Una causa insolita di cellulite della mano

Nell’agosto 2005, un uomo bianco di 64 anni ha presentato un gonfiore della mano sinistra. Non c’era storia di trauma locale, ferita locale, febbre o sintomi sistemici. Gli è stata inizialmente diagnosticata la cellulite della mano ed è stato trattato empiricamente con ceftriaxone per via endovenosa per 3 giorni. Nonostante questo trattamento, lo stato locale è peggiorato e il paziente è stato trasferito alla nostra istituzione. Era anche noto per avere una lieve ipertensione, ipercolesterolemia, cardiopatia dilatativa moderata e rigurgito aortico moderato. All’ammissione, si lamentava di un crescente dolore e gonfiore della mano sinistra (Figura). Le analisi del sangue hanno mostrato un’anemia normocitica normochromica senza leucocitosi e senza forme a bande. L’ematochimica era normale, tranne un modesto aumento della proteina C-reattiva (43 mg/L). La mano sinistra era rossa, gonfia e dolorosa, il che era clinicamente compatibile con la cellulite. Tuttavia, c’era una massa pulsante sul lato palmare della mano.

Ultrasonografia ha mostrato un’area di 14×8-mm di diminuzione dell’ecogenicità con flusso arterioso all’esame Doppler. I dettagli anatomici sono stati ulteriormente delineati dall’arteriografia, che ha mostrato un falso aneurisma derivante dall’arco palmare superficiale. La presentazione clinica, l’ecografia e l’angiografia hanno suggerito un aneurisma micotico. In presenza di rigurgito aortico, l’endocardite è stata sospettata ed è stata attivamente ricercata. L’ecocardiografia transtoracica ha confermato il noto rigurgito aortico ma non ha rivelato vegetazioni. Il paziente ha rifiutato l’ecografia cardiaca transesofagea. Le emocolture hanno rivelato la presenza di uno streptococco α-emolitico multisensibile alla penicillina (streptococco parasanguinis). Un trattamento di 4 settimane di penicillina per via endovenosa è stato iniziato, con un progressivo miglioramento dei sintomi locali. L’aneurisma micotico è stato rimosso chirurgicamente. L’analisi istologica dell’aneurisma ha rivelato la presenza di molti batteri Gram-positivi, confermando così la diagnosi. Sotto terapia antibiotica, le colture del sangue si normalizzarono e la funzione cardiaca e il rigurgito valvolare aortico rimasero stabili.

Koch riportò il primo caso di aneurisma infetto dell’arteria mesenterica superiore nel 1851. Più tardi, Osler usò il termine “aneurisma micotico” quando riportò un aneurisma toracico associato a endocardite infettiva nel 1885. Il termine aneurisma micotico ora è usato in un senso più ampio, descrivendo tutti gli aneurismi infetti che possono derivare da varie cause come ferite penetranti, aneurismi anastomotici infetti, infezioni extravascolari contigue, aneurismi preesistenti infetti e aneurismi micotici embolici. L’aorta ascendente, le arterie intracraniche e addominali sono i siti più comunemente coinvolti. Tuttavia, quasi ogni arteria può essere interessata.1 Gli aneurismi micotici sono relativamente rari nell’estremità superiore. Secondo la letteratura, dal 3% al 15% dei pazienti con endocardite infettiva sviluppa un aneurisma micotico.2,3 In queste occasioni, la struttura arteriosa viene seminata da emboli settici e viene progressivamente distrutta con la successiva formazione di aneurismi micotici (falsi). I patogeni Gram-positivi più comuni coltivati da aneurismi micotici includono le specie Staphylococcus aureus e Streptococcus. Il microrganismo Gram-negativo che si trova comunemente negli aneurismi micotici è la specie Salmonellaspecies, ma sono stati riportati anche Escherichia Coli e Pseudomonas aeruginosa. Cause meno comuni di aneurismi micotici possono essere funghi (Aspergillus, Candida) in pazienti immunocompromessi. Poiché l’infezione indebolisce la parete arteriosa, la storia naturale dell’aneurisma micotico è quella di ingrandirsi e rompersi indipendentemente dal fatto che l’infezione venga eliminata. Pertanto, la chirurgia è indicata, e la procedura di scelta, quando possibile, è l’escissione dell’aneurisma.

In conclusione, riportiamo un caso ben documentato di falso aneurisma micotico dell’arco palmare superficiale che si presenta come cellulite della mano e che porta alla diagnosi di endocardite finora non diagnosticata. L’aneurisma micotico in questa sede è molto raro ed è stato precedentemente segnalato solo in 2 pazienti.4,5 Poiché l’aneurisma micotico può colpire quasi tutti i vasi arteriosi del corpo, può facilmente mascherarsi come qualche altra infezione grave. Pertanto, in assenza di endocardite palese, la diagnosi può essere molto sconcertante, come mostrato da questo caso report.

Footnotes