Ogni anno, il governo degli Stati Uniti pubblica una proposta di regola che aggiorna come Medicare pagherà gli ospedali nel prossimo anno fiscale sotto il sistema IPPS. Dopo i commenti del pubblico, la regola viene finalizzata alla fine dell’estate prima dell’inizio dell’anno fiscale federale ogni ottobre. L’anno fiscale 2020 IPPS Final Rule è stato pubblicato il 2 agosto ed entra in vigore per i pazienti ospedalieri dimessi il o dopo il 1° ottobre. Tre parti della Final Rule riguardano gli incentivi economici per gli antibiotici: in primo luogo, il “pagamento aggiuntivo per le nuove tecnologie” (NTAP) in relazione ai nuovi prodotti antibiotici; in secondo luogo, i “codici Z” per le complicazioni relative alle infezioni resistenti ai farmaci; e in terzo luogo, un potenziale cambiamento da studiare per l’anno fiscale 2021 Rule, che potrebbe equivalere a rimuovere i nuovi antibiotici dal pagamento a pacchetto DRG (il “carve-out”). Descrivo di seguito ciascuno di essi e le loro implicazioni per la R&D di antibiotici.
Il Congresso ha progettato l’NTAP nel 2000 dopo che era diventato chiaro che le nuove tecnologie pagate all’interno del DRG stavano subendo un’adozione ritardata a causa dei vincoli fiscali sui bilanci degli ospedali. Per le tecnologie che si qualificano per NTAP, Medicare effettua un pagamento aggiuntivo temporaneo pari al minore tra il 50% del costo aggiuntivo della tecnologia e il 50% dell’importo in cui il costo totale delle cure supera il pagamento DRG8. In sostanza, Medicare e gli ospedali dividono il costo dell’adozione di una nuova tecnologia. Il NTAP dura solo due o tre anni perché i calcoli DRG vengono aggiornati regolarmente. Se la nuova tecnologia è ampiamente adottata durante quel periodo, questi costi diventano parte del pacchetto DRG andando avanti, anche quando l’NTAP scade.
Ma se la tecnologia non riesce ad ottenere un’ampia accettazione durante l’NTAP, allora le sfide economiche complete rimangono. Poiché i nuovi antibiotici sono adottati lentamente negli ospedali a causa della stewardship, il primo antibiotico NTAP, per Dificid (fidaxomicina), è scaduto prima che le vendite ospedaliere raggiungessero livelli che avrebbero portato a sostanziali revisioni del DRG (Tabella 1). Solo quattro antibatterici hanno ricevuto NTAP (Tabella 1; Dificid, Zemdri (plazomicina), Zinplava (bezlotoxumab) e il farmaco combinato Vabomere (meropenem/vaborbactam)) a causa della necessità di stabilire un “sostanziale miglioramento clinico” rispetto alle terapie esistenti, cosa particolarmente difficile per gli antibiotici data la necessità pratica di progettare studi di non inferiorità9,10. Le due NTAP antibiotiche più recenti, per Vabomere e Zemdri, sono iniziate il 1° ottobre 2018, senza un chiaro impatto positivo sulle vendite (Fig. 1).
Dati IQVIA di Alan Carr, Needham; FDA; CMS.
Le vendite ospedaliere USA non federali di nuovi antibiotici.
Con la nuova regola IPPS, Medicare aumenta il pagamento supplementare NTAP al 75% per i farmaci designati come “prodotti qualificati per malattie infettive” (QIDPs) dalla US Food and Drug Administration (FDA) (per tutte le altre tecnologie, la percentuale NTAP è stata portata al 65%). Inoltre, i QIDPs sono automaticamente considerati soddisfare i criteri di miglioramento clinico sostanziale. La data effettiva di quest’ultimo cambiamento è ritardata al 1° ottobre 2020. In breve, a partire dal 1° ottobre 2020, tutte le nuove QIDP possono ora richiedere e ricevere un incentivo NTAP migliorato senza dover dimostrare un sostanziale miglioramento clinico. Le QIDP esistenti (plazomicina e meropenem/vaborbactam) riceveranno automaticamente le NTAP più alte del 75% a partire da questo mese.
Il secondo importante cambiamento derivante dalla nuova regola IPPS riguarda i codici di costo per i pazienti con complicazioni relative alle infezioni resistenti ai farmaci. Nel corso del tempo, le parti interessate hanno riconosciuto che i codici DRG originali non erano equi in alcune circostanze. Alcuni pazienti avevano casi più complessi, con comorbidità o complicazioni che facevano lievitare i costi. Di conseguenza, Medicare ha aggiunto aggiustamenti di gravità e codici di complicazioni e comorbidità ai DRG, che risultano in pagamenti differenziali. Fino alla nuova regola, la presenza di un’infezione resistente ai farmaci non era stata automaticamente riconosciuta come una complicazione o comorbidità con conseguenti pagamenti aggiuntivi.
