Centrální spánková apnoe při léčbě kontinuálním přetlakem v dýchacích cestách u pacientů s obstrukční spánkovou apnoe: od compliance k adaptaci, maladaptaci a reflexům | SG Web

Syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSAS) je nejčastější formou poruch dýchání ve spánku. Neléčený OSAS je spojen s nárůstem komorbidit, rizikem úmrtí, nákladů na zdravotní péči a dopravních nehod (1). OSAS je však citlivý na léčbu různými přístupy, přičemž zlatým standardem je aplikace kontinuálního pozitivního tlaku v dýchacích cestách (CPAP), zejména pokud je OSA závažný a pokud je spojen s nadměrnou denní spavostí (2).

Léčba pomocí CPAP se do značné míry ukázala jako účinná při snižování spavosti, hodnot krevního tlaku a kardio/cerebrovaskulárního rizika, zejména pokud byla zahájena v časném stadiu onemocnění před vznikem komplikací (primární prevence) a u pacientů, kteří přístroj používají >4 hodiny za noc (3,4), zatímco přínos jeho nasazení v sekundární prevenci je spornější (5).

Bez ohledu na její účinnost však řada pacientů ventilaci pomocí CPAP netoleruje, a to buď z psychologických důvodů, nebo kvůli odlišným metodám a cílům léčby při titraci CPAP (6-8). Optimalizace adherence k léčbě CPAP u pacientů s obstrukční spánkovou apnoe (OSA) je tak pro spánkové specialisty velkou výzvou. Uvádí se, že pouze polovina pacientů dodržuje předepsanou léčbu CPAP i tři měsíce po zahájení léčby (9).

Jedním z nedávno popsaných konkrétních stavů, který je spojen se špatnou compliance, je „syndrom komplexní spánkové apnoe“ (CompSAS). CompSAS je charakterizován vznikem nebo přetrváváním centrálních apnoí nebo hypopnoí během aplikace CPAP u pacientů s převážně obstrukčními apnoemi během úvodní diagnostické spánkové studie. Kromě toho byly nově vznikající centrální apnoe hlášeny také po zahájení používání perorálního aparátu, stejně jako po tracheostomii, maxilofaciální operaci a po chirurgickém uvolnění nosní obstrukce (10).

Prevalence CompSAS se v různých studiích zřejmě značně liší a pohybuje se mezi 56 % a 18 %. Prevalenci CompSAS v klinickém prostředí však není tak snadné definovat vzhledem k dynamickým rysům tohoto stavu, kdy u některých pacientů dochází ke zlepšení nebo vymizení tohoto dechového vzorce během spánku a u jiných k jeho de novo výskytu. Obecně je CompSAS častější u mužů, v přítomnosti těžšího OSAS a u pacientů s ischemickou chorobou srdeční nebo městnavým srdečním selháním, i když dostupné důkazy o jeho výskytu nejsou příliš konzistentní (11-13).

Pacienti, u nichž se CompSAS rozvine, nevykazují významné rozdíly ve věku, úrovni denní spavosti (na základě Epworthské škály), parametrech plicních funkcí (tj. forsírovaného výdechového objemu za 1 s) nebo arteriálních krevních plynů ve srovnání s pacienty, u nichž se CompSAS nerozvine. Navíc na základě diagnostické spánkové studie není možné předpovědět, zda se u někoho vyvine CompSAS (14,15).

Některé studie prokázaly, že u většiny pacientů s CompSAS se CAI během sledování významně sníží, přičemž se zlepší efektivita spánku, sníží se počet probuzení po nástupu spánku a sníží se počet probuzení ve srovnání s výchozí diagnostickou nocí (16). Zdá se však, že CPAP je u některých pacientů účinný, zatímco u jiných neúčinný; u 4 % pacientů s OSAS léčených pomocí CPAP může během sledování dojít k rozvoji CompSAS de novo (17). O dodržování CPAP je k dispozici velmi málo údajů, ale existují náznaky, že pacienti s CompSAS mohou mít nižší účinek CPAP na spánek i dechové parametry, větší dušnost, hůře dodržují CPAP a častěji uvádějí spontánní sejmutí masky v noci (18).

