Abstrakt
Jedná se o kazuistiku 29leté ženy, u které se vyskytl nadměrný vaginální výtok a přisedlý cervikální myom vycházející z vaginální části děložního hrdla. Nebyla vhodná pro embolizaci děložní tepny, protože nikdy předtím nebyla těhotná. Byla vyzvána, aby otěhotněla a vyhnula se chirurgické excizi, která může vést k hysterektomii. Krátce poté otěhotněla. Během těhotenství byla mnohokrát hospitalizována kvůli krvácení z myomu a v jednom případě jí byla podána transfuze krve. Myom se zvětšoval, až se stal větším než hlavička dítěte. Ve 37. týdnu byl proveden akutní císařský řez, když se dostavila k porodu před termínem plánovaného císařského řezu. Po porodu byla vedena konzervativně v naději, že se myom zmenší a operace bude snazší. Myom degeneroval a zmenšil se. Byla provedena vaginální myomektomie. Pacientka je nyní podruhé těhotná a ve 20. týdnu těhotenství jí byla provedena sutura děložního hrdla. V této edukační kazuistice se zabýváme různými možnostmi léčby cervikálních myomů a podáváme přehled literatury o dalších podobných případech a jejich výsledcích.
1. Úvod
Myom děložního hrdla v průběhu těhotenství je vzácný. V literatuře je popsáno jen velmi málo případů. Sesilní cervikální fibroid, vycházející z vaginální části děložního hrdla, je v těhotenství velmi vzácný a pokud je nám známo, jsou v literatuře popsány pouze tři případy.
Ačkoli většina myomů (60-78 %) nevykazuje během těhotenství žádnou významnou změnu velikosti , některé mohou rychle zvětšit svůj objem v důsledku zvýšeného průtoku krve dělohou a vysoké hladiny steroidního hormonu . V závislosti na velikosti a typu myomu mohou vzniknout předporodní a poporodní komplikace. U některých typů cervikálních myomů byly popsány chirurgické zákroky během těhotenství.
V této kazuistice se zabýváme léčbou přisedlého cervikálního myomu vycházejícího z vaginální části děložního hrdla před těhotenstvím, během těhotenství, během porodu a po porodu a léčbou pacientky v budoucím těhotenství.
2. Kazuistika
Devětadvacetiletá nulligravida byla odeslána na gynekologickou kliniku se stížnostmi na výrazný vaginální výtok po dobu 8 měsíců, který byl dostatečně silný, aby si vyžádal častou výměnu kalhotek. Ve stejném období měla pacientka několik epizod intermenstruačního lehkého vaginálního krvácení. Po dobu 3 let užívala perorální antikoncepční pilulky a krvácení ani vaginální výtok se po vysazení pilulek nezměnily. Byla vyšetřena praktickým lékařem na sexuálně přenosné choroby a výsledky byly v normě. Dříve proběhly dvě velké kličkové excize transformační zóny pro intraepiteliální neoplazii. Při klinickém vyšetření byl zjištěn 50mm přisedlý cervikální myom vycházející ze zadní stěny levého cervikálního rtu děložního hrdla. To bylo potvrzeno vaginálním ultrazvukovým vyšetřením. Pacientce byla odložena embolizace děložní tepny z důvodu malého rizika selhání vaječníků a rizika krvácení a infekce, které by mohly vést k hysterektomii. Proto jí bylo doporučeno, aby zvážila zahájení snahy o početí raději dříve než později. O osm týdnů později otěhotněla. V 7. týdnu podstoupila vyšetření, které potvrdilo životaschopné nitroděložní těhotenství. Měla pravidelnou předporodní péči, ale v průběhu těhotenství se u ní opakovaně objevovalo vaginální krvácení způsobené myomy na děložním hrdle, a proto byla několikrát hospitalizována na předporodním oddělení. Její hemoglobin byl pravidelně monitorován a byla jí nasazena profylaktická léčba železem. Jednou, ve 20. týdnu těhotenství, dosáhla hladina hemoglobinu 8,4 gm/dl a byly jí podány 2 jednotky krve. Pacientka byla léčena konzervativně a byl dohodnut plán plánovaného císařského řezu ve 39. týdnu těhotenství, ale byla si vědoma, že k němu může dojít dříve, pokud by se u ní objevilo silné krvácení před dohodnutým termínem. Ve 20. týdnu se velikost myomu zvětšila na mm (obrázek 1). Dále se ve 36. týdnu velikost myomu zvětšila na mm (obrázek 2), což je větší než velikost hlavičky dítěte, roztahuje a vyplňuje celou pochvu. Růst plodu byl normální.
Velikost cervikálního myomu ve 20. týdnu cm.
Velikost myomu děložního hrdla v 36. týdnu cm.
V 37. týdnu těhotenství začala spontánně rodit a byl jí proveden akutní císařský řez. Živý novorozenec mužského pohlaví o hmotnosti 6,5 kg byl porozen v dobrém stavu. Bezprostřední pooperační období bylo bezproblémové a pacientka začala během pobytu v nemocnici kojit. Poté byla pacientka odeslána domů s objednáním na ultrazvukové vyšetření za 8 týdnů s nadějí, že se myom zmenší. Byla informována, že fibroid může degenerovat v důsledku spontánní trombózy vyživujících cév. Pacientka se však dostavila na gynekologickou pohotovostní službu v 6. týdnu po porodu s ofenzivním vaginálním výtokem a s odchodem malých kousků tkání. Při vyšetření byl zjištěn nadměrný ofenzivní vaginální výtok a velikost myomové masy se zmenšila na 50 mm, v některých oblastech se jevila jako nekrotická. Dostala vaginální krém s klindamycinem a byla objednána, aby se o týden později dostavila do ambulance na biopsii nádoru. Histologie potvrdila cervikální myom a oblasti degenerací. O 4 dny později byla přijata a vaginální cestou jí byla provedena cervikální myomektomie. Celý myom byl enukleován.
