L’esplorazione chirurgica dell’addome viene eseguita per scopi diagnostici, terapeutici e prognostici. Con lo sviluppo delle capacità diagnostiche degli ultrasuoni e delle tecniche di biopsia guidata dagli ultrasuoni, la necessità di un’esplorazione chirurgica diagnostica è apparentemente diminuita nella nostra pratica. Le capacità diagnostiche a ultrasuoni non sono presenti in tutti gli studi e sono sensibili all’operatore, quindi i principi per l’esplorazione chirurgica dell’addome continuano a essere importanti. Questi principi includono la necessità di un’esplorazione completa e approfondita di tutte le strutture, la biopsia e/o la coltura dei tessuti appropriati e l’esecuzione di un intervento terapeutico quando possibile. A seconda degli obiettivi della chirurgia, in alcuni casi le tecniche chirurgiche mininvasive possono essere appropriate e possono essere utilizzate piuttosto che la celiotomia esplorativa convenzionale.
Tecnica
È indicato un esame completo e approfondito di tutti gli organi addominali. Una buona illuminazione della sala operatoria, posizionata correttamente, aiuta il chirurgo nell’esame accurato della cavità addominale. L’intervento viene iniziato con una generosa incisione addominale che permette l’accesso per la palpazione e la visualizzazione di tutte le strutture. L’incisione inizia tipicamente alla cartilagine xifoide e continua caudalmente fino a circa metà strada tra l’ombelico e il pube. L’estensione al pube può essere necessaria soprattutto per le strutture caudali come la prostata e l’uretra. L’accesso all’addome viene effettuato e il legamento falciforme viene rimosso mediante escissione lungo i suoi attacchi laterali alla parete addominale e legatura al suo aspetto craniale. L’escissione del falciforme è elettiva, tuttavia la visualizzazione e la chirurgia, soprattutto dell’addome craniale, è migliorata. Inoltre, la chiusura della parete addominale al termine della celiotomia è anche facilitata dall’escissione falciforme. La visualizzazione dell’addome è ulteriormente migliorata dal posizionamento dei divaricatori autobloccanti Balfour dopo che sono stati posizionati tamponi per laparotomia inumiditi con soluzione fisiologica per proteggere la parete addominale. Altri strumenti preziosi sono i divaricatori malleabili che sono utili per ritrarre le viscosità addominali. Il desiderio naturale del chirurgo di concentrarsi su una lesione evidente viene ignorato inizialmente nella maggior parte dei casi a favore di un’esplorazione addominale completa. I grandi tumori splenici o epatici possono dover essere trattati inizialmente per permettere un’adeguata esplorazione dell’addome. Alcuni chirurghi esteriorizzano abitualmente la milza e la proteggono con tamponi da laparotomia che facilitano l’esplorazione del resto dell’addome. Infine, la malattia che viene trattata aggressivamente prima dell’esplorazione comprende l’emorragia attiva e la perdita di contenuto gastrointestinale.
L’esplorazione dell’addome viene eseguita in modo sistematico con un approccio sistematico o anatomico “a quadranti”. In un approccio sistemico, ogni sistema come quello gastrointestinale, urinario, epatobiliare e linfatico viene esaminato a fondo. In un approccio a quadranti l’addome è diviso in 4 quadranti e le strutture situate in ogni area vengono esplorate. L’esplorazione comprende l’esame del pancreas e di entrambe le ghiandole surrenali oltre ai sistemi menzionati. Si consiglia cautela per quanto riguarda il processo decisionale intraoperatorio basato sull’aspetto della malattia. Per esempio, la pancreatite assume spesso l’aspetto e può essere confusa con una malattia aggressiva (neoplasia). Le lesioni epatiche benigne intraparenchimali possono essere un’iperplasia nodulare piuttosto che una malattia metastatica.
Il chirurgo deve essere a suo agio con le comuni procedure operative addominali come la gastrotomia, enterotomia, resezione intestinale e anastomosi, splenectomia e cistotomia. Le neoplasie epatiche che richiedono la lobectomia, le tecniche di diversione biliare, il reindirizzamento gastrointestinale, le masse surrenali e la chirurgia ureterale sono esempi di tecniche chirurgiche più avanzate che possono giustificare il rinvio a uno specialista chirurgico.
