Ulcere da pressione/decubiti

I. Cosa ogni medico deve sapere.

Un’ulcera da pressione è un’area localizzata di necrosi della pelle e dei tessuti molli sottostanti causata da una pressione non alleviata tra una prominenza ossea e la superficie esterna per un periodo di tempo prolungato.

Le ulcere da pressione possono essere causate da una combinazione di tre fattori: forze estrinseche (pressione, frizione o taglio), flusso sanguigno compromesso e diminuzione della qualità dei tessuti. Si ritiene che il flusso sanguigno inadeguato dovuto alla compressione prolungata provochi una lesione da riperfusione quando il sangue rientra nel tessuto. L’iperemia (arrossamento della pelle) si sviluppa entro i primi 30 minuti di pressione continua. Se la pressione non viene ridotta, l’ischemia seguirà entro 2-6 ore e alla fine porterà alla necrosi. L’inversione dell’iperemia richiede circa 1 ora, tuttavia l’ischemia richiederà 36 ore per i cambiamenti da risolvere.

Conosciuto anche come: Ulcera da decubito o piaghe da letto

II. Conferma diagnostica: Sei sicuro che il tuo paziente abbia un’ulcera da pressione?

National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) – Staging of Pressure Ulcers:

Stadio 1: Pelle intatta, superficiale, rossore non scottante.
Stadio 2: Il danno coinvolge l’epidermide e si estende al derma; sembra un’abrasione o un’ulcera, vescica.
Stadio 3: Perdita di pelle a tutto spessore e si estende nel tessuto sottocutaneo, non penetra nella fascia o nel muscolo.
Stadio 4: Perdita di pelle a tutto spessore con danni estesi a muscoli, tendini e/o ossa.
Insostenibile: Coperto da eschar (marrone/nero) o tessuto morto/slough (pellicola gialla, grigia, verde, abbronzata, marrone).
Lesione profonda del tessuto: Area localizzata di colore viola o marrone di pelle intatta o vescica piena di sangue dovuta al danno del tessuto sottostante. Appare come un livido profondo.

A. Storia Parte I: Riconoscimento dei modelli:

Ulcere da pressione non infette:

Rossore sulle prominenze ossee O;
Ferita aperta sulle prominenze ossee;
Dolore.

Ulcere da pressione infette:

Ferita aperta sopra prominenze ossee;
Dolore;
Malodorante;
Grande quantità di drenaggio o pus;
Febbra;
Ipotensione.

Il nostro paziente tipico:

Soggetti anziani con co-morbidità multiple (cioè malattia coronarica, evento cerebrovascolare con emiparesi residua, demenza avanzata, diabete, malattia renale cronica), o individui più giovani con malattia neurologica o psichiatrica che vengono portati in ospedale con diminuzione dell’assunzione orale, stato mentale alterato (iper- o ipo-delirio), e/o febbre e altri segni di infezione.

B. Storia Parte 2: Prevalenza:

Circa 2,5 milioni di ulcere da pressione vengono trattate ogni anno, con prevalenza e incidenza che variano a seconda del contesto di cura. Nelle cure acute, l’incidenza delle ulcere da pressione varia dallo 0,4% al 38% e la prevalenza varia dal 10% al 18% negli Stati Uniti. Alcuni stimano le spese totali degli Stati Uniti per il trattamento delle ulcere da pressione a 11 miliardi di dollari all’anno. Le ulcere da pressione sono particolarmente comuni nei pazienti fragili e multimorbidi che sono di solito anziani e con mobilità ridotta, così come i pazienti più giovani con lesioni del midollo spinale o paralisi.

C. Storia Parte 3: diagnosi concorrenti che possono simulare le ulcere da pressione.

Esistono molti tipi diversi di ulcere cutanee, con diversi meccanismi fisiopatologici sottostanti. Le ulcere che possono apparire simili alle ulcere da pressione includono le ulcere diabetiche, le ulcere ischemiche, le ulcere venose, le ulcere maligne, le ulcere ipertensive e la cancrena. La posizione dell’ulcera è un fattore utile per distinguere i vari tipi di ulcera. Per definizione, un’ulcera da pressione si verifica a causa di una pressione esterna sostenuta, e quindi dovrebbe verificarsi in aree tipiche, come le prominenze ossee. Altre ulcere si verificano attraverso meccanismi diversi:

Le ulcere diabetiche si trovano più comunemente in aree di traumi ripetuti sul piede secondarie a neuropatia e insufficienza vascolare.

