Discussion
Studi hanno dimostrato che la chiusura percutanea di quasi tutti i PDA oltre l’età neonatale può essere effettuata in modo efficiente utilizzando le bobine staccabili per i piccoli dotti (Cook Cardiology, Bloomington, IN, USA) e l’originale Amplatzer duct occluder per quelli più grandi (AGA Medical, Golden Valley, MN, USA).1-7 Tuttavia, sono stati riscontrati inconvenienti nella chiusura di alcuni condotti di forma non conica, con un diametro elevato, o in bambini piccoli. Questi includono il fallimento della procedura, shunt residui, protrusione aortica, migrazione del dispositivo e danno arterioso femorale.1, 2, 6, 7 Il nuovo ADO II è stato creato per affrontare alcuni di questi problemi. Il suo design ha offerto più scelte per ogni tipo di condotto e ha esteso l’uso di questi dispositivi a una popolazione di pazienti molto più ampia.8-10 La tecnica è facile e facile da usare in mani che hanno familiarità con i principi dei dispositivi di distacco controllato.
L’occlusione efficiente e sicura di un dotto arterioso pervio senza shunt residui è la preoccupazione principale. L’ADO II offre un potenziale occlusivo teoricamente più elevato: L’ADO I ha una rete di 72 fili, mentre l’ADO II ha una rete interna di 72 o 144 fili e, soprattutto, una rete esterna di 144 fili che favorisce una migliore occlusione, nonostante la mancanza di tessuto, che diminuisce il profilo del dispositivo. La popolazione di pazienti trattati con ADO II, rispetto a una popolazione sovrapposta trattata con coil, ha presentato una maggiore chiusura immediata del PDA, meno embolizzazione accidentale e meno emolisi.8, 9 Anche il tasso di occlusione del dotto con ADO II è stato molto elevato nella nostra serie, con un tasso di chiusura completa il giorno successivo del 93,7%. Solo un paziente (paziente numero 8) aveva uno shunt residuo che persisteva oltre le 24 ore, fino al follow-up di 3 mesi. Si trattava di una femmina di 9 mesi del peso di 5,7 kg, che presentava un dotto di tipo E. Il diametro polmonare era la parte più stretta del PDA e misurava 3,2 mm. Il dotto misurava 9,5 mm di lunghezza e il suo orifizio aortico era grande quanto l’aorta. Un 4-6 ADO II è stato erogato attraverso un catetere 5F, dal lato aortico. L’aortogramma eseguito attraverso il catetere di consegna prima del distacco ha mostrato uno shunt residuo e una protrusione aortica. La nostra esperienza con i sette casi precedenti ci ha dimostrato che l’angiografia fatta prima di allentare il dispositivo non predice la reale posizione finale del disco aortico, che, in questo momento, è ancora tirato via dalla parete aortica dal suo legame con il cavo di consegna. In genere, dopo aver rilasciato il dispositivo, entrambi i dischi diventano paralleli e la protrusione, insieme allo shunt residuo, diminuisce o scompare. Da questo punto di vista, abbiamo rilasciato il dispositivo ma la posizione del disco aortico non è cambiata dopo il rilascio, con conseguente protrusione del disco aortico nel lume aortico (Fig. 2). Sull’aortogramma finale è stato notato uno shunt residuo, secondario al posizionamento laterale del disco prossimale attraverso l’ampolla aortica aggiunto all’allungamento del disco centrale insufficientemente sovradimensionato. Questa complicazione avrebbe potuto essere probabilmente evitata con l’erogazione venosa di un ADO più grande (5-6 ADO II): l’allungamento del disco centrale dovrebbe essere superato sovradimensionando il dispositivo. L’ultimo paziente di questa serie era una replica del paziente numero 8, con una piccola aorta supplementare. La consegna transvenosa dell’ADO II ha portato a un disco aortico perfettamente posizionato nelle ampolle del dotto, senza alcuna protrusione o shunt residuo (Fig. 3).
