Capsulite adesiva / Frozen Shoulder

Definizione

La capsulite adesiva primaria o spalla congelata è un processo caratterizzato dalla perdita progressiva della mobilità gleno-omerale attiva e passiva accompagnata da dolore alla spalla. Da quando la descrisse nel 1872 come “periartrite scapolo-omerale”, attribuendola all’infiammazione della borsa subacromiale, la malattia ha ricevuto denominazioni multiple ed è stata associata a danni a varie strutture anatomiche:

• Codman ha coniato il termine “spalla congelata” nel 1934 per descrivere i cambiamenti degenerativi a livello della cuffia dei rotatori e l’infiammazione/adesioni della borsa subacromiale e differenziando il processo dalla tendinite calcifica.
• Lippmann (1943) considerava la periartrite o spalla congelata come una conseguenza dell’infiammazione della parte lunga del bicipite con la formazione di aderenze del tendine nel suo scorrimento, e la chiamò tenosinovite bicipitale
• Neviaser (1945) usò il termine “capsulite adesiva” quando riconobbe cambiamenti patologici nella capsula articolare e suppose che la capsula articolare fosse “incollata” all’omero – da cui il termine adesivo -, proponendo manipolazioni e rotazioni per “staccare” la capsula articolare dall’omero.
• Neer ha identificato la contrattura del legamento coraco-omerale come causa del deficit di rotazione esterna.

La causa sottostante alla capsulite adesiva è sconosciuta, anche se si pensa che sia il risultato di una combinazione di infiammazione sinoviale e fibrosi capsulare. Una definizione di consenso da parte dei membri dell’American Shoulder and Elbow Surgeons nel 2011 (2) stabilisce una sottoclassificazione della capsulite adesiva nelle sue forme primarie e secondarie. La capsulite adesiva primaria è considerata idiopatica (causa sconosciuta), mentre la capsulite adesiva secondaria è causata da altri processi noti.

Incidenza

Il dolore alla spalla è comune nella popolazione generale e viene sperimentato fino al 40% delle persone ogni anno (3). La sindrome subacromiale e la capsulite adesiva sono le diagnosi più comuni nelle persone di 40-60 anni. La capsulite adesiva idiopatica si verifica fino al 5% della popolazione (4). Nonostante questa alta incidenza, la conoscenza della sua eziologia è limitata.

Colpisce più pazienti nella mezza età, con una frequenza maggiore nelle donne (70%) che negli uomini (5). Tra il 20-30% dei pazienti con capsulite in una spalla alla fine sviluppano lo stesso processo nella spalla controlaterale, anche se raramente si verifica nella stessa spalla due volte (6). Comorbidità come il diabete(7), l’ipotiroidismo e il morbo di Parkinson sono stati associati alla capsulite, con il diabete che ha l’associazione più forte.

Eziologia

La maggioranza dei consensi riguardo alla capsulite adesiva è che è in gran parte sconosciuta, in particolare per quanto riguarda la sua eziologia. I seguenti fattori di rischio sono stati associati alla capsulite adesiva idiopatica: diabete, ipotiroidismo, malattie cardiovascolari, sindrome metabolica, immobilizzazione dopo un trauma o un intervento chirurgico, ictus, malattia autoimmune, trattamento del cancro al seno(8), basso indice di massa corporea (BMI) (9), storia familiare di capsulite (9), o con l’uso di inibitori della proteasi nei pazienti HIV (10).

I pazienti con diabete mellito sono cinque volte più a rischio di capsulite adesiva rispetto alla popolazione generale. La prevalenza della capsulite nei pazienti diabetici è del 13,4%. Non c’è una differenza significativa nella prevalenza di capsulite tra i pazienti diabetici che ricevono insulina rispetto a quelli che ricevono altri trattamenti per il loro diabete. Al contrario, tra i pazienti con capsulite adesiva la prevalenza di diabete è del 30%(11).

La prevalenza di ipotiroidismo è significativamente più alta nei pazienti con spalla congelata che nei controlli. Inoltre, l’ormone stimolante la tiroide (TSH) elevato nel siero è associato alla spalla congelata bilaterale e ai casi più gravi di spalla congelata(12).

Sembra esserci una certa predisposizione genetica per la capsulite adesiva(13). Alcuni studi sui gemelli hanno mostrato un aumento del rischio di capsulite nei gemelli omozigoti da due a tre volte il rischio previsto (14).

Alcuni studi suggeriscono un legame tra la capsulite e la malattia di Dupuytren; entrambi condividono alcune caratteristiche: depositi nodulari di collagene, formazione di bande fibrose e contrattura articolare (15).