Nedávná práce Liu et al. (19) zkoumala trajektorie vzniku centrální spánkové apnoe (CSA) během léčby CPAP, získané analýzou databáze CPAP 133 006 pacientů z dat telemonitorovacího zařízení AirView v USA, kteří používali CPAP po dobu ¡Ý90 dnů a měli ¡Ý1 den s použitím ¡Ý1 h v 1. a 13. týdnu. Po analýze přítomnosti/nepřítomnosti emergentní CSA na počátku (1. týden) a ve 13. týdnu byly definovány následující čtyři skupiny: OSA (průměrný CAI <5/h v 1. týdnu, <5/h ve 13. týdnu); přechodná CSA (CAI ¡Ý5/h v 1. týdnu, <5/h ve 13. týdnu); přetrvávající CSA (CAI ¡Ý5/h v 1. týdnu, ¡Ý5/h ve 13. týdnu); emergentní CSA (CAI <5/h v 1. týdnu, ¡Ý5/h ve 13. týdnu). Pacienti s CSA během léčby CPAP byli starší, měli vyšší reziduální AHI a CAI; pacienti s emergentní CSA měli také významně vyšší únik vzduchu během léčby CPAP v prvních 90 dnech.

Kompliance k léčbě CPAP, vyjádřená průměrným počtem hodin denního použití v prvních 90 dnech, byla nižší u těch, kteří ji prováděli, oproti těm, kteří ji prováděli. těch, u nichž se CSA během léčby CPAP nevyvinula: průměrná průměrná doba používání byla 5,97 h/d (95% CI, 5,96-5,98) u těch, kteří CSA neměli, 5,75 h/d (5,68-5,83) u těch s přechodnou CSA, 5,87 h/d (5,75-5,99) u těch s trvalou CSA a 5,66 h/d (5,52-5,80) u pacientů s emergentní CSA. Kromě toho pacienti s jakoukoli CSA během CPAP významně častěji ukončili léčbu po 90 dnech ve srovnání s těmi, u nichž se CSA nevyskytla.

Odhadovaná pravděpodobnost pokračování v léčbě CPAP v den 300 byla 83 % pro skupinu OSA a 79 %, 76 % a 72 % pro skupiny s přechodnou CSA, perzistentní CSA a emergentní CSA. Autoři si zaslouží pochvalu za tyto výsledky, které zahrnovaly velký vzorek pacientů z reálného života, dále poskytly týdenní hodnotící okna a opakovaná měření na základě údajů z telemonitoringu. Přesto je třeba si uvědomit některá omezení této studie. Zejména nejsou uvedeny informace o výchozím AHI a typu spánkové studie provedené za účelem titrace (celonoční titrace vs. rozdělená noc), antropometrických parametrech, komorbiditách nebo změnách v léčbě léky, které mohly ovlivnit uváděné míry prevalence CSA. Soubor byl navíc heterogenní z hlediska léčby, zahrnoval jak pacienty používající automatický CPAP, tak fixní CPAP; a ventilační parametry během spánku byly získány spíše ze zařízení pro podporu ventilace než z polysomnografické studie.

Ale jak s těmito výsledky naložit? Jak je interpretovat z hlediska dalšího úsilí potřebného ke zvýšení compliance a účinnosti terapie CPAP? Liu et al. provedli epidemiologickou práci, která spíše vyvolává otázky, než aby poskytovala odpovědi. Určité vysvětlení jejich výsledků lze odvodit pouze z patofyziologických úvah, což je však otázka, kterou by bylo třeba v budoucích studiích konkrétně řešit. Patogeneze CompSAS totiž není zcela objasněna a pravděpodobně souvisí se složitou kombinací reflexních mechanismů (obrázek 1). Zejména lze předpokládat, že (mal)adaptační reakce na chronickou intermitentní obstrukci horních cest dýchacích během spánku (zahrnující mimo jiné rozvoj diastolického srdečního selhání, přetížení tekutinami a desenzitizaci chemoreflexu) mohou predisponovat k nestabilitě ventilační kontroly (20). Tato nestabilita ventilační kontroly se však může projevit až při korekci obstrukčních dějů pomocí CPAP, protože obstrukce horních cest dýchacích může představovat silnější podnět k udržení ventilace, který „paradoxně“ převáží nad nestabilitou těchto kontrolních mechanismů.