Se si incontra una malattia che il veterinario non è a suo agio a trattare, ad esempio un grande tumore epatico, allora la biopsia incisionale è spesso appropriata e può essere utile per guidare ulteriori decisioni terapeutiche.
Anatomia pratica &Esplorazione
I.
– Esteriorizzare la milza & Proteggere con un tampone umido
– Ispezionare il diaframma per l’integrità e la presenza di malattia metastatica
– Ispezionare/esaminare tutti i lobi del fegato
o laterale sinistro, mediale sinistro, Quadrato, mediale destro, laterale destro, Caudato
o Biopsia di qualsiasi area dubbia. NON eutanasia erroneamente basata su ciò che può essere iperplasia nodulare epatica
– Esaminare la cistifellea e il dotto biliare. Esprimere la cistifellea se c’è il dubbio che la cistifellea o il dotto biliare siano ostruiti. L’animale sarebbe itterico. Il dotto biliare attraversa il legamento epatoduodenale dalla cistifellea ricevendo i dotti epatici da ogni lobo del fegato. Il dotto biliare entra nella superficie sierosa del duodeno e si svuota sulla papilla duodenale maggiore circa 3-5 cm distalmente al piloro. Il dotto biliare può essere cateterizzato dalla papilla maggiore nel duodeno prossimale come necessario per alleviare l’ostruzione in alcuni casi o per posizionare un catetere per il dotto biliare per guarire sopra se è strappato (incompletamente)
II.
– Palpare la giunzione gastroesofagea & stomaco al piloro. Il piloro si contrae tipicamente appena viene palpato.
– Ispezionare e palpare delicatamente il duodeno mentre scende nella cavità addominale ventrale destra. Notare l’arto destro del pancreas, che è facilmente visibile accanto al duodeno. Esaminare e palpare delicatamente l’arto sinistro del pancreas che scorre dorsalmente nella radice del mesentere sulla maggiore curvatura dello stomaco. Apparentemente, il rischio di pancreatite clinica dopo la palpazione del pancreas è piccolo.
– Si noti che il duodeno è difficile da esteriorizzare a causa del legamento epatodudoenale craniale e del legamento duodeno-colico situato dove il duodeno gira rostralmente e comincia a salire. Questo legamento è avascolare e può essere tagliato per mobilizzare il duodeno se necessario per la resezione o la biopsia.
– Il digiuno costituisce la maggior parte dell’intestino tenue
– L’ileo è segnato dalla presenza della vena antimesenterica e termina alla giunzione ileocolica dove si trova il cieco.
– Notare i linfonodi mesenterici alla giunzione ileocecale-colica. Questi linfonodi possono essere biopsiati facilmente tramite biopsia a cuneo. La biopsia escissionale NON viene eseguita in quanto questi linfonodi sono alla radice del mesentere.
– Seguire il colon fino al suo ingresso nella cavità pelvica. Ricordate, qualsiasi corpo estraneo che ha raggiunto il colon passerà probabilmente senza problemi e quindi la necessità di una colostomia è rara o inesistente. Alcuni corpi estranei possono essere “munti” più distalmente nel colon, se lo si desidera.
III. Afferrare il duodeno e il mesoduodeno e utilizzare queste strutture per “imballare i visceri sul lato sinistro dell’addome”.
– Esaminare il rene destro e notare il legamento epatodudenale dal lobo caudato del fegato che corre verso il rene. Questo legamento è avascolare e può essere tagliato se necessario. La vena renale più grande è di solito facilmente visualizzabile. L’arteria renale è dorsale e craniale alla vena e non è tipicamente visualizzata anche se la palpazione del polso è possibile attraverso il grasso perihilar.
– Cercare ed esaminare l’uretere destro che scorre nello spazio retroperitoneale caudale e lascia lo spazio per entrare nel legamento laterale della vescica urinaria prima di entrare nella superficie sierosa della vescica e svuotarsi al trigono.
– Esaminare la ghiandola surrenale destra, che si trova dorsalmente alla vena cava caudale proprio a livello del polo rostrale del rene destro. Il surrene può anche essere palpato attraverso la parete della vena cava.
