Il signor K, un uomo di 58 anni, dominante la mano destra, è arrivato al pronto soccorso con una storia di cinque giorni di aumento del rossore, dolore e gonfiore al dito medio sinistro. Ha riferito che il dolore ha avuto origine sulla punta distale del dito e si è rapidamente diffuso prossimalmente e volgarmente nel suo palmo. Il signor K. non ha riportato febbre, brividi o malattie recenti, né alcun trauma o penetrazione al dito, ma ha lamentato un dolore non correlato al ginocchio destro.
Storia
Al signor K è stato diagnosticato il lupus eritematoso sistemico (SLE) 25 anni fa. Ha negato di aver mai avuto problemi di dolore o gonfiore alle articolazioni, e ha notato che prende diligentemente i suoi farmaci quotidiani. Il signor K mantiene diversi farmaci per l’ipertensione, compresa la furosemide (Lasix). È alto un metro e mezzo ed è obeso. La storia chirurgica del signor K include un intervento ortopedico bilaterale al ginocchio.
Esame
L’esame del dito medio sinistro ha rivelato tutti e quattro i segni di Kanavel, indicativi di una tenosinovite settica dei flessori (gonfiore fusiforme, dolore con l’estensione passiva, dolore alla palpazione lungo il tendine del flessore e flessione fissa).1 Il dito è apparso anche cellulitico lungo gli aspetti volari e dorsali ed era eritematoso (Figura 1).
Continua a leggere
I risultati dei test erano negativi per la linfangite o il linfedema, e non c’erano prove di lesioni. I test ED hanno rivelato una conta WBC leggermente elevata di 11.94 K/ml (4.5-11 range normale), una VES elevata di 89 mm/hr, e una CRP elevata a 128.4 mg/L.
Diagnosi
La tenosinovite infettiva dei flessori è un’emergenza e, se lasciata incustodita, può portare a perdita di pelle, necrosi o rottura del tendine, e infine osteomielite e contrattura del dito.1,2 A causa della rapida insorgenza dei sintomi del signor K, nonché della comparsa dei quattro segni di Kanavel, è stata eseguita un’incisione immediata e drenaggio del tendine dei flessori. Le incisioni iniziali sull’articolazione PIP volgare e sulla guaina prossimale del tendine hanno espulso delle secrezioni torbide. Successivamente, un’aspirazione del ginocchio è stata eseguita sul ginocchio interessato.
Entrambe le analisi sinoviali del dito e del ginocchio erano positive per l’urati – conclusivo per la gotta. Un prelievo di sangue secondario ha anche rivelato un livello elevato di acido urico di 8,9 mg/dl (3,4-7,0 mg/dl è normale per i maschi). Dopo 48 ore, le colture del dito medio sinistro hanno rivelato uno stafilococco coagulasi-negativo; tuttavia, nessuna crescita è stata notata dalle colture del ginocchio.
Trattamento ed esito
La guaina del tendine flessore è stato abbondantemente irrigato con soluzione fisiologica sterile, e una piccola quantità di tessuto molle è stato escisso intorno alle incisioni per ritardare la chiusura e favorire il drenaggio continuo dalla guaina del tendine (Figura 2).
Le ferite sono state coperte con garza di vaselina e medicazioni asciutte e sterili. Il signor K è stato ricoverato in ospedale e gli è stata somministrata vancomicina per via endovenosa (Vanocin). Fu sottoposto a bagni di mano e cambi di medicazione quattro volte al giorno.
Dal numero del 01 gennaio 2012 di Clinical Advisor