Un caso di variante di ansa cervicale

Libor Machalek*, Jiri Charamza, Katerina Kikalova, Milada Bezdekova

Dipartimento di Anatomia Normale, Facoltà di Medicina e Odontoiatria, Palacky University Olomouc, Repubblica Ceca.

*Autore corrispondente: Libor Machalek, MD
Professore assistente, Dipartimento di Anatomia Normale, Facoltà di Medicina e Odontoiatria, Palacky University Olomouc, Hnevotinska 3, Olomouc 779 00, Repubblica Ceca.
Tel: +42 585 632 206
E-mail:

Data di ricezione: 1 luglio 2009

Data di accettazione: 5 Novembre 2009

Pubblicato Online: 24 Dicembre 2009

© IJAV. 2009; 2: 150-152.

Abstract

Ansa cervicalis è un’anastomosi nervosa che innerva i muscoli infraioidei. A causa della sua relazione topografica e funzionale con la laringe, viene utilizzato per reinnervare le procedure chirurgiche con un nervo laringeo ricorrente danneggiato. Avere familiarità con le variazioni in termini di origine, posizionamento e ramificazione è importante per i chirurghi. La casistica descritta sopra riguarda la posizione dell’ansa cervicale mediale alla guaina carotidea.

Parole chiave

ansa cervicale, variazione, posizione profonda

Introduzione

Ansa cervicale (ansa cervicalis profunda, ansa nervi hypoglossi) è uno dei collegamenti nervosi nel corpo umano. Due radici compongono l’ansa cervicale -radix superiore e radix inferiore. Le sue fonti includono i rami ventrali dei nervi spinali cervicali; l’ansa innerva tutti i muscoli infra-ioidei, tranne il muscolo tireoide. Negli ultimi anni, c’è stato uno sviluppo nelle tecniche che utilizzano l’ansa cervicale per innervare i muscoli della laringe paralizzati a causa di procedure chirurgiche eseguite nella zona del petto e del collo (interventi chirurgici di esofago, tiroide). L’Ansa è utilizzata durante le anastomosi nervose con il nervo laringeo ricorrente o, grazie alla sua vicinanza alla laringe e alla sua attività durante la fonazione, come peduncolo neuromuscolare. Una buona conoscenza dei rapporti topografici esistenti nell’area, comprese le possibili deviazioni, è uno dei prerequisiti chiave per una chirurgia di successo.

Rapporto di caso

Durante la pratica di dissezione abbiamo trovato un ansa cervicalis insolitamente posizionato in un cadavere maschio di 68 anni. Con le procedure standard di dissezione macroanatomica, abbiamo chiarito la posizione e l’origine dell’ansa cervicale. Per la documentazione fotografica abbiamo usato la macchina fotografica digitale NIKON D60, obiettivo Nikon 60 mm ED AF-S.

I nostri risultati descrivono la presenza bilaterale di una variazione unica di un’ansa cervicale profonda nel cadavere (Figura 4B). Come al solito, la radice superiore dell’ansa cervicale (Figura 1) ha avuto origine dal ramo ventrale del nervo spinale C1, si è unita al nervo ipoglossale sotto la vena giugulare interna, e quando ha attraversato il nervo ipoglossale e l’arteria occipitale si è separata dal nervo ipoglossale (ramo discendente del nervo ipoglossale). I rami dei nervi spinali C2 – C3 (due rami derivano da C3) hanno viaggiato anteriormente ai muscoli prevertebrali caudalmente e si sono uniti alla radice superiore, facendo un angolo acuto (Figura 2). Tuttavia, questa connessione era, in contrasto con la forma comune di ansa cervicale, posta medialmente alla vena giugulare interna, ed era graduale (Figura 3). Tutte le radici erano collegate posteriormente alla guaina carotidea e il tronco nervoso prodotto correva attraverso questa guaina. La ramificazione terminale verso i muscoli infraioidei era standard (Figura 4).

Discussione

Le procedure per migliorare i malfunzionamenti della fonazione causati da una perdita di innervazioni dei muscoli laringei includono le procedure di medializzazione delle corde vocali – tiroplastica di tipo I, adduzione aritenoidea, iniezione di teflon nelle corde vocali, o procedure di reinnervazione. Nel 1926, Frazeir e Mosser descrissero per la prima volta l’uso dell’anastomosi con l’ansa cervicale nel trattamento della paralisi del nervo laringeo ricorrente. Usarono la radice superiore dell’ansa cervicale e riuscirono a migliorare la fonazione in 5 pazienti su 10. Nel corso del tempo, si sono sviluppate modifiche delle procedure di reinnervazione utilizzando l’ansa cervicale come fonte di anastomosi con il nervo laringeo ricorrente o con una parte del muscolo infraioideo innervato come peduncolo nervoso-muscolare. Con il miglioramento del monitoraggio del nervo laringeo ricorrente durante le operazioni alla tiroide, il verificarsi di danni iatrogeni al suddetto nervo diminuisce. È interessante che il danno all’ansa cervicale può portare a un cambiamento della qualità della voce. La causa esatta di questo fenomeno non è nota, probabilmente perché i muscoli infrailoidei cessano di sostenere la laringe.