O 6 týdnů později byla revidována na gynekologické klinice.
Čípek děložní se dobře hojil, ale zdál se krátký. To mohlo být způsobeno předchozími dvěma excizemi cervikální kličky pro intraepiteliální neoplazii děložního hrdla, navíc po cervikální myomektomii. Bylo rozhodnuto, že při každém dalším těhotenství od 14. týdne bude nutné sledovat délku děložního hrdla.
V době psaní této kazuistiky jsme byli pacientkou upozorněni, že je v současné době ve druhém těhotenství ve 20. týdnu těhotenství. Šití děložního hrdla podstoupila v jiné nemocnici v jiném městě, protože změnila bydliště. Při vyšetření bylo zjištěno, že se děložní hrdlo zkracuje. Byly jí také nasazeny vaginální tablety s progestagenem.
3. Diskuse
Myomy děložního hrdla mohou postihovat supravaginální nebo vaginální část děložního hrdla. Existuje několik typů cervikálních myomů a každý z nich se může projevovat jinak. Supravaginální myomy mohou být centrální, obklopující celý cervikální kanál a ležící centrálně v pánvi a vytlačující dělohu superiorně. Mohou být také jednostranné nebo oboustranné, mohou být intramurální nebo subserózní a mohou ležet v pánvi. Pokud žena otěhotní s těmito typy myomů, způsob porodu by byl císařský řez, zejména u centrálních cervikálních myomů. Velikost myomu se může během těhotenství výrazně zvětšit a posunout dolní segment vysoko nahoru, a v těchto případech by měl být řez břicha veden středočárovým řezem. Pacientky mohou v těhotenství trpět tlakovými příznaky a bolestmi. Ty se nejčastěji vyskytují během druhého a třetího trimestru těhotenství u žen s velkými myomy (>5 cm) . Management při císařském řezu by měl být konzervativní. Budoucí řešení těchto myomů je obvykle hysterektomie, zejména u centrálních cervikálních myomů. Embolizace děložní tepny a myomektomie mohou být provedeny v závislosti na symptomech pacientky, přání plodnosti, místě výskytu útvaru a přidružených děložních myomů.
Pedunkční cervikální myomy mohou vznikat z endocervikálního kanálu nebo z dutiny děložní a prorůstat děložním hrdlem. Mohou být velmi velké a způsobovat opakované vaginální krvácení během těhotenství s možností vaginálního odstranění během těhotenství .
Sesilní cervikální fibroidy vycházející z cervikálních pysků vaginální části během těhotenství jsou velmi vzácné, v literatuře jsou popsány pouze 3 případy . Mohou se rychle zvětšovat jako v našem případě a vést k opakovanému vaginálnímu krvácení vyžadujícímu transfuzi krve jako v našem případě. Existuje také riziko spontánního protržení vaku blan (SROM) . Řešení myomů po porodu může spočívat v myomektomii břišní cestou přes řez v pochvě při císařském řezu nebo ve vaginální myomektomii jako v našem případě. V našem případě jsme původně plánovali vést pacientku konzervativně v naději, že myom degeneruje spontánní trombózou jeho vyživujících cév, což usnadní provedení myomektomie. Jak jsme předpokládali, přesně to se stalo, přičemž velikost myomu se zmenšila z 12 cm na 5 cm, což usnadnilo jeho odstranění při zanedbatelném krvácení. U degenerujících myomů existuje riziko infekce a tyto pacientky je třeba sledovat, aby bylo možné zahájit včasnou léčbu, jak se stalo v našem případě. Ve dvou dřívějších podobných kazuistikách z roku 1958 , byly řešeny abdominální hysterektomií; jedna měla SROM ve 20. týdnu těhotenství s výhřezem pupečníku a intrauterinním úmrtím plodu. U ní byla po infekci provedena abdominální hysterektomie. Druhý případ byl porozen císařským řezem ve 37. týdnu těhotenství s následnou císařskou hysterektomií. V těchto případech přichází v úvahu embolizace děložní tepny, která by pomohla zmenšit velikost myomu před myomektomií.
V budoucím těhotenství by ženy měly být vyšetřeny na délku děložního hrdla a zavést steh děložního hrdla, aby se snížilo riziko potratu jako v našem případě.
4. Závěr
Tato kazuistika ukázala, že ženy s přisedlými cervikálními myomy lze před těhotenstvím, během těhotenství i po porodu řešit konzervativně s velmi dobrými výsledky. Myomektomii lze po porodu odložit, protože tyto myomy se zmenšují, což usnadňuje jejich vaginální odstranění. Budoucí těhotenství by měla být sledována pomocí měření délky děložního hrdla.
Konflikt zájmů
Autoři prohlašují, že nedošlo ke konfliktu zájmů a že pacientka souhlasila s publikováním této kazuistiky.