Con l’avvento dell’ADO II, il concetto di sovradimensionamento viene considerato più liberamente dal cardiologo interventista.10 La maggiore flessibilità dell’ADO II consente il dispiegamento sicuro di un dispositivo sovradimensionato all’interno di un lungo condotto tubolare. Inoltre, basandoci sull’angiogramma preprocedurale, sappiamo che il diametro del PDA aumenta generalmente del 20-30% durante il ciclo cardiaco, il che consente un sovradimensionamento sicuro.12 I condotti lunghi venivano chiusi mediante l’impiego di un ADO I con il disco sinistro nel corpo del condotto, consentendo la stabilità del dispositivo ed evitando la sua embolizzazione accidentale. Tuttavia, questa tecnica è impegnativa e rischiosa nei bambini piccoli; richiede un generoso sovradimensionamento del dispositivo al fine di dispiegare in modo incompleto il disco aortico nel corpo del PDA per evitare la lacerazione della parete arteriosa dai bordi taglienti di questo disco.13 Se il flusso è totalmente privo di restrizioni ad entrambe le estremità del PDA, il dispositivo può scivolare verso il tronco aortico o polmonare, sporgendo nel lume. Prima della creazione dell’ADO II, il paziente numero 8, che presentava un lungo condotto di tipo E, sarebbe stato probabilmente trattato con una legatura chirurgica. La regola del “sovradimensionamento del dispositivo” dovrebbe essere applicata anche in tutti i condotti non tubulari: In questi condotti sia il disco aortico che la vita di connessione dovrebbero essere posizionati a destra dell’orifizio polmonare.8-10
La protrusione del dispositivo nell’istmo aortico è una complicanza temibile ma probabilmente evitabile. Con l’originale ADO I queste protrusioni sono state osservate principalmente con il sovradimensionamento del dispositivo, poiché il disco di ritenzione è ad angolo retto (90°) con la parte cilindrica, portando all’ostruzione in piccoli pazienti pediatrici e in pazienti con certi tipi anatomici di PDA (ampolla piccola o assente).2 Con l’ADO II, quando viene consegnato transarterialmente, l’ostruzione è dovuta alla malposizione trasversale del disco aortico attraverso l’orifizio aortico, come è avvenuto in due pazienti in questa serie. L’elevata flessibilità di entrambi i dischi verso la vita di collegamento permette la sistemazione a diversi angoli di inserimento PDA in aorta e l’arteria polmonare, ruotando intorno alla parte centrale.9, 10 In piccoli bambini con PDA lungo, questa elevata flessibilità può trasformarsi in uno svantaggio, se il dispositivo viene consegnato arterialmente, può sporgere nel lume aortico. Il disco aortico essendo l’ultimo ad espandersi, la sua posizione non è così ben controllata come quella polmonare. Inoltre, il dispositivo non è perfettamente simmetrico: la vite sul disco prossimale è relativamente lunga e nei bambini piccoli può sporgere pericolosamente fino a toccare la parete aortica posteriore. Nella nostra serie, entrambi i pazienti con protrusione aortica postprocedurale avevano meno di 1 anno, pesavano meno di 10 kg e avevano dotti di tipo E. Il gradiente immediato attraverso l’istmo era di 15 mmHg per il paziente numero 8 e di 5 mmHg per l’altro paziente. A 24 ore, non c’erano gradienti significativi rilevati sullo studio Doppler. La riduzione secondaria del gradiente era probabilmente dovuta alle forze esercitate dai dischi di ritenzione che tendono a ridurre la lunghezza del dispositivo e la conseguente protrusione aortica. Se la protrusione è inevitabile, è meglio preferire l’accesso venoso, in modo che il disco polmonare sporga nell’arteria polmonare, e non il disco aortico nell’istmo aortico.9
Anche se l’ADO II può essere facilmente ricatturato, e il suo posizionamento è facile da modificare prima del rilascio, la posizione finale del disco prossimale non può essere controllata. Per questo motivo, anche se abbiamo utilizzato l’unico accesso arterioso in tutti i pazienti tranne uno, suggeriamo la consegna di questo dispositivo attraverso la vena femorale in piccoli pazienti con dotti lunghi o piccolo istmo aortico; essendo il dispositivo simmetrico, può essere consegnato attraverso il lato venoso o arterioso. Mentre un unico accesso arterioso permette il risparmio vascolare e la riduzione del tempo procedurale, con una consegna venosa, d’altra parte, si può controllare meglio l’ancoraggio del dispositivo, la posizione finale del disco distale, evitando così qualsiasi angolazione o protrusione sul lato aortico, promuovendo una migliore sigillatura.7-10