Chirurgická explorace břicha se provádí pro diagnostické, terapeutické a prognostické účely. S rozvojem možností ultrazvukové diagnostiky a technik ultrazvukem navigované biopsie potřeba diagnostické chirurgické explorace v naší praxi zdánlivě poklesla. Ultrazvukové diagnostické možnosti nejsou přítomny ve všech ordinacích a jsou citlivé na operatéra, proto jsou zásady pro chirurgickou exploraci břicha i nadále důležité. Tyto zásady zahrnují potřebu kompletní a důkladné explorace všech struktur, biopsie a/nebo kultivace příslušných tkání a provedení terapeutického výkonu, pokud je to možné. V závislosti na cílech operace mohou být v některých případech vhodné minimálně invazivní chirurgické techniky, které mohou být použity spíše než konvenční explorativní celiotomie.
Technika
Indikováno je kompletní a důkladné vyšetření všech břišních orgánů. Dobré osvětlení operačního sálu správně umístěné pomáhá chirurgovi v přesném vyšetření dutiny břišní. Operace se zahajuje velkorysým břišním řezem, který umožňuje přístup pro palpaci a vizualizaci všech struktur. Řez obvykle začíná u xifoidální chrupavky a pokračuje kaudálně přibližně do poloviny vzdálenosti mezi pupkem a stydkou kostí. Rozšíření na pubis může být nezbytné zejména pro kaudální struktury, jako je prostata a močová trubice. Vstup do břicha se provede a falciformní vaz se odstraní excizí podél jeho laterálních úponů na břišní stěnu a podvázáním na jeho kraniální straně. Falciformní excize je elektivní, nicméně vizualizace a operace, zejména kraniální části břicha, je lepší. Falciformní excize navíc usnadňuje uzavření břišní stěny na závěr celiotomie. Vizualizaci břicha dále zlepšuje umístění Balfourových samodržných retraktorů poté, co byly na ochranu břišní stěny umístěny laparotomické podložky navlhčené fyziologickým roztokem. K dalšímu cennému instrumentáriu patří paličkovité retraktory, které jsou užitečné k retrakci břišního vaziva. Přirozená touha chirurga zaměřit se na zjevnou lézi je ve většině případů zpočátku ignorována ve prospěch kompletní explorace břicha. Velké nádory sleziny nebo jater může být nutné zpočátku ošetřit, aby bylo možné provést adekvátní exploraci břicha. Někteří chirurgové běžně exteriorizují slezinu a chrání ji laparotomickými podložkami, které usnadňují exploraci zbytku břicha. Mezi onemocnění, která se agresivně léčí před explorací, patří aktivní krvácení a únik gastrointestinálního obsahu.
Explorace břicha se provádí systematicky buď systémovým, nebo anatomickým „kvadrantovým“ přístupem. Při systémovém přístupu se důkladně vyšetřují jednotlivé systémy, např. gastrointestinální, močový, hepatobiliární a lymfatický. Při kvadrantovém přístupu se břicho rozdělí na 4 kvadranty a vyšetří se struktury nacházející se v každé oblasti. Kromě zmíněných systémů se vyšetřuje i slinivka břišní a obě nadledviny. Doporučuje se opatrnost, pokud jde o intraoperační rozhodování na základě vzhledu onemocnění. Například pankreatitida často nabývá vzhledu a může být zaměněna za agresivní onemocnění (neoplazii). Intraparenchymové benigní jaterní léze mohou být spíše nodulární hyperplazií než metastatickým onemocněním.
Chirurg by měl zvládat běžné břišní operační postupy, jako je gastrotomie, enterotomie, resekce střeva a anastomóza, splenektomie a cystotomie. Jaterní neoplazie vyžadující lobektomii, techniky biliární diverze, přesměrování gastrointestinálního traktu, nadledvinové masy a operace močovodů jsou příklady pokročilejších chirurgických technik, které mohou být důvodem k odeslání k chirurgickému specialistovi.
Pokud se vyskytne onemocnění, jehož léčba je pro veterinárního lékaře nepříjemná, tj. velký jaterní tumor, je často vhodná incizní biopsie, která může být užitečná pro další terapeutické rozhodování.
