A 75-letý Japonec, který neměl v anamnéze trombózu ani tromboembolii, podstoupil resekci pravého horního plicního laloku pro lokalizovaný adenokarcinom bez vzdálených metastáz, před 2 lety. Chemoterapie ani radioterapie nebyly provedeny. Po operaci bylo každých 6 měsíců prováděno pravidelné kontrolní CT a po 1 roce od operace byla provedena fluorodeoxyglukózová pozitronová emisní tomografie (FDG-PET) za účelem kontroly recidivy plicního karcinomu, přičemž výsledky neprokázaly žádnou recidivu ani vzdálené metastázy a žádnou abnormalitu hrudní aorty nebo neočekávaný muralní trombus (obr. 1a). Nicméně 1,5 roku po primární operaci byl náhodně zjištěn trombus v sestupném oblouku aorty (obr. 1b). V té době byl pacient zjevně zdravý, s tělesnou teplotou 36,2 °C, krevním tlakem 122/68 mmHg, srdeční frekvencí 76 tepů/min a periferní saturací kyslíkem 96 % na pokojovém vzduchu. Laboratorní údaje ukazovaly mírně zvýšený D-dimer, sníženou aktivitu plazmatického proteinu C a normální jaterní funkce a lipidový profil (tabulka 1). Lupus antikoagulans ani antikardiolipinové protilátky nebyly zjištěny a pacient přestal kouřit v 60 letech (Brinkmanův index 800). Přestože příčina a význam snížené aktivity proteinu C nebyly zcela objasněny, zahájili jsme antikoagulační léčbu aortální trombózy pomocí warfarinu. Kontrolní CT ukázalo, že trombus v aortě postupně regredoval a po 6 měsících antikoagulační léčby byl zcela odstraněn bez větších komplikací (obr. 1c). Poté byla antikoagulační léčba ukončena bez recidivy aortálního trombu a aktivita plazmatického proteinu-C se obnovila v normálním rozmezí (72 %).
Kontrastní počítačová tomografie (CT) hrudníku provedená 1 rok po operaci pro karcinom plic (a) Kontrastní CT hrudníku 1,5 roku po operaci pro karcinom plic. V distálním oblouku aorty byl náhodně zjištěn trombus (b) Kontrastně zesílené CT hrudníku 2 roky po operaci karcinomu plic. Trombus v distálním oblouku aorty zmizel po 6 měsících antikoagulační léčby bez příhody symptomatické distální embolie (c) Šipky označují trombózu
Trombóza aorty je vzácné onemocnění, které může způsobit distální embolii, ale může být také zjištěno náhodně v asymptomatických případech . Ačkoli se aortální muralní trombus spojený s abnormálním onemocněním aorty, jako je aneuryzma a disekce aorty, vyskytuje často, trombus ve zdánlivě zdravé aortě je velmi vzácný, protože průtok krve aortou je příliš rychlý pro srážení a vznik rostoucího trombu . Virchowova triáda pro trombogenezi, zahrnující hyperkoagulaci, stázu krevního toku a poškození cévní stěny, je známa jako důležitá pro vznik trombu, nicméně tento koncept je obecně přijímán pro trombózy v žilách a/nebo malých tepnách . Na druhé straně tromboembolie komplikovaná fibrilací síní je dobře známá, ale arytmie nemůže být etiologií lokálního trombu aorty. Podrobný mechanismus etiologie aortální trombózy tedy není dobře znám .
V tomto sdělení popisujeme případ aortální trombózy, která byla pozorována u zdánlivě zdravého muže v pooperačním stavu po operaci karcinomu plic se sníženou aktivitou proteinu-C . Ačkoli je známo, že dědičný nedostatek proteinu-C je spojen s opakovanými trombózami , tento pacient ani jeho rodina neměli epizody trombózy. Aktivita proteinu-C se navíc po ukončení antikoagulační léčby vrátila do normálního rozmezí. Deficit proteinu-C se často vyskytuje v akutní fázi trombózy a u pacientů podstupujících antikoagulační léčbu, protože protein-C a protein-S jsou glykoproteiny závislé na vitaminu K, které se za těchto stavů masivně ztrácejí . Podíl deficitu proteinu-C na vzniku aortální trombózy je tedy sice možný, ale není jasný. Současný případ je v kontrastu s několika nedávnými zprávami o trombóze aorty, které byly spojeny s maligním onemocněním, hematologickými poruchami a trombózou související s chemoterapií, zejména v souvislosti s chemoterapií na bázi cisplatiny . Pozadí našeho dříve popsaného případu aortální trombózy vlastně zahrnovalo maligní lymfom a související chemoterapii .
Léčebná strategie aortální trombózy je kontroverzní, nicméně hlavní strategií je konzervativní farmakoterapie . Neexistují jednoznačné důkazy o tom, jakou antitrombotickou léčbu zvolit nebo jaká je vhodná doba jejího trvání v případě aortální trombózy. Proto jsme zvolili léčbu warfarinem po dobu 6 měsíců v souladu se standardní léčbou v případě žilní trombózy. Po ukončení léčby warfarinem nebyla potvrzena recidiva aortální trombózy delší než 6 měsíců. Další strategií je chirurgická léčba, která je užitečná zejména u symptomatických případů s distální tromboembolií, a příležitostně lze zvolit i kombinovanou léčbu . My jsme zvolili konzervativní farmakoterapii, protože známky distálního tromboembolismu nebyly patrné. V poslední době se však výrazně zlepšila technika léčby aortálním stentgraftem, což umožňuje alternativní volbu léčby aortální trombózy, zejména v naléhavých případech nebo za nepříznivých podmínek .
.