Hæmatologiske fund i et stort udsnit af patienter med anorexia nervosa og bulimia nervosa

Patienter med anorexia nervosa (AN) og bulimia nervosa (BN) lider af mange medicinske komplikationer som følge af deres spiseforstyrrelser. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition (DSM- IV) definerer AN som en spiseforstyrrelse, hvor personer nægter at opretholde en minimalt normal kropsvægt og en intens frygt for at tage på.1 I den restriktive undertype (AN-R) skyldes vægttab en markant begrænsning af kostindtaget. I undertypen binge-eating/purging (AN-B/P) ud over at begrænse indtaget udviser patienten purging-adfærd, som kan omfatte selvfremkaldte opkastninger eller misbrug af afføringsmidler. Bulimia nervosa diagnosticeres, når en patient har tilbagevendende episoder med spiseforstyrrelser og derefter bruger en uhensigtsmæssig kompenserende adfærd for at forhindre vægtøgning.1 Anorexia nervosa er forbundet med en høj dødelighed på 5,6 % pr. årti.2

Sabel beskrev prævalensen af hæmatologiske abnormiteter i et begrænset udsnit af 53 ekstremt medicinske syge patienter med AN,3 og for mange år siden beskrev Miller deres prævalens hos 214 ambulante AN-patienter.4 Men der har ikke været en større undersøgelse af voksne beboelsespatienter fra et typisk spiseforstyrrelsesprogram. Vi gennemgik retrospektivt hæmatologiske data, som en del af den hidtil største medicinske undersøgelse, af patienter med opholdsstatus med AN og BN fra et spiseforstyrrelsesprogram. Formålet var at informere evalueringerne af disse patienter, hvis de skulle få adgang til pleje via en hæmatologisk konsultation, mens de er indlagt på medicinske faciliteter. Et tværfagligt team bestående af læger, autoriserede diætister, terapeuter og registrerede sygeplejersker stillede en indledende diagnose af AN-R, AN-B/P eller BN. Da kapitlet “Feeding and Eating Disorders” i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), som blev udgivet i 2013, indeholder ændringer af DSM-IV, baserede vi vores diagnoser på DSM-IV-kriterierne, da dataindsamlingen begyndte i 2012. Et institutionelt review board gav godkendelse til undersøgelsen.

Demografiske oplysninger, kliniske data og sygehistorie blev uddraget retrospektivt fra patientjournaler for voksne indlæggelser af voksne beboere på Eating Recovery Center (ERC) i Denver, Colorado, mellem januar 2012 og 2015. Prøven bestod af 921 patienter og blev stratificeret efter undertyper af AN-R, AN-B/P eller BN.

Routinemæssige laboratorieværdier, fra indlæggelsestidspunktet blev brugt til at påvise disse tilstande: anæmi (hæmatokrit <37 %), trombocytopeni (trombocytter <150 K/μL), leukopeni (antal hvide blodlegemer <4,5 K/μL), makrocytose (gennemsnitligt korpuskulært volumen >100 fL) og mikrocytose (MCV <80 fL). Vægten i pund blev bestemt ved indlæggelsen. Inferentialstatistik blev beregnet ved hjælp af chi-square, t-test, pearson-korrelation, ANOVA og Tukey’s HSD.

Patienternes diagnoser var blandede (AN-R = 415; AN-B/P = 383; BN = 123). Patienterne var for det meste kvinder (93,6 %) og kaukasiske (93,2 %). Gennemsnitsalderen var 28.3 år (SD = 10.2). Den gennemsnitlige varighed af patienternes spiseforstyrrelser var 11,3 år (SD = 9,1). Patienternes BMI ved indlæggelsen var 17,4 (SD = 3,7), idet AN-patienter havde et lavere BMI ved indlæggelsen (15,5) og BN-patienter et højere BMI ved indlæggelsen (20,8). For AN-B/P-patienterne var 79,5 % involveret i selvinduceret opkastning, 38,4 % misbrugte afføringsmidler, og 8 % misbrugte diuretika.