Le ulcere ischemiche/ulcere da insufficienza arteriosa si trovano più comunemente nelle estremità inferiori. Queste ulcere sono associate ad un aumento del dolore allo sforzo e ad un sollievo dei sintomi quando l’estremità è a riposo o in una posizione dipendente. La pelle che circonda la ferita è spesso tesa con perdita di peli.
Le ulcere venose si trovano più comunemente tra il ginocchio e la caviglia (specialmente tra i malleoli mediali e laterali). Di solito non è associata a dolore grave, a meno che non sia infetta; e c’è una dermatite intorno alla ferita con iperpigmentazione della pelle.
Le ulcere maligne da crescita metastatica sono un segno di cancro avanzato. A volte possono essere difficili da distinguere e possono apparire come un’ulcera venosa. La biopsia cutanea sarebbe giustificata se la ferita non mostra segni di guarigione dopo circa 2-3 mesi di trattamento.
Le ulcere ipertensive sono molto rare e sono associate a diabete e ipertensione non controllata. Si trovano più comunemente proprio sopra l’aspetto laterale della caviglia e/o del tendine di Achille su entrambe le gambe.
La gangrena si trova di solito in aree distali/estremità del corpo dove l’apporto di sangue è compromesso portando alla necrosi. Le aree colpite diventano verdi, nere o marrone giallastro.

D. Risultati dell’esame fisico.

Valutazione della ferita:

Documentare la posizione della ferita: Esaminare i siti ad alto rischio –

in un paziente supino: occipite della testa, scapola, gomito, natica, tallone, dita dei piedi.
in un paziente seduto: testa, scapola, sacro, natica, tallone.
in un paziente sdraiato su un lato (laterale): orecchio, spalla, gomito (lato esterno), anca, entrambe le ginocchia, caviglia, tallone.

Stabilire la ferita in base alle linee guida NPUAP e commentare quanto segue –

Area – lunghezza, larghezza e profondità dell’ulcera. Usare una sonda per determinare la presenza di sottominatura o la profondità dei tratti di seno.
Apparenza della ferita – presenza di tessuto necrotico, escara, melma, tessuto di granulazione.
Drenaggio – quantità, grado di odore, tipo (purulento, sieroso), colore, sanguinamento.
Cellulite – differenziare il sottile bordo di eritema intorno alla maggior parte delle ferite in via di guarigione. Cercare la tenerezza, il calore, il rossore soprattutto se c’è una progressione intorno alla ferita.

Quali studi di laboratorio (se esistono) dovrebbero essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come devono essere interpretati i risultati?

La diagnosi di un’ulcera da pressione è puramente clinica; gli studi di laboratorio non sono necessari per la diagnosi. Tuttavia, gli studi di laboratorio possono essere preziosi nella gestione a lungo termine delle condizioni di comorbidità che possono influenzare la guarigione della ferita, così come per gestire le complicazioni come le infezioni. Queste possono includere:

conteggio completo del sangue e differenziale (CBC) per valutare anemia o leucocitosi;
pannello metabolico di base (BMP) per valutare la disfunzione renale;
albumina/prealbumina per valutare lo stato nutrizionale per la guarigione della ferita;
emoglobina A1c per valutare il controllo del glucosio;
test di funzionalità epatica (LFT) per valutare la malattia epatica;
tasso di sedimentazione eritrocitaria/proteina reattiva (ESR/CRP) per valutare o monitorare l’osteomielite;
colture di sangue, ferite o ossa, se si sospetta una progressione dell’infezione.

Quali studi di imaging (se presenti) dovrebbero essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come devono essere interpretati i risultati?

Gli studi di imaging non sono necessari per diagnosticare le ulcere da pressione. Quando segni e sintomi sollevano il sospetto di un’osteomielite sottostante, si dovrebbe ordinare una risonanza magnetica, una scansione ossea o una TAC per valutare.

F. Test diagnostici sovrautilizzati o “sprecati” associati a questa diagnosi.

Colture della ferita – le colture del tampone dalle ferite spesso non sono utili per determinare gli organismi che causano l’infezione e sono spesso polimicrobici.

