Trattamento dell’overdose di sedativi-ipnotici
Per il trattamento dell’overdose, vedere Tossicità da benzodiazepine / Trattamento/Considerazioni sull’approccio. Mentre il flumazenil è l’unico antidoto per l’overdose di benzodiazepine, dovrebbe essere usato con estrema cautela. Generalmente i rischi del suo uso sono ritenuti superiori ai benefici. Per una discussione più estesa dei rischi e dei benefici, si prega di vedere Tossicità da benzodiazepine/Trattamento/Flumazenil
Principi generali per il trattamento delle sindromi da astinenza da sedativi-ipnotici
Il trattamento delle sindromi da astinenza è identico per l’astinenza da tutti i sedativi-ipnotici perché tutti i farmaci di questa categoria, compresi barbiturici, sonniferi, benzodiazepine e alcol, presentano una dipendenza incrociata. Il principio di base è quello di ritirare lentamente l’agente di dipendenza per evitare gravi reazioni di astinenza come il delirium tremens e le convulsioni.
Il primo passo nel trattamento è quello di determinare obiettivamente il livello approssimativo di tolleranza alla droga del paziente perché i pazienti spesso stimano in modo impreciso la quantità di droga che hanno assunto. L’osservazione diretta dei primi sintomi di astinenza è ideale e può essere realizzata meglio in un ambiente supervisionato. Ci sono diverse misure di punteggio oggettive per determinare la gravità dei sintomi di astinenza. La più studiata è la Clinical Institute Withdrawal Assessment (CIWA) Scale. Tuttavia, ci sono stati studi recenti che hanno sostenuto l’uso di scale semplificate di recente sviluppo, come la Anxiety Sweats Tremor Scale (AST).
Trattamento dell’astinenza da sedativi-ipnotici da lieve a moderata
L’uso di un barbiturico a lunga durata d’azione diminuisce la gravità dei sintomi di astinenza, e il fenobarbital può essere preferito ad altri sedativi per la sua più lunga emivita. Il fenobarbital è un farmaco che si lega al recettore GABA-A come le benzodiazepine. La sua emivita è almeno doppia e, in alcuni casi, fino a 6 volte più lunga delle benzodiazepine ad azione prolungata come il clonazepam. Tuttavia, a differenza delle benzodiazepine, non esiste un agente invertitore per i barbiturici e la sua lunga emivita pone i pazienti a rischio di tossicità da barbiturici, specialmente nei pazienti anziani e in quelli con insufficienza epatica.
Si somministra una dose iniziale, solitamente 30-60 mg di fenobarbital o equivalente. Il farmaco di astinenza viene ripetuto a intervalli di un’ora o di 2 ore secondo necessità per 2-7 giorni. Il paziente deve essere monitorato attentamente per cambiamenti acuti nei segni vitali o peggioramento del delirio, così come per altri sintomi di astinenza.
Dopo che il paziente ha ricevuto simili dosi di 24 ore per 2 giorni consecutivi, la dose stabilizzatrice di 24 ore è data in dosi divise ogni 3-6 ore. Questa dose indice è poi rastremata, riducendo le successive dosi giornaliere di 30-60 mg/giorno.
Molti pazienti che hanno una lieve dipendenza dalle benzodiazepine possono essere gestiti con una lenta riduzione del farmaco in un ambiente ambulatoriale. Tuttavia, questo è spesso infruttuoso se il paziente non è in grado di far fronte a lievi effetti di astinenza. Un’alternativa è quella di sostituire le benzodiazepine ad azione breve (ad esempio alprazolam) con un dosaggio equivalente di un farmaco ad azione più lunga (ad esempio clonazepam), che può prevedere una sindrome da astinenza più lieve durante il taper.
