Dacryocystorhinostomi

Dacryocystorhinostomi (DCR) kirurgi er en procedure, der har til formål at fjerne væske- og slimophobning i tåreposen og at øge tåreafløbet for at lindre epiphora (vand, der løber ned i ansigtet). En DCR-procedure indebærer fjernelse af knogle ved siden af den nasolakrimale sæk og indarbejdelse af den lacrimale sæk i den laterale næseslimhinde for at omgå obstruktionen af den nasolakrimale kanal. Dette giver tårerne mulighed for at løbe direkte ud i næsehulen fra kanalikuli via en ny vej med lav modstand.

Sygdom

Nasolacrimal ductus obstruktion (NLDO) kan resultere i et rindende øje på grund af obstruktion af tåreudstrømningen.

Etiologi

Nasolacrimal ductus obstruktion, forekommer som en medfødt eller erhvervet sygdom. Erhvervede årsager kan være mange. Obstruktion af det nasolakrimale udskillelsessystem kan forekomme i de proximale punkter, canaliculi, fælles canaliculus eller mere distalt i lacrimalsækken eller den nasolakrimale kanal.

Anatomisk dissektion af det lacrimale afløbssystem, herunder punkterne, canaliculi, lacrimalsækken og kanalen.

Risikofaktorer

Erhvervet NLDO kan udvikles af forskellige årsager, herunder sekundært til ansigtstraumer, kroniske miljøallergier, toksicitet fra kemoterapeutiske lægemidler eller topiske lægemidler, neoplasmer, langvarig sinussygdom eller efter sinonasal kirurgi.

Diagnostik

En detaljeret anamnese er afgørende for at skelne NLDO som årsag til tåreflåd i modsætning til refleksiv tåreflåd af andre årsager. En fuldstændig anamnese bør omfatte vurdering af symptomer, daglig funktionel status, relevante medicinske tilstande, anvendte lægemidler (herunder sinusafsvulmende midler og næsespray, topiske øjendråber som f.eks. phospholinjodid) og andre risikofaktorer (f.eks. ansigts- eller næsetraumer, bihulesygdom, miljøallergi, systemiske kemoterapeutiske lægemidler som f.eks. taxotere, anamnese for bihule- eller næsekirurgi, periorbital stråling).

Fysisk undersøgelse

• Synskarphed, bedst korrigeret
• Vurdering af pupilfunktion og okulær motilitet
• Lyslampe-biomikroskopi af det forreste segment
• Vurdering af tåremeniskens højde (normal 0.2 mm) og kvalitet
• Underste øjenlågstone (f.eks. måling af distraktion/laxitet, snapback-test)
• Ojenlågsposition (f.eks. globeapposition, retraktion, ektropion, entropion, trichiasis)
• Nasal vurdering (f.eks. nasal vestibulum, afvigende septum, polypose, intranasale tumorer, allergisk rhinitis, turbinate impaction)
• Punktal gennemtrængelighed og -position
• Farve forsvindingstest for at påvise forsinket clearance af fluorescein
• Probing og skylning af nasolakrimal systemet

Symptomer

• Tåreflåd (Epiphora)
• Mukopurulent udflåd
• Mattering af vipper og øjenlåg, skorpedannelse om morgenen
• Smerter
• Skævt syn på grund af tårer
• Blodige tårer
• Dacryocystitis (abscesinfektion i tåreposen i det indre øjenkrog område)
  

Klinisk diagnose

Den kliniske diagnose af obstruktion af nasolakrimal kanalen, der kræver DCR, stilles ud fra patientens anamnese, i forbindelse med en forhøjet tåremenisk og påvisning af obstruktion af lacrimal udstrømning ved sondering og skylning. En test for forsinket farvestofafgang kan være et godt tegn på en obstruktion af tårekanalen i den pædiatriske befolkning.

Diagnostiske procedurer

• Måling af tåremeniskens højde
  

  Forhøjet tåremenisk ved hjælp af spalte-lampe-biomikroskopi.