III. Gestione predefinita.

Rilievo della pressione:

Rilievo della pressione è la priorità numero uno. Non mettere i pazienti a letto quando sono ammessi in ospedale a meno che non sia assolutamente necessario. Ordinare la terapia fisica per il paziente. Se il paziente è legato al letto o limitato nei movimenti (es. ictus con emiparesi, demenza avanzata), chiedere l’aiuto degli infermieri/assistenti per girare il paziente ogni 2 ore. Posizionare dei cuscini tra le ginocchia e le caviglie per evitare lo sfregamento delle prominenze ossee quando si sta sdraiati sul fianco. Se si giace in posizione supina, sollevare i talloni dal letto con cuscini o usare stivali protettivi per i talloni. Ordinare letti specializzati che hanno materassi che riducono la pressione e che alternano la pressione ogni pochi minuti.

Sbrigliamento:

Ci sono cinque tipi di sbrigliamento e la loro applicazione dipende dalle circostanze dell’ulcera da pressione. La rimozione del tessuto devitalizzato impedisce la crescita di organismi patologici. Il tipo di sbrigliamento utilizzato dipende dalle condizioni di salute del paziente, dalla presentazione dell’ulcera, dalla presenza o assenza di infezione e dalla capacità del paziente di tollerare la procedura.

Lo sbrigliamento meccanico è l’uso di forze fisiche per rimuovere il tessuto devitalizzato (ad esempio, medicazione da umido a secco, idroterapia). Lo svantaggio è che rimuove sia il tessuto vitalizzato che quello devitalizzato e può essere doloroso.
Il debridement chirurgico è l’uso di un bisturi, una forbice o un forcipe per rimuovere il tessuto devitalizzato (eschar/slough) per permettere la crescita di nuovo tessuto. È un modo semplice e veloce per pulire la ferita, tuttavia può essere doloroso e causare sanguinamento.
Il debridement enzimatico (chimico) è l’uso di agenti debriding topici per dissolvere il tessuto devitalizzato. È utile nelle ferite che non sono localmente infette, tuttavia può danneggiare la pelle buona che circonda l’ulcera.
Il debridement autolitico è l’uso di medicazioni sintetiche per permettere al tessuto devitalizzato di autodigerirsi grazie agli enzimi presenti nei fluidi dell’ulcera. Questo è utile nei pazienti che non sono in grado di tollerare altre forme di sbrigliamento, ma è usato solo in quelli in cui non si sospetta un’infezione locale. Lo svantaggio è che la guarigione può richiedere un periodo di tempo più lungo.
La biosurgery è l’uso di larve (vermi) per digerire il tessuto devitalizzato. È molto rapida ed efficace, ma è caduta in disuso negli Stati Uniti, anche se la FDA ne ha approvato l’uso nel 2004 come dispositivo medico vivo. È più usato in Europa.

Gestione della carica batterica della ferita:

Se la ferita appare infetta, è importante aumentare la pulizia della ferita e/o cambiare la medicazione. Gli antimicrobici topici (sulfadiazina d’argento, mupirocina o metronidazolo) e gli antisettici topici (iodio, clorexadina, ipoclorito di sodio o perossido di idrogeno) possono essere utili per diminuire la carica batterica dell’ulcera ma non sono utili per trattare l’infezione. Pertanto, le ulcere che non guariscono con cellulite, batteriemia, osteomielite e sepsi richiedono tutti antibiotici sistemici.

Selezione della medicazione topica appropriata per la ferita basata sulla stadiazione:

L’ambiente ottimale per la guarigione della ferita è umido, in contrapposizione a troppo umido o secco. Questo può servire come strategia guida per scegliere tra le varie medicazioni.

Stadio 1: Pulizia della ferita con soluzione fisiologica normale e copertura con film liquido barriera o crema barriera all’umidità (i nomi commerciali includono A+D ointment, Baza Protect®, Dermagran®) ad ogni turno.

Stadio 2: Pulizia della ferita con soluzione fisiologica normale o detergente dermico (i nomi commerciali includono Saf Clens®).