– Il forame epiploico si trova rostrale e nella radice del mesoduodoeno. È delimitato dalla vena porta ventralmente, dalla vena cava dorsalmente e dall’arteria celiaca caudalmente. Gli shunt portosistemici possono spesso essere visualizzati mentre si svuotano nella vena cava in quest’area.
Afferrare il colon e il mesocolon e ritrarre i visceri sul lato destro per visualizzare il rene sinistro.
– L’anatomia del rene sinistro è simile al destro, tranne che il rene sinistro può avere più di 1 arteria circa il 15-20% del tempo.
– Visualizzare l’uretere sinistro nello spazio retroperitoneale mentre scorre caudalmente.
– Appena mediale e rostrale al rene sinistro è la ghiandola surrenale sinistra. La vena frenicoaddominale passa direttamente sopra il midollo della ghiandola surrenale sinistra.
– Se l’animale è femmina e non è stato spruzzato, l’utero e le ovaie possono essere ispezionate durante questa parte dell’esplorazione
IV.
– Esaminare e palpare la vescica urinaria per la presenza di masse e calcoli.
– La biopsia piuttosto che l’escissione completa delle masse viene solitamente eseguita in quanto le masse (carcinoma a cellule transizionali (TCC) sono tipicamente situate al trigono rendendo difficile l’escissione.
– Se i calcoli vengono trovati e rimossi, l’uretra deve essere cateterizzata e ispezionata per assicurare la pervietà e la rimozione completa di tutti i calcoli.
– Chiudere la vescica con un modello apposizionale o invertente a uno o due strati usando sutura assorbibile e facendo uno sforzo per NON entrare nel lume.
V. Se il cane è maschio, la prostata dovrebbe essere esaminata/palpata.
– Se il cane è castrato, la prostata dovrebbe essere difficile da palpare.
– In un cane intatto, la prostata è tipicamente bilobata con un rafe sul suo bordo mediale. La prostata può essere sottoposta a biopsia/coltura facendo un’incisione in 1 lobo OFF sulla linea mediana in modo da evitare di danneggiare l’uretra. Il passaggio di un catetere aiuterà l’identificazione dell’uretra, se necessario.
VI. Il posizionamento del tubo di alimentazione può essere facilmente eseguito durante la celiotomia esplorativa
1. I tubi di alimentazione gastrica sono molto efficaci in una varietà di casi. Un “purse-string Suture” è posizionato a metà strada tra la curvatura maggiore e minore dello stomaco nel fondo gastrico. Un tubo di alimentazione “Pezzar” viene portato nell’addome attraverso un’incisione a pugnalata fatta a circa 1/3 della strada dall’incisione della linea mediana ventrale. Il tubo viene fatto passare nel lume gastrico attraverso un’incisione a pugnalata fatta al centro della sutura a cordoncino precedentemente posizionata. Il cordone viene stretto e diverse suture di supporto (suture pexy) vengono posizionate tra il fondo gastrico e la parete addominale sinistra. Il tubo viene utilizzato per l’alimentazione con cibo frullato 2-3 volte al giorno. Il tubo dovrebbe essere mantenuto per un minimo di 10-14 giorni prima della rimozione, anche se l’animale inizia ad alimentarsi da solo. Quando il tubo viene rimosso, lo stoma gastrico e la ferita della parete addominale possono guarire per seconda intenzione.
2. I tubi di digiunostomia sono utili negli animali con malattie del tratto gastrointestinale superiore, compresa la pancreatite. Un tubo di alimentazione in silicone da 6 French viene portato nell’addome attraverso un’incisione laterale destra. Un’incisione a borsellino viene praticata sul bordo sieroso del digiuno e il tubo viene fatto passare nel digiuno attraverso un’incisione a taglio al centro del borsellino. Il tubo viene fatto passare 12-20 cm all’indietro nel digiuno e il cordone viene stretto. Tra il digiuno e la parete addominale destra vengono posizionate delle suture di supporto per il pexy. Il tubo viene inoltre fissato alla parete addominale esterna (pelle) con una “trappola a dito cinese”. In genere, questo tubo permette l’alimentazione solo con diete enterali. Il tubo viene mantenuto per 10-14 giorni come minimo, rimosso e lo stoma viene lasciato guarire per seconda intenzione.