Anche la patologia discale cervicale è stata associata alla capsulite, specialmente le ernie discali cervicali (16, 17).

Cause della capsulite adesiva secondaria

Tra i processi che possono produrre la capsulite adesiva secondaria, alcuni sono intrinseci (malattie specifiche della spalla) e altri sono estrinseci (malattie locali esterne alla spalla) o sistemici (malattie che colpiscono tutto il corpo).

Esempi di cause intrinseche di capsulite adesiva secondaria sarebbero:

• Calcificazioni
• Patologia della cuffia dei rotatori
• Patologia del bicipite

Esempi di cause estrinseche sono quegli stimoli nocicettivi esterni alla spalla ma riflessi nella spalla come:

• radicolopatie cervicali (Fig 1),
• fratture dell’omero o della clavicola, cancro al seno o alla parete toracica
• incidenti da ictus.

Le cause sistemiche sarebbero malattie come:

• Diabete
• Disordini tiroidei
• Malattie cardiache.

Patofisiologia

Sono state identificate diverse strutture anatomiche che sembrano essere coinvolte nell’innesco della capsulite adesiva: la borsa subacromiale, la capsula articolare, l’intervallo dei rotatori, la parte lunga del bicipite e il legamento coracoacromiale. Sono stati dimostrati processi infiammatori o cicatriziali su queste strutture, e sono stati identificati marcatori di infiammazione e fibrosi:

• ispessimento e fibrosi dell’intervallo dei rotatori
• obliterazione e fibrosi dell’incavo del sottoscapolare (spazio tra il bicipite e il sottoscapolare) neovascolarizzazione
• aumento della concentrazione di citochine
• contrazione della capsula anteriore e inferiore (recesso ascellare)
• riduzione del volume capsulare
• contrazione e fibrosi del legamento coraco-omerale
• proliferazione di fibroblasti e miofibroblasti
• presenza di proteine contrattili.

La maggior parte dei processi infiammatori sono localizzati nell’aspetto anteriore della spalla, che si correla con le caratteristiche cliniche di perdita della rotazione esterna. I cambiamenti di fibrosi della capsula articolare riducono il normale volume della capsula articolare (da 28-35 ml in condizioni normali a 5-10 ml nella spalla congelata). L’analisi istologica delle biopsie di tessuto di pazienti con capsulite adesiva rivela un processo infiammatorio cronico della capsula articolare. L’infiammazione capsulare e la fibrosi nei pazienti con capsulite adesiva potrebbero essere la conseguenza di un processo infiammatorio cronico di basso grado associato. La neovascolarizzazione è presente nelle prime fasi della malattia, di solito nell’intervallo dei rotatori.

La spalla congelata è stata recentemente collegata al batterio Propionibaterium Acnes, un batterio Gram-positivo anaerobico difficile da coltivare che è un commensale frequente sulla pelle della spalla e della regione toracica. Può causare infezioni cutanee come l’acne vulgaris e il suo ruolo nelle infezioni delle protesi di spalla è stato recentemente documentato. In otto di 10 biopsie prese da artroscopie di pazienti con spalla congelata idiopatica di stadio II, c’era evidenza di P. Acnes(20).

Segnalazioni cliniche

Nella sua descrizione iniziale di quattro pazienti con spalla congelata, Codman nel 1934 descrisse i sintomi e le manifestazioni cliniche del processo: insorgenza lenta e insidiosa – anche se qualche trauma o sovraccarico può promuovere la sua insorgenza – dolore prossimale all’inserzione del deltoide, incapacità di dormire sulla spalla interessata, elevazione dolorosa e incompleta e limitazione della rotazione esterna, e radiografie normali tranne forse per lievi cambiamenti osteopenici (Fig 2). Ha aggiunto che, sebbene l’eziologia rimanga incerta e il processo sia difficile da trattare, è probabile che alla fine si risolva. Codman raccomandava che i pazienti fossero ricoverati in ospedale per trattare la spalla congelata, tenendo il braccio sollevato per una o due settimane e raccomandando esercizi con il pendolo una volta al giorno.

La capsulite adesiva o spalla congelata di solito progredisce in tre fasi:
– Fase infiammatoria iniziale (da 2 a 9 mesi): dolore diffuso e grave – soprattutto di notte. Più dolore che rigidità
– Fase intermedia o di scongelamento (da 4 a 12 mesi): rigidità e restrizione significativa della gamma articolare con diminuzione del dolore (più rigidità che dolore)
– Fase di scongelamento o di risoluzione: ritorno graduale della gamma articolare e risoluzione del dolore, con una durata media del processo totale di 30 mesi.