Praktická anatomie & Vyšetření
I.
– Exteriorizujte slezinu & Chraňte navlhčenou podložkou na klín
– Prohlédněte bránici na celistvost a přítomnost metastatického onemocnění
– Prohlédněte/vyšetřete všechny jaterní laloky
o levý laterální, levý mediální, kvadrát, pravý mediální, pravý laterální, kaudát
o Biopsie všech sporných oblastí. NEUTANIZUJTE omylem na základě toho, co může být jaterní nodulární hyperplazie
– Vyšetřete žlučník a žlučové cesty. Vyjádřete žlučník, pokud existuje otázka, zda je žlučník nebo žlučovod ucpaný. Zvíře by bylo ikterické. Žlučový vývod prochází hepatoduodenálním vazem od žlučníku přijímajícího jaterní vývody z každého jaterního laloku. Žlučovod vstupuje na serózní povrch duodena a vyprazdňuje se na hlavní duodenální papilu asi 3-5 cm distálně od pyloru. Žlučovod lze podle potřeby katetrizovat z hlavní papily v proximálním duodenu, aby se v některých případech uvolnila obstrukce, nebo umístit katetr, aby se žlučovod zahojil, pokud je roztržen (neúplně)
II.
– Palpujte gastroezofageální junkci & žaludku k pyloru. Pylorus se obvykle stáhne, jakmile je palpován.
– Prohlédněte a jemně palpujte dvanáctník při jeho sestupu do pravé břišní dutiny. Všimněte si pravé končetiny slinivky břišní, která je dobře patrná vedle dvanáctníku. Prohlédněte a jemně prohmatejte levou končetinu slinivky břišní, která probíhá dorzálně v kořeni mezenteria na větším zakřivení žaludku. Zdánlivě je riziko klinické pankreatitidy po palpaci pankreatu malé.
– Všimněte si, že duodenum se obtížně exteriorizuje kvůli hepatodudoenálnímu vazu kraniálně a duodenálně-kolikovému vazu, který se nachází v místě, kde se duodenum stáčí rostrálně a začíná stoupat. Tento vaz je avaskulární a lze jej v případě potřeby přetnout, aby se duodenum mobilizovalo pro resekci nebo biopsii.
– Jejunum tvoří většinu tenkého střeva
– Ileum se vyznačuje přítomností antimesenterické žíly a končí v ileokolické spojce, kde se nachází cékum.
– Všimněte si mezenterických lymfatických uzlin v ileocekálně-kolické spojce. Tyto uzliny lze snadno bioptovat klínovou biopsií. Excizní biopsie se NEprovádí, protože tyto uzliny jsou u kořene mezenteria.
– Sledujte tlusté střevo až k jeho vstupu do pánevní dutiny. Pamatujte, že jakékoliv cizí těleso, které se dostalo do tlustého střeva, pravděpodobně projde bez problémů, a proto je potřeba kolostomie vzácná až nulová,. Některá cizí tělesa lze v případě potřeby „vydojit“ dále distálně v tlustém střevě.
III. Uchopte duodenum a mezoduodenum a použijte tyto struktury k „zabalení vnitřností na levou stranu břicha“.
– Vyšetřete pravou ledvinu a všimněte si hepatodudenálního vazu od kaudálního laloku jater vedoucího k ledvině. Tento vaz je avaskulární a může být podle potřeby přerušen. Větší renální žíla je obvykle snadno zobrazitelná. Ledvinová tepna je dorzálně a kraniálně od žíly a obvykle se nezobrazuje, i když je možné nahmatat puls přes perihilární tuk.
– Vyhledejte a vyšetřete pravý močovod, jak probíhá v kaudálním retroperitoneálním prostoru a opouští prostor, aby vstoupil do laterálního vaziva močového měchýře, než vstoupí na serózní povrch močového měchýře a vyprázdní se u trigona.
– Vyšetřete pravou nadledvinu, která se nachází dorzálně od kaudální duté žíly právě přibližně v úrovni rostrálního pólu pravé ledviny. Nadledvinu lze palpovat i přes stěnu duté žíly.