Questo è stato ora affrontato con l’adozione di una serie di 18 codici speciali di modifica clinica ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, decima revisione), tutti a partire dalla lettera Z, che identificano la presenza di un’infezione resistente ai farmaci nel paziente ospedalizzato. Dal 1° ottobre, gli ospedali possono usare questi “codici Z” come parte dei normali processi di fatturazione di Medicare, potenzialmente risultando in pagamenti aggiuntivi per la dimissione di un paziente ospedaliero che possono superare i 1.000 dollari (gli importi precisi dipenderanno da una serie di altri fattori e non sono disponibili al momento). A differenza del NTAP, questi codici Z sono permanenti e saranno probabilmente utilizzati da ogni ospedale statunitense ogni volta che la cartella clinica supporta la presenza di un’infezione resistente ai farmaci, comprese quelle causate da funghi, virus, parassiti, batteri o micobatteri.
Viste le suddette modifiche al rimborso statunitense, quali sono le probabili implicazioni della nuova regola IPPS per la scoperta di antibiotici R&D commerciale? L’aggiunta dei codici Z potrebbe avere un impatto economico sostanziale sugli antibiotici, superando il NTAP. Tuttavia, non è attualmente noto quanti pazienti con infezioni resistenti ai farmaci sono già fatturati con un codice di gravità esistente. Se questo numero è sostanziale, allora i codici Z potrebbero non comportare alcun rimborso aggiuntivo. I nuovi codici Z creeranno anche dati nei registri di fatturazione riguardanti la prevalenza di infezioni resistenti ai farmaci nei pazienti Medicare ospedalizzati, che potrebbero essere utili nella ricerca e nella pianificazione.
Per le NTAP, aumentare il rimborso al 75% è molto meglio del precedente 50%, ma la struttura NTAP richiede ancora che un ospedale accetti di perdere denaro quando adotta un nuovo antibiotico per diversi anni. La prospettiva di perdere meno soldi è meglio che perdere molti soldi, ma potrebbe non cambiare sufficientemente gli incentivi a prescrivere nuovi antibiotici. In secondo luogo, ricevere il rimborso NTAP richiede il completamento di un modulo di fatturazione separato, che è un notevole ostacolo burocratico. E in terzo luogo, il dipartimento ospedaliero che sostiene il costo del nuovo antibiotico è la farmacia del paziente, che deve gestire il budget per i costi dell’antibiotico. Ma in molti ospedali i rimborsi NTAP sono trattenuti a livello centrale e non accreditati al bilancio della farmacia. Anche se il disincentivo economico all’uso di nuovi antibiotici potrebbe essere mitigato a livello ospedaliero, i processi unici per il rimborso, insieme alla mancata corrispondenza tra i centri di costo e di ricavo degli ospedali, significa che le barriere economiche rimangono significative a livello dei farmacisti che gestiscono il relativo budget. Pochi ospedali statunitensi hanno mai ricevuto un rimborso NTAP per qualsiasi antibiotico.
Diverse lettere di commento all’anno fiscale 2020 IPPS Proposed Rule hanno chiesto una riforma più significativa, ben oltre la NTAP, che protegga interamente gli ospedali dal costo degli antibiotici QIDP. Una possibilità sarebbe quella di rimuovere questi costi QIDP dal DRG, un carve-out. Medicare è comprensibilmente diffidente nei confronti di tali carve-out, in quanto aggirano il sistema di controllo dei costi IPPS. Ma i carve-out sono stati approvati prima quando chiaramente sostenuto da prova di necessità , come era il caso per i trattamenti ospedale-somministrati del fattore di coagulazione per hemophilia11.
Nell’anno fiscale 2020 IPPS la regola finale, CMS ha riconosciuto queste lettere di commento, ma ha voluto più tempo per capire le edizioni e per porre i fondamenti adeguati sotto legge amministrativa per un tal cambiamento importante di politica. Il CMS si impegnerà con le parti interessate nei prossimi mesi su questo tema. Se queste discussioni sono fruttuose, qualcosa lungo queste linee può essere promulgato nell’anno fiscale 2021 IPPS ha proposto la regola, preveduta per essere liberata la prossima primavera, conducente ad una nuova regola finale nell’agosto 2020, che sarà efficace ottobre prossimo.
Mentre queste opzioni regolatrici sono esplorate, il congresso inoltre sta lavorando alle soluzioni legislative. Il DISARM Act, ora introdotto, è essenzialmente un DRG carve-out per tutti i QIDP12. Le riforme del NTAP e i nuovi codici Z nella nuova regola IPPS, anche se importanti, non raggiungono tutti gli obiettivi del DISARM, ma l’anno fiscale 2021 IPPS Final Rule potrebbe. Resta da vedere se il percorso legislativo o normativo per un carve-out è più realizzabile. Nel prossimo anno, entrambi saranno perseguiti. E anche se le riforme dei rimborsi sono benvenute, la stewardship antibiotica deve rimanere una caratteristica centrale, che inevitabilmente deprimerà il volume delle vendite. Per questo motivo, ogni importante gruppo politico che ha esaminato questo problema ha chiesto un pagamento di ricompensa per l’ingresso sul mercato che non sia legato alle vendite, pagabile quando la FDA o l’Agenzia Europea dei Medicinali approva un nuovo antibiotico di alta qualità13,14,15,16,17,18,19. Anche con le migliori riforme dei rimborsi, queste ricompense per l’ingresso sul mercato saranno necessarie per restituire l’ecosistema antibatterico R&D alla salute senza guidare un uso eccessivo e inappropriato di nuovi antibiotici.