Nella storia clinica, i pazienti solitamente riferiscono un dolore progressivo alla spalla senza una chiara causa traumatica e un esordio insidioso. Il dolore si manifesta con i movimenti della spalla e anche di notte. Il dolore è di solito grave e limitante (21). Contrariamente alle credenze sulla risoluzione spontanea della procedura, Shaffer ha riferito che il 50% dei pazienti con diagnosi di capsulite adesiva aveva ancora dolore e/o rigidità una media di sette anni dopo l’inizio dei sintomi.

All’esame, è importante valutare la colonna cervicale per escludere cause di dolore riferito. Si deve valutare l’ampiezza attiva e passiva delle articolazioni della spalla – nei pazienti con capsulite adesiva entrambe le articolazioni sono limitate. La forza è di solito conservata, anche se in presenza di dolore la valutazione della forza non è sempre affidabile. L’esame neurovascolare distale è conservato.

Diagnosi

La capsulite adesiva può essere sia sottodiagnosticata che sovradiagnosticata. Anche se i criteri diagnostici non sono chiaramente stabiliti, il paradigma del processo è la perdita significativa della gamma articolare attiva e passiva, specialmente la rotazione esterna e l’elevazione. Il vantaggio di identificare il processo nelle sue prime fasi infiammatorie attraverso un esame clinico diretto (23) è sempre più evidente quando la fibrosi si stabilisce nel tempo e il decorso della malattia si prolunga nonostante il trattamento.

Anche se la capsulite adesiva o spalla congelata è principalmente una diagnosi clinica basata sui sintomi, Per stabilire la diagnosi, è importante escludere altre cause di dolore e rigidità della spalla come strappi della cuffia dei rotatori, artrite, versamento, fratture occulte, tumori, lesioni labrali o osteoartrite.

La semplice radiologia (radiografie anteroposteriori della spalla in rotazione interna ed esterna e proiezione ascellare) può escludere anomalie ossee come la lussazione della spalla impegnata posteriormente (come quelle che possono verificarsi dopo folgorazioni o crisi), calcificazioni o processi metastatici. L’ultrasonografia può identificare alterazioni a livello dell’intervallo dei rotatori come la neovascolarizzazione prossimale al bicipite nelle fasi iniziali o l’ispessimento del legamento coraco-omerale – quest’ultimo può anche essere rilevato dall’elastografia ad ultrasuoni (24).

La risonanza magnetica è considerata il gold standard delle tecniche di imaging della spalla per la sua eccellente risoluzione, la valutazione dei tessuti molli, la risoluzione multiplanare, così come la sua natura non invasiva. Diversi cambiamenti sono stati identificati su MRI in pazienti con capsulite adesiva: ispessimento della capsula articolare a livello del recesso ascellare (Fig 3), obliterazione del grasso sottocoracoideo, accorciamento dell’intervallo dei rotatori, distensione della borsa sottoscapolare, ispessimento del legamento coraco-omerale. La risonanza magnetica a contrasto può migliorare la valutazione dell’intervallo dei rotatori (25). La risonanza magnetica è correlata alla situazione clinica: la presenza di edema della capsula anteriore è associata alla perdita della rotazione esterna, e lo spessore della capsula articolare nel recesso ascellare e l’altezza del recesso ascellare sono correlati all’intensità del dolore (26).

18 La tomografia a emissione di positroni/ tomografia computerizzata (PET/CT) al fluorodeossiglucosio (18F-FDG PET/CT) permette di visualizzare i cambiamenti infiammatori nel tessuto muscolare scheletrico; un aumento della captazione nella regione ascellare e nell’intervallo dei rotatori della spalla è stato dimostrato in pazienti con capsulite adesiva (27).

Si raccomandano studi analitici per escludere disturbi alla tiroide o il diabete. Le diagnosi differenziali includono la sindrome subacromiale, l’artrosi gleno-omerale o acromio-clavicolare, la patologia della cuffia dei rotatori, i tumori o la patologia del disco cervicale.

Storia naturale

Negli anni ’40 si diceva che la spalla congelata progrediva in modo autolimitante in tre fasi: una fase infiammatoria, una fase di rigidità e una fase di risoluzione che si completa senza trattamento. Tuttavia, pubblicazioni più recenti(28) mettono in dubbio questa teoria delle fasi di recupero che portano alla risoluzione completa senza trattamento della spalla congelata.

Anche se il recupero spontaneo ai normali livelli di attività è possibile, e i programmi standard di trattamento non chirurgico sono un’alternativa efficace alla chirurgia nella maggior parte dei casi, la durata media dei sintomi è fino a 30 mesi e i pazienti con fattori di rischio come il diabete mellito o quelli con sintomi cronici o coinvolgimento bilaterale sono più refrattari; essi possono beneficiare di un intervento chirurgico precoce.