Tabel 1 illustrerer hæmatologiske værdier og abnormiteter, opdelt efter spiseforstyrrelsessubtype. Signifikante forskelle i hæmatologiske værdier efter spiseforstyrrelsessubtype er også noteret i tabellen.

Anemi var til stede hos 16,4 % af patienterne med AN-R, 20,2 % af patienterne med AN-B/P og 11,2 % af patienterne med BN. Mikrocytose var kun til stede hos 1,3 % af patienterne med AN-R, 3,8 % af patienterne med AN-B/P og 1,7 % af patienterne med BN. Blandt anæmiske patienter var mikrocytose imidlertid til stede hos signifikant færre patienter med AN-R (1,6 %) end hos patienter med AN-B/P (8,8 %; P < .01) eller patienter med BN (7,7 %; P < .01). Den gennemsnitlige MCV hos patienter med mikrocytose var 68,4 fL. Makrocytose var til stede hos 6,9 % af patienterne med AN-R, 5,8 % af patienterne med AN-B/P og 2,6 % af patienterne med BN. Blandt anæmiske patienter var makrocytose imidlertid til stede hos betydeligt flere patienter med AN-R (20,3 %) end hos patienter med AN-B/P (10,3 %; P < .01) eller patienter med BN (7,7 %; P < .01). Den gennemsnitlige MCV hos patienter med makrocytose var 103,7 fL. Den gennemsnitlige MCV for hele undersøgelsespopulationen var 91,6 fL (SD = 6,8). Patienter med AN-R (92,6) havde signifikant højere MCV end patienter med AN-B/P (90,9; P = .001) eller patienter med BN (90,1; P = .001). Der blev ikke rutinemæssigt bestilt serumjernniveauer ved indlæggelsen.

Thrombocytopeni blev fundet hos 7,4 % af dem med AN-R, 5,2 % af dem med AN-B/P og 1,7 % af dem med BN. Det gennemsnitlige antal trombocytter hos dem med trombocytopeni var 127 000 pr. μL. Prævalensen af trombocytopeni var ikke signifikant forskellig efter spiseforstyrrelsesundertyper (P = .06).

Leukopeni var oftere til stede hos patienter med AN-R (50,5 %) end hos patienter med AN-B/P (36,8 %; P < .001). Begge undertyper af patienter med AN præsenterede oftere leukopeni end patienter med BN (17,2 %; sandsynligheder < .001). Lavt antal hvide blodlegemer (WBC) var moderat korreleret med BMI (r = .31, P < .001). Således var 33 % af patienterne, der havde < 70 % IBW (BMI < 14), leukopeniske, og for patienter med %IBW > 80 % var kun 7 % leukopeniske (χ2 = 80,4, P < .001). Den gennemsnitlige WBC var højere blandt patienter med BN (6,3 k/μL, SD = 2,0) end blandt patienter med AN-R (4,9 k/μL, P < .001) eller AN-B/P-patienter (5,2 k/μL, P < .001). Patienter med AN-B/P havde også et signifikant højere WBC-tal end patienter med AN-R (P < .01). WBC-tallet var imidlertid ikke forbundet med serumniveauer af præalbumin, fosfor, 25-OH-vitamin D, leverfunktionstest, eller tilstedeværelsen af bradykardi, osteoporose eller sygdomsvarighed.