Drenaggio minimo o assente: Coprire con idrocolloide (i nomi commerciali includono Duoderm®, Comfeel®, 3M© Tegaderm Hydrocolloid®) e cambiare ogni 3 giorni (o come necessario da sporcizia)

Drenaggio: Coprire con schiuma (i nomi commerciali includono Mepilex®, Allevyn®, Biatain®) e cambiare ogni 1-3 giorni secondo necessità

Fase 3: Pulire la ferita con un detergente dermico

Le ferite con una base asciutta/umida:

Con profondità – Garza impregnata di idrogel (i nomi commerciali includono Restore® o Curafil®) e coprire con una medicazione secondaria (schiuma, garza sterile secca e nastro, o garza e film sottile).
Senza profondità – Hydrogel (i nomi commerciali includono Woun’Dres®, Carrasyn®, o Dermasyn®) e coprire con medicazione secondaria. Cambiare ogni 1-3 giorni secondo necessità

Ferite con drenaggio:

Con profondità – Hydrofiber (nome commerciale Aquacel®) e coprire con medicazione secondaria (preferibilmente schiuma- buon assorbimento).
Senza profondità – Coprire con schiuma. Cambiare ogni 1-3 giorni secondo necessità.

Stadio 4 o ulcera instabile: Pulire la ferita con un detergente dermico per ferite.

Consulto chirurgico o consulto per la ferita per lo sbrigliamento e l’assistenza nella gestione – enzimi chirurgici contro enzimi di sbrigliamento (i nomi commerciali includono Collagenase®, Accuzyme®).

Ferite con base secca/umida:

Con profondità – Garza impregnata di idrogel e coprire con medicazione secondaria. Cambiare ogni 1-3 giorni secondo necessità.
Senza profondità – Enzima di sbrigliamento da solo o Hydrogel con medicazione secondaria. Cambiare ogni 1-3 giorni secondo necessità.

Ferite con drenaggio:

Con profondità – Hydrofiber e copertura con medicazione secondaria (preferibilmente schiuma). Cambiare ogni 1-3 giorni secondo necessità.
Senza profondità – Enzima di sbrigliamento da solo e coprire con una medicazione secondaria.

Supporto nutrizionale:

Un consulto nutrizionale formale è necessario per affrontare qualsiasi carenza nutrizionale che sia importante nel ruolo della guarigione. Assumere calorie e proteine adeguate può aiutare la guarigione e prevenire ulteriori ulcere da pressione. L’assunzione di proteine dovrebbe essere di circa 1,2-1,5 grammi/chilogrammo (g/kg) di peso corporeo al giorno.

Prevenzione – Vedi sotto Gestione a lungo termine.

Educazione del caregiver – Vedi sotto Gestione a lungo termine.

A. Gestione immediata.

Se c’è sepsi, osteomielite, ascesso o cellulite, si devono iniziare gli esami del sangue completi (emocromo, pannello metabolico completo, emocolture), raggi X della regione con la ferita e antibiotici sistemici.

B. Suggerimenti per l’esame fisico per guidare la gestione.

Le ulcere da pressione richiedono tempo per guarire. Le ulcere allo stadio 2 possono richiedere circa 6-8 settimane di buona cura della ferita per risolversi, mentre le ulcere allo stadio 3-4 possono richiedere fino a un anno per la completa guarigione. Nell’ambiente ospedaliero potremmo non vedere la risoluzione delle ulcere da pressione. Tuttavia, la visualizzazione periodica dell’ulcera è consigliata per assicurare che le ulcere non peggiorino o si infettino. Lo strumento Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) è una delle scale più utilizzate per valutare oggettivamente la guarigione delle ferite ed è disponibile sul sito web del NPUAP. La mancanza di miglioramento in una settimana può richiedere un cambiamento nella strategia di gestione.

C. Esami di laboratorio per monitorare la risposta e gli aggiustamenti nella gestione.

Il monitoraggio di laboratorio non è necessario per le ulcere da pressione, a meno che non siano complicate da un’infezione, nel qual caso sono consigliabili i dati di CBC, BMP, ESR, CRP e culture. Nei pazienti con cattivo stato nutrizionale, la valutazione periodica dell’albumina e della prealbumina può essere utile.

D. Gestione a lungo termine.

La prevenzione è la CHIAVE!