Trattamento

Anche se la capsulite adesiva è considerata un processo autolimitante, molti pazienti non recuperano la piena gamma articolare o possono impiegare molto tempo per farlo, quindi è importante spiegare al paziente le prove attuali sul loro processo e la sua storia naturale. Non c’è un consenso sul trattamento ottimale, anche se diverse modalità sono spesso utilizzate in combinazione.

Fisioterapia e osteopatia mirano ad allungare o rompere la capsula articolare attraverso manovre di stretching. Gli esercizi eseguiti dal fisioterapista possono essere integrati da esercizi a casa per allungare la capsula articolare con esercizi di abduzione, rotazione esterna e interna e flessione.

Le tecniche di mobilizzazione articolare hanno effetti benefici nei pazienti con capsulite (29) anche se in alcuni casi non sono ben tollerate dai pazienti a causa del dolore, soprattutto nella fase infiammatoria. Le misure di controllo del dolore con analgesici, antinfiammatori o anche blocchi del nervo soprascapolare (30) possono facilitare la fisioterapia. La mobilizzazione passiva continua si è dimostrata utile nella capsulite adesiva nei pazienti diabetici (31)

In base ai cambiamenti patologici riconosciuti nella spalla congelata, molte strategie di trattamento mirano a ridurre l’infiammazione e le aderenze. Il trattamento precoce nelle fasi iniziali sembra diminuire il tempo di recupero. Le iniezioni di corticosteroidi sono state usate per molto tempo, anche se alcuni effetti avversi come il dolore, le reazioni vasovagali, l’aumento dei livelli di glucosio nel sangue o la natura invasiva della puntura possono limitare il loro uso.

Le infiltrazioni intra-articolari (gleno-omerali) con corticosteroidi, associate o meno a tecniche di idrodilatazione (iniezione di volume supplementare per distendere la capsula articolare (32, 33)) forniscono un sollievo significativo dei sintomi per diverse settimane (34-36). I corticosteroidi sono meno efficaci nei pazienti diabetici e possono alterare significativamente i livelli di glucosio nel sangue, che devono essere monitorati durante le prime ore. I corticosteroidi possono anche causare interazioni farmacologiche con gli antiretrovirali e non dovrebbero essere usati in pazienti trattati con inibitori della proteasi.

Le infiltrazioni guidate da tecniche di imaging come la scopia (Fig 4) o gli ultrasuoni (ecografia) sono più accurate (37, 38). Non sono stati dimostrati effetti avversi significativi come la condrolisi in pazienti trattati con infiltrazioni isolate o intermittenti di corticosteroidi con anestetico locale (39). Le iniezioni intra-articolari di acido ialuronico, da sole o in combinazione con altre iniezioni intra-articolari, non sembrano fornire ulteriori benefici (40). Il beneficio delle iniezioni intra-articolari è maggiore se seguito da un trattamento fisioterapico dopo l’infiltrazione.

Le manipolazioni sotto anestesia possono lavorare per allungare o rompere la capsula articolare (41). La procedura deve essere eseguita con attenzione e in modo sequenziale, poiché c’è un rischio di frattura dell’omero o di lesione del tendine, soprattutto quando la rigidità è eccessiva o di lunga durata. Si raccomanda un’adeguata sedazione del paziente e un blocco locoregionale (plesso interscalenico) per mantenere l’effetto analgesico nelle prime ore dopo la procedura. Con il paziente in posizione supina, e con la scapola stabilizzata con una delle mani dell’operatore, la mobilizzazione progressiva viene eseguita prima in flessione – elevazione e adduzione seguita da rotazioni dolci e progressive in abduzione (Fig 5). La rottura o la lacerazione della capsula articolare può essere sentita e ascoltata. La possibilità di lesioni iatrogene dopo le mobilizzazioni sotto anestesia è stata documentata, tra cui emartrosi, lesioni da schiaffo, rotture a spessore parziale del tendine sottoscapolare, difetti osteocondrali e lesioni labrali (42).

L’intervento chirurgico è riservato ai pazienti con sintomi gravi e più di 10-12 mesi di durata. L’artrolisi artroscopica consiste nel rilasciare la fibrosi nell’intervallo dei rotatori (Fig 6) e nell’eseguire una sezione controllata della capsula articolare in modo circonferenziale (360°) o in punti specifici della capsula a seconda dei deficit articolari rilevati all’esame fisico (Fig 6). rilevato all’esame fisico (Fig 7) (43)

Altre opzioni come l’iniezione di collagenasi per produrre la lisi della capsula articolare sono sotto studio (44)

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