Denne undersøgelse er den største nogensinde i litteraturen, som singulært undersøgte de hæmatologiske fund hos patienter med AN og BN. Vores undersøgelse afslørede mange unikke hæmatologiske fund, som varierede alt efter sværhedsgrad og type af spiseforstyrrelse. Således blev mikrocytose kun sjældent bemærket i undersøgelsespopulationen og var ikke forskellig på tværs af typen af spiseforstyrrelse. Når man konsulterer en patient med en spiseforstyrrelse, som har mikrocytoseanæmi, er det derfor ikke sandsynligt, at det udelukkende kan tilskrives spiseforstyrrelsen i sig selv. Den bør snarere vurderes inden for rammerne af differentialdiagnosen mikrocytose i stedet for summarisk at henføre den til underernæring. Jernmangelanæmi er ikke et typisk fund hos patienter med AN på grund af den hyppige samtidige forekomst af sekundær amenoré

Derimod blev makrocytose meget hyppigere set med en prævalens på 6,9 % hos AN-R, 5,8 % hos AN-B/P og 2,6 % hos BN. Det er interessant at bemærke, at hver patient med AN, der havde makrocytose, også var anæmisk. Vi indsamler kun rutinemæssigt vitamin B12- og folinsyreniveauer ved indlæggelsen, når MCV er >110, fordi bortset fra lave D-vitaminniveauer er de fleste andre mikronæringsstof- og vitaminniveauer normale i AN.

Man spekulerer på, om de med purgationsadfærd er mere tilbøjelige til at have associeret blodtab, enten på grund af blod tabt i opkast eller afføring, men dette synes ikke at være tilfældet, da vores AN-R- og AN-B/P-patienter havde en lignende sandsynlighed for anæmi (16,3 % vs. 20,2 %, P = 0,40). Vores resultater er i overensstemmelse med Abella, som konkluderede, at omfanget af knoglemarvsforandringer er relateret til omfanget af vægttab.5

Thrombocytopeni blev bemærket som det mindst hyppige unormale fund af de komplette blodcelletællinger (CBC). Når det således forekommer som et isoleret CBC-fund hos AN, synes et lavt antal blodplader at fortjene yderligere evaluering.

Tallet af hvide blodlegemer var det hyppigst lave af de tre blodcellelinjer. Dette skyldes sandsynligvis en vis grad af den geléagtige marvtransformation, som er af ukendt ætiologi. Den serøse fedtatrofi afspejler imidlertid sandsynligvis det generelle tab af fedt som følge af underernæring. Det er tidligere blevet bemærket, at omfanget af knoglemarvsskader og trilineær hypoplasi er bedst korreleret med omfanget af vægttab.4 Men på trods af deres leukopeni er den samlede infektionsrate overraskende nok ikke øget hos AN.

Udstrækningen af hæmatologiske abnormiteter i AN afhænger af sværhedsgraden af kaloriefattiggørelsen, således at genoptagelse af indtagelse og vægtøgning generelt er alt, hvad der er nødvendigt for at normalisere både serum- og marvabnormaliteter. Der er generelt ikke behov for omfattende hæmatologiske undersøgelser med knoglemarvsbiopsier for leukopeni eller for brug af dyre vækstfaktorer som granulocyt-stimuleringsfaktor, da leukopeni forsvinder med vægtøgning i løbet af få uger eller måneder. I sidste ende forsvinder alle hæmatologiske og morfologiske ændringer fuldstændigt og hurtigt efter tilstrækkelig genfodring.6 Formodentlig er abnormiteter i CBC meget hyppigere hos patienter med AN, da patienter med BN har normal kropsvægt. De relativt små procentdele af hæmatologiske ændringer hos patienter med BN kan sandsynligvis tilskrives de kendte dårlige spisevaner hos disse patienter.

Sammenfattende repræsenterer denne undersøgelse den største undersøgelse, der nogensinde er offentliggjort om de hæmatologiske fund hos patienter med spiseforstyrrelser. Samlet set er der mange forskellige abnormiteter til stede i CBC’erne hos denne patientpopulation, men de synes for det meste at være et direkte resultat af underernæring. Således er et budskab om diagnostisk tilbageholdenhed en tematisk snor, når man bliver bedt om at rådgive om CBC-afvigelser hos en patient med AN, og en strategi med konservativ observation synes for det meste at være berettiget, mens vægten er ved at blive normaliseret.