Posizionamento del paziente:

Negli individui costretti a letto, riposizionare il paziente ogni 2 ore per spostare il peso e alleviare la pressione sulle prominenze ossee (specialmente sacro, anche, ginocchia, caviglie e talloni) e mantenere la circolazione. Girare delicatamente per evitare l’attrito e le forze di taglio. I pazienti dovrebbero essere posizionati con un angolo di 30 gradi e non più alto per evitare lo scivolamento e l’attrito. Schiuma o cuscini dovrebbero essere posizionati tra le ginocchia e le caviglie per evitare la pressione in questi siti. Le protezioni per i talloni o il posizionamento di un cuscino sotto la parte inferiore delle gambe per elevare i talloni sono molto importanti. Negli individui legati alla sedia, devono essere riposizionati ogni ora con l’inclinazione del sedile.

Superfici di supporto:

Ci sono 3 gruppi di materassi speciali classificati dal Centers of Medicaid and Medicare Services (CMS).

Il gruppo 1 comprende materassi o rivestimenti non motorizzati e sono usati nella prevenzione delle ulcere da pressione o in coloro che hanno ulcere di stadio 1.
Gruppo 2 sono materassi elettrici per la riduzione della pressione e sono usati in pazienti che hanno ulcere allo stadio 2-3.
Gruppo 3 sono letti ad aria fluidificata e sono usati in pazienti che hanno ulcere da pressione allo stadio 3-4.

Ci sono ampie misure di criterio che devono essere soddisfatte per giustificare l’uso dei letti di Gruppo 2 e Gruppo 3.

Mobilità:

Incoraggia il paziente ad essere attivo. Anche se i pazienti hanno una mobilità limitata, la terapia fisica può diminuire la rigidità e rafforzare i muscoli.

Cura della pelle:

Mantenere la pelle pulita e asciutta senza eccessiva secchezza è molto importante. Evitare l’acqua calda e usare detergenti delicati. Idratare la pelle secca e squamosa con una lozione. La pulizia dovrebbe essere fatta regolarmente per minimizzare l’esposizione all’umidità da incontinenza, sudorazione o drenaggio della ferita. Gestire l’incontinenza fecale e urinaria è importante per prevenire la rottura della pelle. Occasionalmente, la colostomia deviante può essere raccomandata dal consulente chirurgico per le ulcere da pressione che non guariscono e che sono frequentemente sporche di materia fecale.

Educare il caregiver:

Che si tratti del personale della casa di cura o delle famiglie, è importante fornire informazioni su come e perché le ulcere da pressione si formano e come prevenirne l’insorgenza.

E. Insidie comuni ed effetti collaterali della gestione.

I ulcere del tallone con escara stabile – NON DEBRIRE! Chiamare la podologia per assistenza.

IV. Gestione con co-morbidità.

Gli individui che hanno una malattia renale cronica o una malattia renale allo stadio finale in emodialisi hanno uno stato uremico che rallenta diversi sistemi d’organo incluso il tratto gastrointestinale. Questi pazienti tendono ad avere una diminuzione dell’appetito (anoressia) e una diminuzione generale dell’assunzione di proteine. L’assunzione raccomandata di proteine è di circa 0,6g/kg di peso corporeo/giorno in un paziente non dializzato e di 1,2grammi/kg di peso corporeo/giorno. Se ci sono ulcere da pressione, c’è un bisogno maggiore di proteine.

B. Insufficienza epatica.

I soggetti con malattia epatica possono anche avere uno stato uremico simile a quelli con malattia renale cronica. Mancano anche la capacità di produrre certe proteine che sono necessarie nel processo di guarigione.

C. Diabete o altri problemi endocrini.

L’iperglicemia non controllata può impedire la corretta guarigione delle ferite. Pertanto, gli individui devono controllare meglio il loro diabete e regolare i loro farmaci di conseguenza.

D. Malignità.

Gli individui con malignità sono a rischio di ulcere da pressione. Controllare il dolore e incoraggiare la mobilità sono importanti in questi pazienti.

E. Immunosoppressione (HIV, steroidi cronici, ecc.).

L’uso cronico di steroidi e farmaci immunosoppressivi può influenzare l’integrità della pelle e impedire la guarigione delle ulcere da pressione.

F. Malattia polmonare primaria (BPCO, asma, ILD).

L’uso cronico di steroidi per la BPCO o altre malattie polmonari può influenzare l’integrità della pelle e impedire la guarigione delle ulcere da pressione. Mantenere la mobilità è importante in questi pazienti.

G. Problemi gastrointestinali o nutrizionali.

La nutrizione è importante per la guarigione delle ferite. Mantenere adeguate proteine, vitamina C e zinco dovrebbe essere considerato se c’è una carenza.