– Epiploická štěrbina se nachází rostrálně a v kořeni mezoduodena. Ventrálně je ohraničeno portální žilou, dorzálně dutou žilou a kaudálně celiakální tepnou. V této oblasti lze často zobrazit portosystémové zkraty vyprazdňující se do duté žíly.
Uchopte tlusté střevo a mezokolon a stáhněte vnitřnosti na pravou stranu, abyste mohli vizualizovat levou ledvinu.
– Anatomie levé ledviny je podobná pravé s výjimkou toho, že levá ledvina může mít asi v 15-20 % případů více než 1 tepnu.
– Vizualizujte levý močovod v retroperitoneálním prostoru, jak probíhá kaudálně.
– Přímo mediálně a rostrálně od levé ledviny se nachází levá nadledvina. Frenikoabdominální žíla prochází přímo nad middlem levé nadledviny.
– Pokud je zvíře samice a není postříkané, lze během této části explorace prohlédnout dělohu a vaječníky
IV.
– Vyšetřete a prohmatejte močový měchýř na přítomnost útvarů a kamenů.
– Obvykle se provádí spíše biopsie než kompletní excize útvarů, protože útvary (karcinom z přechodných buněk (TCC) se obvykle nacházejí na trigonu, což znesnadňuje excizi.
– Pokud jsou nalezeny a odstraněny kameny, měla by být katetrizována a zkontrolována močová trubice, aby byla zajištěna průchodnost a úplné odstranění všech kamenů.
– Uzavřete močový měchýř jednovrstvým nebo dvouvrstvým apozičním nebo inverzním vzorem pomocí vstřebatelného stehu a snažte se o NEZASahování do lumen.
V. Pokud je pes samec, měla by být vyšetřena/ohmatána prostata.
– Pokud je pes kastrovaný, měla by být prostata obtížně ohmatatelná.
– U intaktního psa je prostata typicky dvoulaločná s rafou na mediálním okraji. Prostatu lze bioptovat/kultivovat provedením řezu do 1 laloku mimo střední linii tak, aby nedošlo k poškození močové trubice. Zavedení katétru pomůže v případě potřeby identifikovat močovou trubici.
VI. Zavedení výživové sondy lze snadno provést během explorativní celiotomie
1. Žaludeční vyživovací sondy jsou velmi účinné v různých případech. „Purse-string Suture“ je umístěna uprostřed mezi velkým a malým zakřivením žaludku ve fundu žaludku. „Pezzarova“ vyživovací rourka je zavedena do břicha bodným řezem vedeným asi v 1/3 cesty od ventrálního řezu ve střední čáře. Trubička se zavede do žaludečního lumen bodným řezem vedeným uprostřed dříve umístěného stehu purse-string. Purse-string se utáhne a mezi žaludeční fundus a levou břišní stěnu se umístí několik podpůrných stehů (pexy stehy). Pomocí sondy se 2-3x denně podává rozmixovaná strava. Trubice by měla být udržována minimálně 10-14 dní před odstraněním, a to i v případě, že zvíře začne samo vyživovat. Po odstranění sondy se rána žaludeční stomie a břišní stěny nechá zahojit 2. záměrem.
2. Jejunostomické trubice jsou užitečné u zvířat s onemocněním horní části trávicího traktu včetně pankreatitidy. Do břicha se pravostranným řezem zavede 6francouzská silastická vyživovací trubice. V serózním okraji jejuna je umístěn řez purse-sting a sonda je zavedena do jejuna bodným řezem uprostřed purse-stingu. Trubice se zavede 12-20 cm aborálně do jejuna a pusre-string se utáhne. Mezi jejunum a pravou břišní stěnu se umístí podpůrné pexy stehy. Trubice je dodatečně zajištěna k zevní břišní stěně (kůži) pomocí „čínské prstové pasti“. Obvykle tato sonda umožňuje podávání pouze enterální stravy. Sonda se udržuje minimálně 10-14 dní, poté se odstraní a stomie se nechá zahojit 2. záměrem.
