ARNI for hjerteinsufficiens:

Det er bedre at starte behandling med angiotensinreceptor-neprilysinhæmning (ARNI) tidligere hos personer, der er indlagt på hospitalet for akut dekompenseret hjertesvigt (ADHF), ifølge data fra den åbne forlængelsesfase af det 8-ugers PIONEER-HF-studie, der blev gennemført på 8 uger.

Af patienter med hjertesvigt med reduceret ejektionsfraktion (HFrEF) oplevede de, der fik tildelt sacubitril/valsartan (Entresto) lige før udskrivelsen, en yderligere 17.2% fald i N-terminalt pro-B-type natriuretisk peptid (NT-proBNP) i løbet af 4-ugers forlængelse, rapporterede Adam DeVore, MD, MHS, fra Duke Clinical Research Institute i Durham, North Carolina, og kolleger.

De, der var blevet randomiseret til enalapril (Vasotec) i de 8 uger af hovedundersøgelsen, så en 37.4% reduktion i NT-proBNP efter skift til sacubitril/valsartan under forlængelsen (P<0,001 ved sammenligning af de to gruppers resultater i forlængelsesfasen), sagde DeVores hold i JAMA Cardiology.

Dertil kommer, at satser for genindlæggelser for hjertesvigt eller kardiovaskulær død i hele 12 ugers opfølgning var lavere blandt patienter, der fik sacubitril/valsartan fra starten i stedet for at begynde efter 8 uger (13.0% vs. 18,1%, HR 0,69, 95% CI 0,49-0,97).

Denne undersøgelse “informerer os yderligere om, at det optimale tidspunkt til at implementere sacubitril/valsartan til indlagte patienter med HF er nu”, ifølge en ledsagende leder af Jane Wilcox, MD, MSc, fra Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago.

“Ved første øjekast kunne undersøgelsen af DeVore og kolleger virke inkrementel. Den overordnede undersøgelse af denne sekundære analyse var ikke powered til kliniske endepunkter, men snarere kun reduktion i biomarkører; derfor skal reduktionen i kliniske hændelser set i denne åbne forlængelsesfase ikke overvurderes,” skrev Wilcox.

Den sacubitril/valsartan-historie er stadig konsistent, foreslog hun: Lægemidlet er blevet forbundet med klinisk fordel i hele spektret af reduceret ejektionsfraktion, uanset hjertesvigtets ætiologi (ikke-iskæmisk vs. iskæmisk) eller tilstedeværelsen af medicinsk baggrundsterapi blandt stabile ambulante patienter med let til markant begrænsning af fysisk aktivitet. Nu ser det ud til, at indlagte patienter med ADHF, der har opnået hæmodynamisk stabilitet, også opnår klinisk fordel af ARNI-behandling.

“Tidlig implementering af sacubitril/valsartan i klinisk praksis har potentiale til at reducere den samlede byrde af HF. Vi skal lære af fortiden, bevæge os fremad og omfavne ARNI-behandling som den nye grænse,” opfordrede hun indtrængende.

Det vigtigste resultat fra PIONEER-HF havde været, at patienter, der var stabiliseret efter ADHF, tolererede initiering af sacubitril/valsartan på hospitalet og oplevede bedre resultater end med enalapril.

Det var et multicenter, randomiseret, dobbeltblindet forsøg, hvor 881 patienter blev randomiseret til 8 uger med sacubitril/valsartan (97 eller 103 mg to gange dagligt) eller ACE-hæmmeren enalapril (10 mg to gange dagligt).

Endnu 4 uger med sacubitril/valsartan blev taget blandt de 832 patienter, der fortsatte i PIONEER-HF’s åbne forlængelse.

Alle var blevet indlagt for akut dekompenseret HFrEF og havde opnået hæmodynamisk stabilitet. De havde ingen anamnese for nylig behandling med ACE-hæmmere eller angiotensinreceptorblokkere.

Middelalderen var 61 år, og 27,7 % var kvinder. Den samlede forsøgskohorte var bemærkelsesværdig for sin store andel af sorte patienter (35,7 %).

Det faktum, at investigatorerne ikke fik alle fra PIONEER-HF til at deltage i forlængelsesfasen, var en begrænsning af den sekundære analyse, erkendte de, og de tilføjede, at selve forlængelsesfasen var relativt kort.

“På trods af den voksende mængde beviser, der viser fordelene ved ARNI-behandling i forhold til standardbehandling, er der for få berettigede patienter, der rent faktisk får ordineret sacubitril/valsartan,” beklagede Wilcox.

Hun slog til lyd for en bedre forståelse af barriererne for ARNI-optagelse.

“Eksempler på sådanne barrierer kan omfatte praktiserende lægers ukendskab til sacubitril/valsartan, hvorvidt sacubitril/valsartan er på hospitalets formular, bekymringer om hospitalets opholdslængde (dvs, en 36-timers udskylning under en ADHF-episode), refusionsspørgsmål og sikkerhedsbekymringer”, ifølge lederen.