• Dye disappearance test
• Jones test I og II
• Probing og irrigation: Guldstandard for test af nasolakrimal udstrømning. Der anbringes en dråbe aktuelt bedøvelsesmiddel på øjenoverfladen, og der anvendes en punktal dilator til at udvide punktum. Der kan anvendes en 0-0 Bowman-sonde til at vurdere canaliculus for diffus stenose eller fokale forsnævringer. Hvis den er til stede, registreres forsnævringenes afstand fra punctum for at afgøre, om en konjunktivodacrycystorhinostomi (CDCR) er indiceret. En 21 eller 23 gauge lacrimal kanyle på en 3cc sprøjte føres gennem hver canaliculus, og der injiceres saltvand. Tilbageløb af saltvand gennem den samme canaliculus indikerer en obstruktion af canaliculus, mens tilbageløb fra det modsatte punktum indikerer en obstruktion i den nasolakrimale sæk eller kanal. Passage af saltvand i næse og svælg uden problemer og uden tilbageløb betyder, at det nasolakrimale udskillelsessystem er anatomisk patenteret. Der kan også være tale om en delvis obstruktion, hvis der er en vis gennemstrømning i næsen, men med øget modstand mod skylning og/eller en vis grad af refluks.
• DCG: Et kontrastfarvestof injiceres aktivt i punctum og canaliculus under samtidig CT- eller MRI-billeddannelse for at fastslå, om der findes en anatomisk obstruktion i udstrømningssystemet, og hvor obstruktionen forekommer. Der kan opnås fremragende anatomiske detaljer.
• DSG: Et radioaktivt middel, technetium-99m pertechnetat eller technetium-99m-mærket svovlkolloid, anbringes på øjenoverfladen. Patienten sidder ned og bliver straks fotograferet med et gammakamera for at tage hurtige billeder af det lacrimale udstrømningssystem, mens tracerstoffet passivt strømmer gennem det lacrimale pumpesystem. Kanalikuli og sæk skal visualiseres inden for 10-12 sekunder efter injektionen, og passage i næsehulen skal ske inden for 10-30 minutter. Ulemperne ved DSG er bl.a. den lave opløsning og manglen på anatomiske detaljer.

Generel behandling

Initial behandling af NLDO omfatter bestemmelse og behandling af årsagen/årsagerne til tårerne og korrektion af eventuelle øjenlågsfejlstillinger eller abnormiteter i øjenfladen, der bidrager til symptomerne. Partiel NLDO hos voksne kan lejlighedsvis være egnet til silikoneintubation uden DCR eller ballonassisteret dacryoplasty.

Kirurgi

Indikationer for DCR-kirurgi:

1. Primær erhvervet NLDO
2. Sekundær erhvervet NLDO, f.eks. på grund af tidligere midfacial traume, kronisk næse- eller bihulebetændelse, nasal kirurgi, neoplasmer, dacryolitter
3. Funktionel obstruktion af udstrømningen, på grund af svaghed i den lacrimale pumpe eller efter facialisparese
4. Medfødt NLDO efter mislykket tidligere sondering eller intubation
5. Anamnese på dacryocystitis

Primære muligheder for DCR:

1. Primær ekstern dacryocystorhinostomi-
   Fordelene ved den eksterne tilgang omfatter fremragende succesrater, der rapporteres at være op til 90-95%. Der skabes en stor osteotomi med direkte visualisering af abnormiteter i tåreposen, som f.eks. sten i tåreposen, fremmedlegemer eller tumorer. Direkte suturering af den nasolakrimale sæk og de laterale næseslimhindeflapper giver mulighed for optimal apposition og primær intentionel heling af flapperne for at skabe et bypass-system.
   Ulemperne omfatter et synligt ar i forhold til den interne tilgang.
2. Primær endonasal/endoskopisk dacryocystorhinostomi – Fordelene ved den interne, eller endonasale, tilgang omfatter manglende hudincision. Dette kan være en mulighed for den pædiatriske befolkning eller hos yngre patienter uden hudfolder, der kan camouflere et ar. Der er visse tegn på, at endoskopisk DCR kan være lige så effektiv som ekstern DCR, med høje succesrater.

KIRURGI:

Anæstesi: DCR kan udføres under overvåget sedation eller i fuld narkose afhængigt af kirurgens og patientens præference. Patienten kan typisk udskrives hjem samme dag. Lokalbedøvelse ved hjælp af en lige blanding af 1-2 % lidocain og 0,5 % bupivicain med 1:100.000 epinephrin infiltreres i medial canthus, det nedre øjenlågsincisionssted og næseslimhinden. Nasal pakning gennemvædet med 4 % kokain, lidokain eller afrin (oxymetazolin) giver yderligere nasal anæstesi og vasokonstriktion af slimhinden til den midterste meatus. En omhyggelig hæmostase er afgørende for en vellykket DCR-kirurgi.