Bioptické techniky
Chirurg by měl předvídat a předpokládat, že během explorace břicha bude nutné provést biopsii. Břišní visko, které se v jednotlivých případech běžně bioptuje, může zahrnovat játra, žaludek, tenké střevo (duodenum, jejunum, ileum), ledvinu, lymfatické uzliny, slezinu a prostatu. Rozhodnutí o odběru biopsie konkrétního orgánu vychází z anamnézy, klinických příznaků, laboratorních údajů a vzhledu tkáně v době operace. Vzhledem ke své kontaminované povaze se biopsie tlustého střeva rutinně neprovádí, pokud není zjištěna specifická léze nebo podezření na ni.
Játra se snadno bioptují metodou „gilotiny“, při níž se smyčkou vstřebatelného stehu obepne část jater na periferii laloku. Steh se pomalu utahuje tak, aby zaškrtil část tkáně, a tkáň se vyřízne několik milimetrů od podvazu. Použití kožního bioptického vpichu je rovněž rychlé a snadné pro získání jaterní biopsie, zejména pokud je léze umístěna spíše centrálně než na periferii jater. Nástroj se zavede do parenchymu, který má být bioptován, a poté se pomalu stočí částečnou tloušťkou do jaterní tkáně. Hroty nůžek nebo skalpelu se použijí k uvolnění hlubších úponů tkáně uvnitř jater. Umístění malé zátky z želatinové hemostatické houby v místě biopsie pohodlně zajistí hemostázu.
Před biopsií se gastrointestinální trakt od zbytku břicha oddělí navlhčenými laparotomickými podložkami. Biopsie žaludku a/nebo střeva se provede eliptickým řezem v celé tloušťce 3-5 mm do lumen buď příčně, nebo podélně pomocí čepele skalpelu č. 15 nebo č. 11. V případě, že se žaludek a/nebo střevo nachází na povrchu, je nutné provést biopsii. Místo biopsie se obvykle uzavře přerušovaným apozičním stehem z monofilamentního vstřebatelného stehu 3/0 nebo 4/0 (polydioxanon nebo polyglykonát) na zúžené jehle. Střevo je „testováno na těsnost“ vstříknutím fyziologického roztoku do bioptovaného segmentu, zatímco je oblast digitálně nebo Doyenovými kleštěmi okludována.
Lymfatické uzliny mohou být bioptovány excizní nebo incizní metodou. Mezenterické lymfatické uzliny nacházející se v ileocekální junkci se často biopsují incizí, protože excize může narušit krevní zásobení střeva. Vzorky sleziny mohou být odebrány splenektomií, částečnou splenektomií nebo biopsií podobným způsobem jako gilotinovou metodou popsanou pro biopsii jater.
Biopsie ledvin se provádí pomocí Tru-cut bioptické jehly nebo řeznou klínovou biopsií. Při technice s jehlou dochází k menšímu krvácení, ale velikost vzorku tkáně je malá. Digitální tlak obvykle postačuje k zastavení případného krvácení z ledvin při biopsii jehlou. Incizní klínovitá biopsie ledviny pomáhá zajistit dostatečné množství tkáně, ale dochází k většímu krvácení a místo biopsie je nutné uzavřít jedním až dvěma matracovými stehy ze vstřebatelného stehu.
Zavření břicha
Před uzavřením se břicho vypláchne teplým fyziologickým roztokem a výplach se zcela odstraní odsátím. Břišní stěna se uzavře jednoduchým průběžným nebo jednoduchým přerušovaným stehem vhodné velikosti. Obvykle se používá vstřebatelný steh, avšak úspěšně se používá i nevstřebatelný steh, např. nylonový. Při volbě kontinuálního vzoru se pro uzávěr břicha často volí steh o jednu velikost větší než obvykle. Při obou způsobech uzávěru je zapojena zevní rektální fascie a není vyvíjena snaha o uzavření peritonea nebo vnitřní rektální pochvy. Pokud se tomu lze vyhnout, obnažený sval se do stehu nezahrnuje. Mrtvý prostor vzniklý naříznutím podkoží se uzavře a kůže se přiloží sponami nebo stehem.
Všechny tkáňové biopsie se předkládají v 10% pufrovaném formalínu k histologickému vyšetření. Morbidita a mortalita explorativní celiotomie přímo souvisí s předoperačním stavem pacienta a morbiditou každého provedeného chirurgického výkonu.