H. Problemi ematologici o di coagulazione.

L’anemia può diminuire il trasferimento adeguato di nutrienti e ossigeno per promuovere la guarigione dei tessuti.

I. Demenza o malattia psichiatrica/trattamento.

Le persone con demenza o malattia psichiatrica spesso si agitano e si confondono. Molti hanno anche difficoltà di alimentazione e hanno bisogno di assistenza. Le costrizioni fisiche e chimiche dovrebbero essere ridotte al minimo in questi individui per evitare di essere legati in una posizione. Avere un assistente al letto per reindirizzare e nutrire il paziente può essere un’opzione migliore.

A. Considerazioni sull’uscita durante il ricovero.

Se le ulcere da pressione sono complicate dall’infezione, monitorare la ferita quotidianamente. Se peggiora, aggiustare il trattamento come necessario.

Se l’ulcera da pressione non è complicata, non è necessario firmare urgentemente. Le ulcere da pressione sono facilmente trascurate, e dovrebbero essere menzionate attivamente dal fornitore primario di cure al momento di passare le cure al team di degenza successivo.

B. Durata prevista della degenza.

La durata della degenza può essere prolungata se ci sono complicazioni associate all’ulcera da pressione come cellulite, osteomielite, endocardite, o batteriemia/sepsi. Tuttavia, se la malattia acuta è trattata e sotto controllo, è nel migliore interesse del paziente dimetterlo dall’ospedale il più presto possibile per prevenire la colonizzazione di batteri resistenti acquisiti in ospedale e incoraggiare la mobilità.

C. Quando il paziente è pronto per la dimissione.

Il paziente è medicalmente pronto per la dimissione quando l’infezione, se presente, è sotto controllo (senza febbre, le colture sono negative) e la logistica degli antibiotici a lungo termine, se ritenuto necessario, è stata organizzata.

Quando dovrebbe essere organizzato il follow-up clinico e con chi.

I pazienti che vengono dimessi dall’ospedale possono andare a casa o in una struttura di cura qualificata. Nelle strutture infermieristiche qualificate ci sono team per la cura delle ferite che di solito consistono in un infermiere per la cura delle ferite e/o un medico (chirurgo plastico, chirurgo generale e/o medico di medicina interna) che eseguono giri settimanali delle ferite. Il personale infermieristico che si occupa quotidianamente delle ferite è addestrato a monitorare la progressione delle ulcere da pressione e ad allertare il team di cura delle ferite per un aggiustamento della gestione.

Se i pazienti vengono dimessi a casa, spesso viene istituita un’assistenza domiciliare e un’infermiera in visita valuta il paziente a casa. Ai caregiver viene anche insegnato a pulire e vestire l’ulcera da pressione.

Molti di questi pazienti hanno una mobilità limitata, e le visite mediche a domicilio dovrebbero essere fornite come opzione.

Quali test dovrebbero essere condotti prima della dimissione per consentire la migliore prima visita in clinica.

Quali test dovrebbero essere ordinati come paziente esterno prima, o il giorno della visita in clinica.

E. Considerazioni sul posizionamento.

Se l’ulcera da pressione provoca una condizione che richiede antibiotici a lungo termine per via endovenosa, come l’osteomielite, la struttura infermieristica qualificata ricevente dovrebbe essere avvisata per tempo.

F. Prognosi e consulenza al paziente.

Le ulcere da pressione sono solitamente codificate come diagnosi secondaria piuttosto che come diagnosi principale. La prognosi è solitamente determinata da altre co-morbidità. La durata della degenza ospedaliera prevista per l’osteomielite da un’ulcera da pressione allo stadio 4 è stimata in circa 6 giorni fino a 12 giorni. I pazienti che hanno ulcere allo stadio 4 di solito hanno un’aspettativa di vita inferiore a 6 mesi.

A. Core Indicator Standards e Documentazione.

Le ulcere da pressione devono essere documentate all’ammissione. Le ulcere da pressione di fase 3 o 4 che si sviluppano nell’ospedale sono considerate un “mai evento” e non saranno rimborsate dal CMS.

B. Profilassi appropriata ed altre misure per impedire la riammissione.

Vedi sopra sotto la gestione a lungo termine.

VII. Quali sono le prove?

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