Il seguente è uno schema di equivalenza delle benzodiazepine comunemente usato. Diazepam 10 mg è approssimativamente equivalente ai seguenti farmaci e dosi:
-
Alprazolam – 1 mg
-
Clordiazepoxide – 50 mg
-
Clonazepam- 0.5 mg
-
Lorazepam – 2 mg
-
Oxazepam – 30 mg
-
Temazepam – 20 mg
Ulteriori informazioni possono essere trovate qui: Tabella di equivalenza delle benzodiazepine
La dose settimanale di tapering può essere calcolata convertendo prima la prescrizione attuale in un dosaggio equivalente di diazepam. Sebbene un tapering graduale, utilizzando benzodiazepine a lunga emivita per un periodo di tempo più lungo, sia considerato superiore alla brusca interruzione delle benzodiazepine, nessun particolare metodo di tapering si è dimostrato significativamente più efficace di un altro. Pertanto, i pazienti possono trarre beneficio da un tapering che converte la loro attuale dose giornaliera di una (o più) benzodiazepine in una forma ad azione più lunga e un tapering della dose del 25% per 1-2 settimane, anche se un tapering più graduale può essere vantaggioso per gli utenti anziani a lungo termine.
Gli agenti anticonvulsivanti che non dimostrano una dipendenza incrociata con i sedativi-ipnotici (per esempio la carbamazepina) sono stati usati con successo nel trattamento della lieve astinenza da sedativi-ipnotici. Le principali motivazioni per l’uso degli anticonvulsivanti nei pazienti che fanno abuso di sostanze sono la loro mancanza di potenziale di dipendenza, l’evidenza che supporta un ruolo dei meccanismi di kindling nelle sindromi da astinenza, e l’efficacia nei disturbi psichiatrici in comorbidità. I dati disponibili indicano che la carbamazepina ha dimostrato sicurezza, tollerabilità ed efficacia nel trattamento dei sintomi da moderati a gravi dell’astinenza da alcol, tuttavia, non ci sono prove conclusive per la prevenzione delle crisi di astinenza da alcol e dei DT rispetto alle benzodiazepine e quindi le benzodiazepine rimangono il trattamento tipico di scelta.
Altre opzioni studiate con alcuni dati a sostegno del trattamento mono o aggiuntivo delle benzodiazepine includono gabapentin, pregabalin e melatonina.
Trattamento dell’astinenza grave da sedativi-ipnotici
Se un paziente che ha usato sedativi-ipnotici a lungo termine presenta un’astinenza avanzata (per esempio segni vitali elevati, delirio, convulsioni, ecc.), è importante medicare rapidamente e in dosi sufficienti a sopprimere i sintomi di astinenza.
L’astinenza avanzata è gestita in modo più sicuro in un ambiente di terapia intensiva, specialmente se il paziente ha usato alte dosi di sedativi-ipnotici, ha una storia di crisi di astinenza o delirium tremens, o ha una malattia medica concomitante.
Per il trattamento con agenti orali quando la dose giornaliera di sedativi non può essere determinata a causa dell’incapacità del paziente, il livello di tolleranza può essere determinato dando pentobarbital, 200 mg per bocca e aspettando 1 ora. Cercare segni di nistagmo, atassia, sonnolenza, disartria, diminuzione della pressione sanguigna e diminuzione del polso. Se sono presenti 2 o più segni, interrompere la procedura e convertire a fenobarbital; in caso contrario, dare pentobarbital (100 mg per bocca) ogni ora fino a 2 o più segni sono presenti o un totale di 600 mg pentobarbital è stato dato. Convertire in fenobarbital, 30 mg per ogni 100 mg di pentobarbital dato. Poi, diminuire il fenobarbital del 10% della dose iniziale al giorno. Questo metodo è stato trovato come un’opzione ragionevole in una revisione sistematica della letteratura, anche se i dati sono limitati.
Per il trattamento con agenti parenterali, il fenobarbital è raccomandato per la maggior parte dei pazienti grazie alla sua lunga emivita, che permette un dosaggio meno frequente una volta determinata la dose giornaliera totale necessaria per controllare i sintomi di astinenza. Infondere fenobarbital per via endovenosa fino a quando il paziente mostra segni di lieve intossicazione (nistagmo, atassia, sonnolenza, disartria, diminuzione della pressione sanguigna e diminuzione del polso). Una volta che la dose è determinata, è la dose giornaliera necessaria per bloccare l’astinenza e può essere data nei giorni successivi in dosi divise e rastremate.
I farmaci ad azione breve sono indicati per i pazienti con grave insufficienza epatica e per i pazienti emodinamicamente instabili che richiedono una titolazione molto rapida del farmaco per controllare i sintomi di astinenza. Se un farmaco a breve durata d’azione deve essere utilizzato, scegliere tra oxazepam, temazepam, o lorazepam come questi non hanno metaboliti attivi dopo coniugazione epatica e quindi la loro emivita sono meno dipendenti dal funzionamento epatico.