Teknik (ekstern DCR): Der foretages et krumtlinet hudincision med en kirurgisk mærkestift i højde med den mediale canthal-sene og strækker sig ind i den tynde hud på det nedre øjenlåg i ca. 10-12 mm. Patientens ansigt forberedes og draperes på sædvanlig steril måde. Der anbringes ofte en smurt hornhindebeskyttelseslinse på øjenoverfladen for at beskytte globen under operationen. Huden incideres med en 15-bladet skalpel eller en monopolar enhed med en Colorado-nålespids. Muskelfibrene i orbicularis oculi adskilles, indtil den forreste tårekams periosteum identificeres. Dissektionen skal ske lateralt i forhold til de vinkelformede kar for at undgå blødning. Periostet langs den forreste tårekam incideres herefter fra niveauet af den mediale canthalssene og strækker sig inferior, og periostet løftes bredt med Freer-elevatorer anteriort fra næsebenet. Periorbita og lacrimalsækken hæves ligeledes posterolateralt fra fossa lacrimal sac. Herefter perforeres fossaen omhyggeligt på det sted, hvor knoglen bliver tyndere ved suturlinjen mellem den tykkere processus frontalis i overkæben og den tilstødende tyndere lacrimabensknogle. Der anvendes Kerrison rongeurer eller et højhastighedsbor til at fjerne knoglen i fossa lacrimalis, inferior til ductus lacrimalis ved den nedre orbitalrand og anterior forbi den forreste tårekam. Der fjernes et knogle-ostium på ca. 15 mm, idet der sørges for at undgå, at der opstår en cerebrospinalvæske-lækage eller at den underliggende næseslimhinde bliver skadet.
Der føres en 0-0 Bowman-sonde ind i lacrimalsækken for at tentere sækken medialt, og der anvendes Westcott-sakse til at åbne lacrimalsækken fra kanalen til fundus med afslappende snit i begge ender. Eventuelle unormale ar, der ligger over åbningen af den fælles kanalikulus, sten i tåreposen, fremmedlegemer eller masser fjernes, hvis de er til stede. Der foretages et tilsvarende snit i næseslimhinden for at skabe kun forreste eller forreste og bageste flaps.

Lakrimsækken åbnes for at skabe en flap.

En tilsvarende næseslimhindeflap løftes op.

Lacrimalsækflapperne anastamoseres omhyggeligt til næseslimhindeflapperne, efter at silikoneslanger er ført ind i canaliculi og gennem DCR-ostium.

Silikoneslangerne placeres gennem det nye ostium, og klapperne sutureres sammen.

Når klapperne er sutureret sammen for at skabe den nye vej ind i næsen, lukkes orbicularis-musklen og huden i lagvis. Den forreste del af den mediale canthal-sene resuspenderes også, hvis den er frigjort tidligere. Silikoneslangerne bindes og efterlades lange i den nasale vestibule for at lette fjernelse på kontoret senere. Slangerne kan fjernes et sted fra 4 uger til flere måneder efter operationen.

Teknik (Endonasal/Endoskopisk DCR): Den primære fordel ved den endonasale eller interne tilgang er den manglende ardannelse på huden. Næseslimhinden og den midterste turbinat afsvulmes først for at opnå vasokonstriktion og hæmostase. Ved hjælp af et nasalt endoskop til visualisering skæres den laterale næseslimhinde, der støder op til tåreposen, lodret op og løftes op. Sækken er typisk placeret anterior for det forreste aspekt af den midterste turbinat langs næsevæggen. En fiberoptisk endoilluminator, som anvendes ved vitreoretinal kirurgi, kan indføres gennem canaliculi i sækken for at hjælpe med at transilluminere den lacrimale knogle medial til lacrimalsækken, hvis det er nødvendigt.

Placering af lacrimalsækken anterior for den midterste turbinat ved hjælp af transilluminering.

Det er nødvendigt med fuld eksponering af knoglen ved siden af lacrimalsækken. Der udføres en bred elevation af næseslimhinden med Freer-elevatorer, og slimhinden fjernes med en endoskopisk pincet. Herefter fjernes tåreknoglen med et højhastighedsbor, Kerrison- eller hypofysesvampe. Der er også blevet anvendt laser. Det endelige knogleostium skal være ca. 8 mm højt og skal omfatte tilstrækkelig frihøjde af det indre ostium af den fælles kanalikulus og den nedre sæk for at undgå vedvarende ophobning i den nedre sæk (lacrimal sump). Efter fjernelse af knoglen infiltreres slimhinden i tåresækken med lokalbedøvelse for at skabe vasokonstriktion, der foretages en incision, og slimhinden i den mediale sæk fjernes med en pincet. Det bekræftes, at slimhinden i tåreposen er tilstrækkeligt fjernet, ved at der er fri strøm af saltvand eller fluorescein fra canaliculi gennem det nasale ostium, eller ved direkte visualisering af det fælles indre punktum med endoskopet. Der kan også anbringes bicanalikulær silikoneintubation som ved den eksterne DCR-tilgang og fjernes postoperativt på kontoret. Mitomycin C, en antimetabolit, kan anvendes med omtanke på det intranasale ostium for at modulere fibrose.

Den endonasale DCR er kontraindiceret til patienter med mistanke om neoplasme i tårekanalsystemet eller divertikler i tårekanalsækken, sten i tårekanalsystemet, stenose i den fælles kanal og alvorlige traumer i det midterste ansigtsområde.

