CT emorragia cerebrale

Indicazione/tecnica

Indicazione:

Indicazioni comuni per una CT cerebrale senza contrasto:

trauma
emorragia subaracnoidea/intracranica
ischemia
ipossia

Il contrasto endovenoso può essere somministrato quando si sospetta:

aneurisma
trombosi del seno
tumore/metastasi

Tecnica:

In una scansione standard, il paziente è sdraiato con la schiena sul tavolo.
A seconda dello scanner, le immagini trasversali possono essere ricostruite nel piano coronale e nel piano sagittale. Quando lo si desidera, può essere somministrato un contrasto endovenoso per ottenere un angiogramma CT (= CTA).
La tecnica CT utilizza unità Hounsfield (fig. 1). Leggere la lezione di Tecnica X ray/CT (sotto Conoscenze di base) per maggiori informazioni sulle unità Hounsfield.

Figura 1. Scala delle unità Hounsfield (HU).

Anatomia normale

Parenchima cerebrale

La superficie cerebrale consiste di giroscopi (creste) e solchi (scanalature). Nell’edema cerebrale, i solchi saranno compressi, al contrario dell’atrofia (come nella malattia di Alzheimer); qui i solchi si espandono come risultato della perdita di tessuto.
La materia grigia è all’esterno del parenchima cerebrale. La materia grigia è un po’ più densa alla TAC rispetto alla materia bianca. Questo perché la materia bianca (al contrario della materia grigia) contiene la sostanza grassa mielina (fig. 2/3).

Figura 2. Scala delle unità Hounsfield (HU).

♦ Figura 3. Anatomia cerebrale normale nel piano trasversale.

Lobo cerebrale

I due emisferi sono suddivisi in quattro lobi: il lobo frontale, il lobo parietale, il lobo temporale e il lobo occipitale (fig. 4).
I lobi frontale e parietale sono separati da un profondo solco, il solco centrale (= fessura di Rolando). La fessura Sylvian (= fessura laterale) separa il lobo frontale dal lobo temporale.

Figura 4. Lobi cerebrali.

Meningi

Il cervello è coperto dall’interno all’esterno dalla pia madre, la madre aracnoidea, la dura madre e il tetto del cranio (fig. 5).

Figura 5. Anatomia normale delle meningi cerebrali.

Lo spazio subaracnoideo fisiologico consiste in una sottile rete di fibre collagene/elastiche e si trova tra la pia madre e la madre aracnoidea. In questo spazio si trovano i vasi sanguigni e il liquido cerebrospinale.
Un’emorragia venosa può causare uno spazio subdurale artificiale tra la madre aracnoidea e la dura madre (vedi ematoma subdurale nella sezione Patologia).
Lo strato esterno della dura madre è attaccato al tetto del cranio. Lo strato interno della dura madre ha pieghe profonde (= pieghe durali) nel cranio; il falx cerebrale e il tentorio cerebellare (fig. 5).

Sistema ventricolare

Il liquido cerebrospinale, spesso abbreviato come CSF, è prodotto nel plesso coroideo, situato nei ventricoli. Il CSF circola dai ventricoli (attraverso il 3° ventricolo &l’acquedotto) al 4° ventricolo. Il CSF scorre poi attraverso i forami fino allo spazio subaracnoideo sopra la convessità del cervello e intorno al midollo spinale (fig. 6). Il riassorbimento avviene nel seno venoso (attraverso la granulazione aracnoidea, fig. 7).
Il CSF agisce come mezzo di trasporto di nutrienti e rifiuti e come cuscino per il cervello e il midollo spinale.

Figura 6. Circolazione del liquido cerebrospinale nel piano coronale (a) e nel piano sagittale (b).

Figura 7. Riassorbimento del CSF attraverso la granulazione aracnoidea nel seno venoso.

Cisterne subaracnoidee

Lo spazio subaracnoideo è allargato in certi punti; le cisterne subaracnoidee. Questi spazi sono pieni di CSF e in alcuni posti circondano anche arterie/vene e nervi cranici.