Il farmaco per via endovenosa deve essere somministrato fino a quando si verificano segni di intossicazione o riduzione dei segni di astinenza. Per i farmaci endovenosi a breve durata d’azione, adattare la frequenza di somministrazione alla durata d’azione del farmaco e ridurre la dose totale giornaliera del 10% al giorno.
Studi più recenti hanno mostrato qualche beneficio nell’uso della ketamina, un antagonista dell’N-metil-d-aspartato, come efficace agente aggiuntivo per l’astinenza grave. Si è scoperto che riduce il fabbisogno di benzodiazepine ed è relativamente ben tollerato in piccole dosi nella gestione dell’astinenza.
Principi generali per la terapia d’interruzione
I pazienti che hanno usato le benzodiazepine in modo consistente nel lungo periodo spesso sentono una maggiore ansia per la sospensione dei loro farmaci a causa dei sintomi d’astinenza di cui sopra. È importante capire perché i pazienti stanno prendendo questi farmaci e offrire una serie di terapie alternative. Ricerche recenti suggeriscono che i pazienti che usano benzodiazepine per l’ansia possono beneficiare dell’inclusione di pregabalin e quelli che le usano come sonniferi possono beneficiare della melatonina o dello zolpidem durante le misure di riduzione.
Pregabalin è un ligando alfa2-delta che ha mostrato proprietà analgesiche, ansiolitiche e anticonvulsive. Nei pazienti con disturbo d’ansia generalizzato, pregabalin sembra mostrare un effetto ansiolitico simile a quello di alprazolam, lorazepam o venlafaxina. Pregabalin ha anche proprietà che migliorano il sonno. Rapporti aneddotici suggeriscono che il gabapentin, un altro ligando alfa2-delta, può anche essere utile nell’astinenza da benzodiazepine. In uno studio in aperto su 15 utilizzatori di benzodiazepine a lungo termine, pregabalin (225-900 mg/giorno), usato come farmaco aggiuntivo per la sospensione delle benzodiazepine, ha ottenuto una riduzione significativa dei sintomi di ansia e tutti i pazienti sono stati in grado di interrompere con successo il loro trattamento con benzodiazepine.
Per i pazienti che assumono benzodiazepine come sonniferi, la ricerca emergente suggerisce che la terapia aggiuntiva con melatonina può facilitare la terapia di sospensione per gli utenti a lungo termine rispetto al placebo. I dosaggi di melatonina includevano 5 mg in aggiunta al loro dosaggio di benzodiazepine. Inoltre, un altro studio ha dimostrato che lo zolpidem, 10 mg una volta al giorno al momento di coricarsi, ha ridotto la comparsa di sintomi di astinenza indotti dalla brusca o graduale sospensione del trattamento a lungo termine con triazolam in pazienti ambulatoriali con insonnia.
Per le popolazioni pediatriche, un numero limitato di studi e case report suggerisce che la dexmedetomidina, un agonista del recettore alfa2 con un meccanismo d’azione simile a quello della clonidina ma con una maggiore specificità del recettore alfa2, attenua i sintomi di astinenza senza causare depressione respiratoria. I potenziali effetti avversi associati all’uso della dexmedetomidina nei pazienti pediatrici sono generalmente associati all’uso di dosi in bolo e coinvolgono principalmente effetti sul sistema nervoso centrale (es. ipotensione, bradicardia), senza manifestazioni emodinamiche. Quando si usano dosi in bolo, le strategie descritte nei rapporti pubblicati comportano una dose di carico di 0,5-1,0 μg/kg somministrata in 5-10 minuti, seguita da un’infusione continua a 0,1-1,4 μg/kg/h per un periodo di 1-16 giorni.
Esistono anche linee guida per le donne incinte. Queste tipicamente enfatizzano la collaborazione con l’ostetricia, il consenso informato sia per la madre che per il feto, e raccomandano specifici taper (per esempio, taper per le donne incinte ricoverate del 20-33% della dose totale giornaliera ogni 24 ore fino a quando il farmaco è stato interrotto in modo sicuro).