ARNI per l’insufficienza cardiaca: Earlier Is Better

Earlier is better for the initiation of angiotensin receptor-neprilysin inhibition (ARNI) therapy in people hospitalized for acute decompensated heart failure (ADHF), according to data from the open-label extension phase of the 8-week PIONEER-HF trial.

Tra i pazienti con insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF), coloro che sono stati assegnati sacubitril/valsartan (Entresto) subito prima della dimissione hanno visto un ulteriore 17.2% declino in N-terminale pro-B-tipo peptide natriuretico (NT-proBNP) durante l’estensione di 4 settimane, ha riferito Adam DeVore, MD, MHS, del Duke Clinical Research Institute di Durham, North Carolina, e colleghi.

Quelli che erano stati randomizzati a enalapril (Vasotec) per le 8 settimane dello studio principale visto un 37.4% di riduzione in NT-proBNP dopo il passaggio a sacubitril/valsartan durante l’estensione (P<0.001 confrontando i risultati della fase di estensione dei due gruppi), il team di DeVore ha detto in JAMA Cardiology.

Inoltre, i tassi di riospedalizzazione per insufficienza cardiaca o morte cardiovascolare per tutte le 12 settimane di follow-up erano più bassi tra i pazienti che hanno ottenuto sacubitril/valsartan dall’inizio piuttosto che iniziare a 8 settimane (13.0% vs 18,1%, HR 0,69, 95% CI 0,49-0,97).

Questo studio “ci informa ulteriormente che il momento ottimale per implementare sacubitril/valsartan per i pazienti ospedalizzati con HF è ora”, secondo un editoriale di accompagnamento di Jane Wilcox, MD, MSc, della Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago.

“A prima vista, lo studio di DeVore e colleghi potrebbe sembrare incrementale. Lo studio genitore di questa analisi secondaria non è stato alimentato a punti finali clinici, ma piuttosto la riduzione dei biomarcatori solo; quindi, la riduzione degli eventi clinici visto durante questa fase di estensione open-label non deve essere sopravvalutato,” Wilcox ha scritto.

Ancora, la storia di sacubitril/valsartan rimane coerente, ha suggerito: il farmaco è stato legato al beneficio clinico attraverso lo spettro della frazione di eiezione ridotta, indipendentemente dall’eziologia di insufficienza cardiaca (non ischemica vs ischemica) o la presenza di terapia medica di fondo tra pazienti ambulatoriali stabili con limitazione lieve-marked di attività fisica. Ora, sembra che anche i pazienti ricoverati con ADHF che hanno raggiunto la stabilità emodinamica traggano beneficio clinico dalla terapia con ARNI.

“L’implementazione precoce di sacubitril/valsartan nella pratica clinica ha il potenziale per ridurre il carico complessivo di HF. Dobbiamo imparare dal passato, andare avanti e abbracciare la terapia ARNI come nuova frontiera”, ha esortato.

Il risultato principale di PIONEER-HF è stato che i pazienti stabilizzati dopo ADHF hanno tollerato l’inizio in ospedale di sacubitril/valsartan e hanno avuto risultati migliori rispetto all’enalapril.

Questo era uno studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco che aveva 881 pazienti randomizzati a 8 settimane di sacubitril/valsartan (97 o 103 mg due volte al giorno) o l’ACE inibitore enalapril (10 mg due volte al giorno).

Altre 4 settimane di sacubitril/valsartan sono state prese tra gli 832 pazienti che hanno continuato nell’estensione in aperto di PIONEER-HF.

Tutti erano stati ammessi per HFrEF acuta scompensata e avevano raggiunto la stabilità emodinamica. Non avevano una storia di trattamento recente con ACE inibitori o bloccanti del recettore dell’angiotensina.

L’età media era di 61 anni e il 27,7% erano donne. La coorte complessiva dello studio era notevole per la sua grande proporzione di pazienti neri (35,7%).

I ricercatori non hanno ottenuto tutti da PIONEER-HF a partecipare alla fase di estensione è stato un limite dell’analisi secondaria, hanno riconosciuto, aggiungendo che la fase di estensione stessa era relativamente breve.

“Nonostante il crescente corpo di prove che dimostrano i benefici della terapia ARNI rispetto allo standard di cura, troppo pochi pazienti idonei sono effettivamente prescritti sacubitril/valsartan”, ha lamentato Wilcox.

Ha sostenuto una migliore comprensione delle barriere all’adozione di ARNI.

“Esempi di tali barriere possono includere la scarsa familiarità degli operatori con il sacubitril/valsartan, se il sacubitril/valsartan è presente nel formulario dell’ospedale, le preoccupazioni per la durata della degenza (es, un washout di 36 ore durante un episodio di ADHF), problemi di rimborso e problemi di sicurezza,” secondo l’editorialista.