i restauri dentali e può causare pigmentazioni nella mucosa orale, questa è una diagnosi differenziale da non dimenticare. Descriviamo le caratteristiche di questi due fenomeni e presentiamo una vignetta di caso che illustra i problemi diagnostici differenziali. Altre cause di pigmentazione intraorale sono riassunte.
1. Introduzione
Il melanoma mucoso del cavo orale è una neoplasia altamente aggressiva. L’incidenza e il decorso clinico sono stati descritti in diversi studi nonostante la sua rarità. Tuttavia, le altre eziologie della pigmentazione intraorale devono essere considerate dal medico. Descriviamo qui le caratteristiche del melanoma della mucosa orale e dei cosiddetti tatuaggi d’amalgama. Viene presentato un caso di tatuaggio d’amalgama che imita la diagnosi più terribile di melanoma della mucosa, e vengono riassunte altre cause di pigmentazione intraorale.
2. Caso Vignetta
Una donna di 51 anni è stata inviata al Dipartimento di Chirurgia Plastica per sospetto di melanoma della mucosa. Era una forte fumatrice, ma altrimenti sana, senza precedenti familiari o personali di melanoma.
Il dentista della paziente aveva notato due scolorimenti scuri nella gengiva da cui la paziente non aveva sintomi, anche se soffriva molto di dolore localizzato nella parte destra della mascella e della mandibola. Si pensava che il dolore avesse origine da un esteso trattamento dentale protesico durante gli ultimi sei mesi.
Le colorazioni grigio-bluastre della mucosa erano localizzate nella mucosa buccale di fronte al terzo molare superiore sul lato destro e al primo molare superiore sul lato sinistro come si vede nelle fotografie cliniche (figure 1 e 2). Non sono state trovate altre lesioni sospette o linfonodi ingrossati, e il paziente è stato trattato con una stretta escissione degli elementi in anestesia locale.
L’esame istopatologico dei campioni ha mostrato pigmento nero-brunastro lungo le fibre collagene e nelle guaine vascolari. Non sono stati trovati melanociti o cellule naevus, e non c’era alcuna reazione positiva alle macchie di melanina. Entrambe le lesioni sono state trovate coerenti con i tatuaggi di amalgama. Non sono state identificate altre macule nella mucosa orale, e il paziente non ha avuto bisogno di ulteriori trattamenti o follow-up.
3. Discussione
Il melanoma delle mucose è molto raro e i rapporti sono scarsi, ma è considerato uno dei tumori maligni più aggressivi conosciuti. L’incidenza registrata è fino all’1 o 2% di tutti i melanomi; è visto tipicamente nella 4-7 decade e senza differenza certa tra i sessi. È più frequente nelle popolazioni africane e asiatiche rispetto ai caucasici.
I segni clinici del melanoma della mucosa del cavo orale sono di solito placche marrone scuro, nero o bluastro-grigiastro con pigmentazione irregolare e un bordo asimmetrico e irregolare. Gonfiore, ulcerazione, sanguinamento, dolore/disagio e dentiere mal adattate sono anche comuni. I melanomi della mucosa orale sono tipicamente di tipo lentigginoso o superficiale ma possono anche essere nodulari. La maggior parte sono localizzati alla mucosa mascellare e al palato. Dal cinque al quindici per cento sono riportati come amelanotici, anche se uno studio ha descritto fino a due terzi. I melanomi della mucosa sono spesso preceduti da una lesione pigmentata premaligna, ma a causa della localizzazione, tendono ad essere diagnosticati tardi e la malattia metastatica non è rara al momento della diagnosi. La prognosi è uniformemente descritta come scarsa ed è stata citata come inferiore al 15% di sopravvivenza a cinque anni per il melanoma della mucosa orale.
Tuttavia, gli studi sono piccoli e non possono fornire tassi di sopravvivenza specifici allo stadio a causa della rarità della malattia. Il trattamento è in una certa misura estrapolato dai regimi utilizzati per il melanoma cutaneo. Il trattamento di prima scelta è un’ampia escissione radicale. Sebbene la biopsia del linfonodo sentinella sia lo stato dell’arte per il melanoma cutaneo, il suo ruolo nei melanomi delle mucose rimane incerto e non fa parte delle recenti linee guida del National Comprehensive Cancer Network. Anche il trattamento del collo clinicamente nodoso rimane controverso. La radiazione è stata utilizzata come terapia adiuvante post-operatoria ed è anche usata per la palliazione. Per la malattia metastatica, la terapia sistemica è suggerita.
Al contrario, i tatuaggi di amalgama (precedentemente chiamati argiria localizzata) è una delle cause più frequenti di pigmentazione esogena nella mucosa orale e non è raro che si presenti come due o più lesioni, come visto nel presente caso. L’amalgama consiste in una lega di mercurio liquido con quantità variabili di argento, stagno, rame e zinco. I tatuaggi di amalgama sono solitamente causati da schegge di amalgama inavvertitamente impiantate nella mucosa durante i restauri dentali, ma possono anche essere causati dalla diffusione attraverso i denti. Poiché l’amalgama è stato il materiale più comunemente usato per le otturazioni dentali fino agli anni ’80, c’è ancora una grande quantità di lavori protesici eseguiti su otturazioni in amalgama esistenti. Così la prevalenza dei tatuaggi in amalgama rimane alta, poiché la popolazione generale continua a far sostituire le otturazioni in amalgama esistenti con le più recenti otturazioni in composito. A seconda della profondità nel tessuto, i depositi di amalgama nella mucosa possono essere visibili e presentarsi macroscopicamente come un’area pigmentata localizzata. Clinicamente, questo fenomeno si presenta come macule grigie, blu o nere non sbiadite nella mucosa orale. Il loro aspetto può essere difficile da distinguere da altri elementi pigmentati della mucosa orale, compreso il melanoma della mucosa.
I depositi di amalgama sono visti come granuli lungo i vasi sanguigni e le fibre di collagene o come frammenti solidi nel tessuto. Ci può essere una reazione associata di corpo estraneo.
I tatuaggi di amalgama sono innocui e asintomatici. Possono essere diagnosticati in modo sicuro dal ritrovamento di granuli radiopachi ai raggi X, ma devono essere presenti grandi particelle di amalgama perché questo metodo sia utile. Molte condizioni endogene ed esogene possono causare la pigmentazione della mucosa orale; vedi Tabella 1. Le lesioni pigmentate della mucosa dovrebbero sempre essere sottoposte a biopsia se la diagnosi è incerta.
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4. Conclusione
Poiché le otturazioni in amalgama sono ancora onnipresenti e i tatuaggi in amalgama rimangono una delle cause più comuni di pigmentazione intraorale, consideriamo i tatuaggi in amalgama un’importante considerazione diagnostica differenziale, quando valutiamo i pazienti sospettati di melanoma della mucosa del cavo orale. Le informazioni riguardanti precedenti lavori dentali protesici dovrebbero essere incluse nell’anamnesi del paziente, e una radiografia che mostra depositi di metallo nella mucosa può tranquillamente escludere il melanoma della mucosa. Ma in caso di dubbio, raccomandiamo una biopsia diagnostica per l’esame istopatologico.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interessi.