Podobný scénář byl nedávno popsán u ventilační kontroly během cvičení u pacientů s postkapilární plicní hypertenzí v důsledku onemocnění levého srdce, což je stav, který se obvykle vyznačuje vysokou prevalencí oscilačního dýchání při cvičení. V této souvislosti je superpozice prekapilární složky plicní hypertenze (definované kombinací zvýšené plicní cévní rezistence a plicních cévních tlakových gradientů) spojena s roztažením pravé srdeční komory a strmější ventilační odpovědí na cvičení. Zdá se, že posledně jmenovaný faktor převažuje nad nestabilitou ventilační kontroly, a je tak spojen s menším než očekávaným oscilačním dýcháním při cvičení (21).

Podrobněji by mohlo nastoupit několik reflexních mechanismů, které vysvětlují nestabilitu ventilační kontroly vedoucí ke CompSAS, když je obstrukce dýchacích cest zmírněna specifickou léčbou OSA, v závislosti na charakteristikách konkrétního pacienta, a to:

• ϖ Zvýšené vylučování oxidu uhličitého (CO2) během aplikace CPAP (nebo jiné léčby OSA), snížení arteriálního parciálního tlaku oxidu uhličitého (PaCO2) pod apnoický práh. Je třeba mít také na paměti, že apnoický práh může být v případě dlouhotrvající OSA posunut směrem doprava buď rozvojem metabolické alkalózy kompenzující retenci CO2 v době spánku, nebo za přítomnosti souběžného mechanického nebo fyziologického omezení vedoucího k submisivní hyperkapnii (např, při komorbiditách, jako je obezita nebo obstrukční plicní poruchy) (20).

• ϖ Přítomnost základní diastolické dysfunkce levé komory (srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí), která může podporovat per se CSA v důsledku zvýšeného tlaku v levé síni a relativního objemového přetížení (20,22) a jejíž diagnostika nemusí být jednoznačná, zejména v jejích nejranějších fázích (23).

• ϖ Odlehčení pravého srdce pomocí CPAP se sníženým protažením mechanoreceptorů (21), které by jinak podporovalo hyperventilaci převažující nad nestabilitou ventilační kontroly.

• ϖ Nadměrná titrace CPAP s aktivací receptorů protažení v plicích. Když jsou tyto receptory aktivovány v důsledku nadměrné expanze plic, vysílají signály do dechového centra po vagových nervových vláknech, které inhibují centrální motorický výstup. Proto dojde k přerušení nádechu. Tento mechanismus chrání plíce před nadměrnou expanzí a nazývá se Heringův-Breuerův reflex (16). Navíc u některých pacientů (např. u pacientů více závislých na preloadu nebo u pacientů s nízkými plnicími tlaky komor) může nadměrná titrace CPAP podmínit pokles srdečního výdeje, což může dále podpořit nestabilitu ventilační kontroly v důsledku prodloužení doby oběhu.

• ϖ zhoršení kvality spánku pomocí CPAP u některých pacientů. Časté změny ze spánku do bdění a z bdění do spánku vedou k nestabilitě systému ventilační kontroly. To vede k oscilacím hodnot PaCO2, které mohou vést k poklesu PaCO2 pod apnoický práh, s následkem vrozených centrálních apnoí. Zůstává nejasné, do jaké míry je porucha spánku příčinou nebo důsledkem CompSAS (24). Bylo naznačeno, že zvýšená nosní rezistence by mohla souviset s častým buzením, což by pravděpodobně mohlo přispívat k nárůstu centrálních apnoí (25).

• ϖ Všechny tyto patofyziologické otázky mohou být klinicky důležité, protože mohou potenciálně ovlivnit léčebné přístupy, přičemž je třeba mít na paměti, že pacienti, u nichž se po léčbě OSAS objeví CSA, mají zřejmě horší prognózu ve srovnání s pacienty postiženými pouze OSAS, případně také kvůli nízké compliance s CPAP.

Přestože stále nedokážeme odpovědět na otázku, zda je CSA po zahájení léčby CPAP spíše nový vzorec než již existující maskovaný jev, můžeme předpokládat, že obě tyto možnosti mohou platit v závislosti na individuálních charakteristikách pacienta. Teprve přesnější fenotypizace pacientů nám v tomto kontroverzním prostředí pravděpodobně poskytne jasnější odpovědi a pomůže nám určit adekvátnější léčbu pro daného pacienta.