Alcune importanti cisterne subaracnoidee includono (fig. 8 – 11):

fessura silviana; spazio tra il lobo temporale e frontale.
cisterna quadrigemina (forma a W trasversale).
cisterne soprasellari (forma trasversale a pentagono/5 lati).
cisterne prepontine (forma trasversale a luna).
cisterna magna (cerebellomedularis); caudale del cervelletto e dorsale del midollo allungato.

Figura 8. Panoramica di una serie di importanti cisterne subaracnoidee nel piano sagittale.

♦ Figura 9. Fessura silviana e cisterna quadrigemina (forma a W) nel piano trasversale.

♦ Figura 10. Cisterna soprasellare (pentagono) nel piano trasversale.

♦ Figura 11. Cisterne prepontine (forma di luna) nel piano trasversale. Quarto ventricolo (IV).

Lista di controllo

I seguenti punti possono essere usati come guida per valutare una TC del cervello per dimostrare/escludere un’emorragia.

1. Parenchima cerebrale:

c’è asimmetria ovunque o obliterazione del modello gyri sulci?
differenziazione anormale della materia grigia e bianca?
anomalie ipo/iperdense?

2. Emorragia:

tipo/causa/posizione?
cisterne subaracnoidee; obliterazione della forma a W, pentagono, forma di luna, fessura Sylvian?
effetto massa o segni di ernia? c’è ancora spazio intorno al tronco cerebrale?

3. Sistema ventricolare:

idrocefalo?
sangue intraventricolare?

4. Ossa:

gonfiore dei tessuti molli extracranici?
frattura? Pneumocefalo?
contenuto d’aria normale dei seni e della mastoide? Livelli di aria-fluido (sangue) nel seno? (ATTENZIONE: frattura!)

5. Vecchi esami:

nuovi risultati?

Patologia

Emorragia subaracnoidea
Ematoma subdurale
Epidurale ematoma
Emorragia parenchimale
Complicazioni delle emorragie

Emorragia subaracnoidea:

In un’emorragia subaracnoidea, il sangue si trova negli spazi subaracnoidei (fig. 12). Gli spazi subaracnoidei includono le cisterne basali (= spazio intorno al tronco cerebrale), la fessura di Sylvian, i solchi cerebrali, lo spazio intraventricolare e la fessura interemisferica (fig.13).

Figura 12. Illustrazione dettagliata di un’emorragia subaracnoidea. Il sangue si trova tra la pia madre e la madre aracnoidea.

Figura 13. Cervello nel piano coronale. L’emorragia subaracnoidea segue il modello dei gyri sulci e si estende sulla convessità sinistra.

L’emorragia può essere secondaria a un trauma cranico. Il sangue subaracnoideo atraumatico è solitamente il risultato di un aneurisma cerebrale (75%-80%). Altre cause non traumatiche includono: una malformazione AV, l’eclampsia e l’emorragia ipertensiva.
I pazienti si presentano generalmente con una cefalea acuta (‘worst headache ever’).

Un esame CT senza contrasto è la prima scelta diagnostica. Inoltre, un angiogramma CT (= CTA) del cervello può essere fatto per rilevare ad esempio un aneurisma intracranico.
Caratteristiche su una CT senza contrasto (fig 14-16):

sangue subaracnoideo nelle cisterne basali, fessura di Sylvian e lungo la convessità cerebrale.
sangue intraventricolare con forse un livello di sangue-fluido nel corno posteriore del ventricolo laterale.

♦ Figura 14. Sangue subaracnoideo nelle cisterne prepontine (obliterazione iperdensa della forma della luna).

♦ Figura 15. Sangue lungo la convessità cerebrale destra. Il sangue segue lo schema dei solchi del giro corticale, caratteristico del sangue subaracnoideo.

♦ Figura 16. Sangue intraventricolare esteso nel ventricolo laterale sinistro, nell’acquedotto e nel 4° ventricolo.

Complicazioni dell’emorragia subaracnoidea (vedere anche sezione Complicazioni delle emorragie):

idrocefalo.
ischemia secondaria al vasospasmo (4-10° giorno in particolare).
emorragia ricorrente.