Kirurgisk opfølgning

Efter operationen udskrives patienten hjem, hvis den er stabil, og instrueres om at hvile sig i en uge uden tunge løft, motion eller anstrengende aktivitet, der kan fremkalde blødning. Varme drikkevarer og varm mad undgås typisk i de første 12-24 timer postoperativt for at mindske risikoen for epistaxis forårsaget af varmeinduceret nasal vasodilatation. Der anbringes is/kolde kompresser på incisionsstedet i 48 timer, mens man er vågen, for at minimere hævelse og blå mærker. Patientens hoved skal hele tiden forblive hævet i en 45 graders vinkel, og patienten skal instrueres i at undgå at pudse næse i en uge for at mindske risikoen for blødning. Hudens suturer fjernes en uge postoperativt, hvis der er anvendt ikke-resorberbare suturer, og silikone-slangen fjernes typisk 4-8 uger efter operationen, selv om nogle fjerner slangerne på et senere tidspunkt.

Komplikationer

Intraoperativ

• Blødning – Minimeres ved tilstrækkelig anæstesiologisk vasokonstriktion, kauteri og knoglevoks. Undgå overdreven kauterisering af næseslimhinden, der kan fremkalde ardannelse.
• Skade på den indre åbning af den fælles canaliculus ved åbning af sækken
• Lækage af cerebrospinalvæske som følge af indtrængen i den cribriformiske plade
• Skade på canaliculi ved ukorrekt sondering
• Skader på orbitalindholdet fra svampe eller bor
• Skradsning af den laterale næseslimhinde på grund af ukorrekt fjernelse af knogle
• Svigt i at åbne den inferior del af tåreposen fuldstændigt, hvilket resulterer i et lacrimalsump-syndrom.
• Underskud til at dræne og fjerne et divertikel i tåresækken på passende vis

Postoperativ

• Blødning
• Infektion
• Ufuldstændig bedring, vedvarende tåre
• Førligt tab af silikoneslangen
• Fibrose okklusion af ostium
• Synechier mellem den midterste turbinat, næseseptum eller lateralvæg
• Behov for yderligere operation
• Sinusitis

Prognose

Prognosen efter DCR er fremragende, med succesrater på op til 90-95 % for den eksterne tilgang. Selv om der er rapporteret en bredere vifte af succesrater med den endonasale DCR-teknik, har nogle undersøgelser vist succesrater, der er sammenlignelige med dem, der opnås med ekstern DCR.

Supplerende ressourcer

• ASOPRS Information on the Tear System

1. Hurwitz JJ. The Lacrimal System. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996.
2. Burkat CN, Lucarelli MJ. Tåremeniskniveau som en indikator for nasolakrimal obstruktion. Ophthalmology. 2005;112:344-348.
3. Ewing AE. Røntgenstråle demonstration af den lacrimale absceshule. Am J Ophthalmol. 1909; 24:1.
4. Rossomondo RM, Carlton WH, Trueblood J, et al. En ny metode til vurdering af lacrimal drænage. Arch Ophthalmol. 1972; 88:523-525.
5. Wearne MJ, Pitts J, Frank J, et al. Sammenligning af dacryocystografi og lacrimal scintigrafi ved diagnosticering af funktionel obstruktion af nasolakrimal kanalen. Br J Ophthalmol. 1999;83:1032-5.
6. Sobel RK, Aakalu VK, Wladis EJ, Bilyk JR, Yen MT, Mawn LA. En sammenligning af endonasal dacryocystorhinostomi og ekstern dacryocystorhinostomi: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2019 Nov;126(11):1580-1585. doi: 10.1016/j.ophtha.2019.06.009. Epub 2019 Jul 26. PMID: 31358391.
7. Marcet, Marcus M., Andrew KT Kuk, og Paul O. Phelps. “Evidensbaseret gennemgang af kirurgisk praksis ved endoskopisk endonasal dacryocystorhinostomi for primær erhvervet nasolakrimal ductus obstruktion og andre nye indikationer.” Current opinion in ophthalmology 25.5 (2014): 443-448.
8. Massaro BM, Gonnering RS, Harris GJ. Endonasal laser dacryocystorhinostomi med laser: En ny tilgang til obstruktion af nasolakrimal ductus. Arch Ophthalmol. 1990;108:1172-1176.
9. Gonnering RS, Lyon DB, Fisher JC. Endoskopisk laserassisteret lacrimalkirurgi. Am J Ophthalmol. 1991;111(2)152-157.
10. Kao SC, Liao CL, Tseng JH, Chen MS, Hou PK. Dacryocystorhinostomi med intraoperativ mitomycin C. Ophthalmology. 1997; 104(1):86-91.