Nella disposizione abituale, l’ansa cervicale è formata dall’unione di due radici – radix superiore (ramus descendens nervi hypoglossi) e radix inferiore. Alcuni autori preferiscono il termine radix anteriore e posteriore. La radio superiore ha origine dalle fibre del nervo spinale C1 (o C2), si unisce al nervo ipoglossale, e dopo che il nervo XII attraversa l’arteria occipitale, l’ansa cervicale lascia il nervo, scende lungo o dentro la guaina carotidea, e ad un’altezza variabile si collega con la radio inferiore. Prima della connessione, la radio superiore fornisce un ramo per il ventre superiore del muscolo omoioideo. Nel 75 %, la radio inferiore dell’ansa cervicale ha origine indipendentemente dall’unione delle fibre dei nervi spinali C2 e C3; nel 15 % dai nervi spinali C2 – C4; nel 5 % solo da C3; e occasionalmente può avere origine solo da C2 o C1-3. I rami muscolari per il ventre inferiore dei muscoli omoioideo, sternoioideo e sternotiroideo partono dall’ansa. Altri piccoli rami possono scendere lungo i vasi nel petto e connettersi con il nervo frenico e i nervi cardiaci. Il muscolo tireoide insieme al muscolo genioide sono innervati anche dai nervi spinali C1, che si erano uniti al nervo XII e lasciano il nervo ipoglossale direttamente, ventralmente dalla radice superiore.

L’origine, la localizzazione e la distribuzione dei rami dell’ansa cervicale documentano un livello di variabilità significativo. Nel loro recente studio su 100 cadaveri, Loukas et al. hanno descritto la seguente frequenza di alcuni parametri dell’ansa. Nel 92%, l’origine della radix superior era superficiale al muscolo digastrico; nel 72% scendeva lungo la carotide esterna e nel 28% lungo la carotide interna. Nel 38 % dei casi, la radix inferiore ha avuto origine dai rami primari C2 e C3, nel 10 % da C2 – C4, nel 40 % da C3, nel 12 % da C2, e nel 74 % dei casi è scesa postero-lateralmente dalla vena giugulare interna e nel 26 % antero-lateralmente. Il 70% delle radici dell’ansa erano così lunghe da fondersi sotto il muscolo omoioideo, e il 30% erano corte, collegandosi sopra il muscolo omoioideo. Più frequentemente, la posizione di ansa in relazione alla guaina carotidea era esternamente ad entrambi i grandi vasi. In letteratura, c’è un caso di radix superior che corre medialmente dalla vena giugulare interna con un’ansa tra la carotide comune e la vena giugulare interna; raramente si trova dorsalmente dalla guaina carotidea .

Oltre alla variabilità “standard” di origine, sono stati descritti casi atipici di origine dell’ansa. Per esempio, un caso unilaterale di “ramus descendens nervi vagi” in un uomo di 40 anni: le fibre del primo nervo cervicale non si sono unite al nervo XII, ma al nervo X, lasciandolo come radice superiore dell’ansa. Un caso simile fu un ritrovamento unilaterale di un ansa cervicale raddoppiato in un cadavere maschio di 55 anni: una parte delle fibre da C1 si connetteva normalmente al nervo XII e una parte più piccola di esse al nervo X. Le fibre connesse si separavano poi come ramus descendens nervi hypoglossi e ramus descendens nervi vagi . Degna di nota è anche una scoperta di pseudo ansa cervicalis con la radice superiore che nasce dal ganglio simpatico superiore e la radice inferiore che nasce dal nervo vago. Entrambe le radici si collegavano dorsomedialmente alla guaina carotidea. Questo pseudo-anello non emetteva rami muscolari per i muscoli infraioidei ma, invece, due rami, che si collegavano nel petto al nervo vago. In questo caso, i muscoli infrailoidei innervavano i rami del nervo XII e i rami che uscivano dall’anello tra C1 e C2. Le fibre di C1 in prossimità della base cranica formavano anastomosi con i nervi X, XII e con il tronco simpatico. Straordinariamente rara è anche l’assenza bilaterale di ansa cervicale e la sua sostituzione con il complesso vagocervicale, che è formato da rami ventrali di C1 e C2 e dal nervo X.

La varietà che abbiamo descritto si colloca tra le collocazioni irregolari di ansa cervicale, e non abbiamo trovato valutazioni statistiche di tale occorrenza in letteratura.

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