Tecniche di biopsia
Il chirurgo dovrebbe anticipare e assumere che saranno necessarie biopsie durante l’esplorazione addominale. Il viscoso addominale che viene comunemente biopsiato nei singoli casi può includere il fegato, lo stomaco, l’intestino tenue (duodeno, digiuno, ileo), il rene, i linfonodi, la milza e la prostata. La decisione di effettuare biopsie di organi specifici si basa sull’anamnesi, sui segni clinici, sui dati di laboratorio e sull’aspetto dei tessuti al momento dell’intervento. A causa della sua natura contaminata, il colon non viene biopsiato di routine a meno che non venga identificata o sospettata una lesione specifica.
Il fegato è facilmente biopsiato con il metodo della “ghigliottina” in cui un anello di sutura assorbibile è usato per circondare una porzione di fegato alla periferia di un lobo. La sutura viene stretta lentamente in modo da strangolare una porzione di tessuto e il tessuto viene asportato alcuni millimetri distalmente alla legatura. L’uso di un punzone per biopsia cutanea è anche facile e veloce per ottenere una biopsia epatica, specialmente quando la lesione è situata più centralmente piuttosto che alla periferia del fegato. Lo strumento viene inserito nel parenchima da sottoporre a biopsia e poi lentamente attorcigliato a spessore parziale nel tessuto epatico. Le punte delle forbici o di un bisturi vengono utilizzate per liberare gli attacchi più profondi del tessuto all’interno del fegato. Il posizionamento di un piccolo tappo di spugna emostatica di gelatina all’interno del sito di biopsia fornisce comodamente l’emostasi.
Prima della biopsia, il tratto gastrointestinale viene isolato dal resto dell’addome con tamponi da laparotomia inumiditi. Lo stomaco e/o l’intestino vengono sottoposti a biopsia praticando un’incisione ellittica a tutto spessore di 3-5 mm nel lume sia trasversalmente che longitudinalmente con una lama di bisturi numero 15 o 11. Il sito di biopsia è tipicamente chiuso con suture appositive interrotte di sutura assorbibile monofilamento 3/0 o 4/0 (polidiossanone o poligliconato) su un ago affusolato. L’intestino è “testato” iniettando soluzione fisiologica nel segmento biopsiato mentre l’area è occlusa digitalmente o con pinze Doyen.
I linfonodi possono essere biopsiati con metodi escissionali o incisionali. I linfonodi mesenterici situati alla giunzione ileocecale sono spesso biopsiati per incisione poiché l’escissione può disturbare l’apporto di sangue all’intestino. La milza può essere campionata tramite splenectomia, splenectomia parziale o biopsia in un modo simile al metodo della ghigliottina descritto per la biopsia epatica.
I reni sono biopsiati con un ago da biopsia Tru-cut o tramite biopsia incisionale a cuneo. C’è meno emorragia con la tecnica dell’ago, ma la dimensione del campione di tessuto è piccola. La pressione digitale è di solito sufficiente a fermare qualsiasi emorragia renale da biopsia con ago. La biopsia incisionale a cuneo del rene aiuta a garantire un tessuto adeguato, ma c’è una maggiore emorragia ed è necessario chiudere il sito di biopsia con una o due suture a materasso di sutura assorbibile.
Chiusura addominale
Prima della chiusura l’addome viene lavato con soluzione fisiologica calda e il lavaggio viene completamente rimosso tramite aspirazione. La parete addominale viene chiusa con una sutura semplice continua o semplice interrotta di dimensioni adeguate. In genere si utilizzano suture riassorbibili, ma anche suture non riassorbibili come il nylon sono utilizzate con successo. Quando si sceglie un modello continuo, la sutura di una misura più grande del normale viene spesso scelta per la chiusura addominale. In entrambe le chiusure, la fascia del retto esterno è impegnata e non viene fatto alcuno sforzo per chiudere il peritoneo o la guaina del retto interno. Il muscolo esposto non viene incluso nella sutura quando è possibile evitarlo. Lo spazio morto causato dall’incisione del tessuto sottocutaneo viene chiuso e la pelle applicata con punti metallici o sutura.
Tutte le biopsie di tessuto sono presentate in formalina tamponata al 10% per l’esame istologico. La morbilità e la mortalità della celiotomia esplorativa sono direttamente correlate alle condizioni preoperatorie del paziente e alla morbilità di qualsiasi procedura chirurgica eseguita.