Commento:
La sensibilità della TC dipende dalla quantità di sangue e dal momento della scansione. Le prime 48 ore hanno una buona sensibilità per rilevare il sangue subaracnoideo. La sensibilità diminuisce poi rapidamente (< 50% dopo 1 settimana). Ciò è dovuto al riassorbimento relativamente rapido del sangue subaracnoideo.

Ematoma subdurale

Il sangue si trova tra la dura madre e la madre aracnoidea.
Nel 70-80% dei casi è causato da un’emorragia venosa da rottura di anastomosi venose; nel 20-30% la causa è arteriosa (fig.17/18).

Figura 17. Illustrazione dettagliata di un’emorragia subdurale in un’anastomosi venosa rotta. Il sangue si trova tra la dura madre e la madre aracnoidea.

Figura 18. Cervello nel piano coronale. Ematoma subdurale lungo la convessità sinistra.

I pazienti possono presentare sintomi di mal di testa, coscienza ridotta e/o pupille anormali.
Nei giovani questo è spesso causato da un trauma. Gli anziani non devono sempre aver avuto un grave trauma cranico. Nota: le vene corticali negli anziani sono più “stirate” a causa dell’atrofia cerebrale. Questo favorisce lo sviluppo di una vena rotta.
Una crosta a forma di falce si vede generalmente su una TAC lungo la convessità cerebrale (fig. 19).
L’aspetto di un ematoma subdurale su una TAC può variare: da iperdenso/eterogeneo nella fase acuta a iso/ipodenso nella fase cronica. In un quadro misto, si vedono emorragie fresche in un ematoma subdurale cronico.

♦ Figura 19. Ematoma subdurale cronico (= ipodenso) a destra con una componente di sanguinamento acuto (= iperdenso).

Quando l’emorragia è piccola, l’anomalia sulla TAC può essere molto sottile. Perciò bisogna sempre cercare le asimmetrie e la presenza di un modello di giro-sulci obliterato.

Ematoma epidurale

Il sangue si trova tra l’interno dell’osso e la dura madre. Un ematoma epidurale è un’emorragia arteriosa ed è fortemente associato ad una frattura del cranio (fig. 20).

Figura 20. Illustrazione dettagliata di un’emorragia epidurale e di una frattura del cranio. Il sangue si trova tra l’interno dell’osso e la dura madre.

Figura 21. Cervello nel piano coronale. Ematoma epidurale lungo la convessità sinistra.

A differenza dell’ematoma subdurale, in un ematoma epidurale si vede una crosta a forma di lente.
Caratteristicamente, l’emorragia è limitata alle suture del cranio. Un cross-over di una sutura è possibile solo quando la frattura ha causato una diastasi di una sutura.
A seconda delle dimensioni, dell’effetto massa e della situazione clinica, si opta per un intervento chirurgico o per una strategia conservativa.

♦ Figura 22. Ematoma epidurale temporale sinistro con una frattura comminuta dell’osso temporale & fratture multiple del viso (TC cerebrale senza contrasto in ambiente cerebrale & ambiente osseo).

Emorragia intracerebrale

Si riferisce a un’emorragia nel parenchima cerebrale, nota anche come emorragia intra-assiale. Ci sono vari tipi di emorragie intracerebrali (vedi anche fig. 23/24).
Il trauma è la causa più comune. Di seguito è riportato un elenco di emorragie intraparenchimali atraumatiche:

Anziano:

ipertensione
angiopatia amiloide
trasformazione emorragica di un infarto ischemico
tumore emorragico
coagulopatia

giovani adulti:

anomalia vascolare (include malformazione AV, aneurisma)
trombosi del seno venoso
vasculite
encefalite emorragica
cavernoma

Sulla TC senza contrasto si vede un’iperdensità ben delineata (HU intorno a +40, coerente con il sangue), vedi anche figura 23/24. A seconda della posizione e dell’estensione, l’emorragia può diffondersi nel sistema ventricolare.
È particolarmente importante distinguere tra un’emorragia primaria e un’emorragia causata da una lesione sottostante, ad esempio un tumore.

♦ Figura 23. Un paziente di 60 anni con familiarità per ipertensione. La TC senza contrasto rivela un’emorragia intraparenchimale lato destro nei gangli della base. Vista la posizione (e la storia del paziente), si tratta molto probabilmente di un’emorragia ipertensiva.

♦ Figura 24. Metastasi cerebrali emorragiche multiple con edema (vasogenico) circostante. Il paziente risultava avere una storia di melanoma sulla schiena.

Complicazioni delle emorragie

Ernazione cerebrale
Il contenuto intracranico consiste per l’80% di cervello, 10% di sangue e 10% di liquido cerebrospinale. La pressione intracranica media (ICP) è di 10 mmHg. Poiché un’emorragia, un tumore o un edema occupano spazio, la pressione può aumentare. Possono svilupparsi sintomi come mal di testa, nausea e vomito.
Un’anomalia locale può causare un effetto massa e lo spostamento del parenchima cerebrale. Quando le strutture cerebrali mediane attraversano la linea mediana (= linea immaginaria di separazione tra i due emisferi), si parla di spostamento della linea mediana (fig. 25).

♦ Figura 25. Spostamento della linea mediana verso sinistra in un ematoma subdurale sul lato destro (ematoma subdurale cronico con una componente emorragica acuta).

L’ernia cerebrale si verifica quando il cervello viene spostato sotto il falx cerebrale, il tentorio cerebellare o attraverso il forame magno, causando la perdita delle funzioni del tronco cerebrale (fig. 26).
Vari tipi di ernie cerebrali in effetto massa sopratentoriale:

ernia subfalcine (ernia cingolata): spostamento del tessuto cerebrale sotto il falx cerebrale.
ernia uncale (ernia transtentoriale verso il basso): la parte mediale del lobo temporale viene spinta verso il cervelletto.
erniazione transforaminale: spostamento verso il basso ed erniazione delle tonsille cerebellari a livello del forame magno.
ernia esterna: spostamento del tessuto cerebrale verso l’esterno. Può essere visto in una frattura del cranio o dopo una craniotomia.

Le ernie cerebrali possono provocare l’occlusione dei vasi sanguigni, infarti emorragici ed edema, aggiungendosi all’effetto massa.

Figura 26. Vari tipi di ernie cerebrali in effetto massa sopratentoriale. M = effetto massa, per esempio secondario a un’emorragia o a un tumore.

♦ Figura 27. Ernia subfalciale, spostamento della linea mediana ed ernia uncale secondaria a grande ematoma subdurale nell’emisfero sinistro.

Idrocefalo
L’allargamento dei ventricoli può verificarsi anche nell’atrofia generalizzata; dilatazione ex-vacuo dei ventricoli (fig. 28).

Figura 28. Solchi allargati con perdita di tessuto (atrofia) e concomitante dilatazione ex-vacuo dei ventricoli.

Un’altra causa di aumento del volume del sistema ventricolare è l’idrocefalo. L’idrocefalo può essere suddiviso in idrocefalo comunicante e non comunicante.
Nell’idrocefalo comunicante, il CSF può lasciare i ventricoli; ad esempio in un ridotto riassorbimento del CSF, un’aumentata produzione di CSF e un idrocefalo a pressione normale (NPH). Nell’idrocefalo non comunicante, il CSF non può lasciare i ventricoli; per esempio nella stenosi dell’acquedotto, nell’emorragia intra ventricolare, nell’ostruzione secondaria a un tumore.

Fonti

D. M. Yousem et al; The Requisites – Neuroradiology (2010)
J. B. M. Kuks,J.W. Snoek; Klinische neurologie (2007)
M. Schünke, E.Schulte, U.Schumacher; Anatomische atlas Prometheus: Hoofd, hals en neuroanatomie (2007)
A.D. Perron et al; A multicenter study to improve emergency medicine residents’ recognition of intracranial emergencies on computed tomography. Ann Emerg Med. 1998.
M. Prokop et al; Tomografia computerizzata spirale e multislice del corpo (2003)

Autore

Annelies van der Plas, radiologo MSK Maastricht UMC+