Kontrol af akut blødning
Behandlingen af kolonblødning følger en lignende algoritme, uanset ætiologien. Massive blødninger følges op af øjeblikkelig patientvurdering og genoplivning. Hos de fleste patienter kan akut blødning kontrolleres med ikkeoperative midler, og en akut operation, med dens øgede morbiditet og mortalitet, kan undgås. Efter vurdering og genoplivning af patienten anlægges en nasogastrisk sonde for hurtigt at udelukke en øvre gastrointestinal kilde. Efter udelukkelse af en øvre gastrointestinal kilde er endoskopi af tyktarmen den første diagnostiske og eventuelt terapeutiske undersøgelse, der vælges. Faktisk anbefaler praksisparametre fra American College of Gastroenterology koloskopi som den første undersøgelse hos patienter, der akut bløder fra en lavere gastrointestinal kilde.27 Faktorer i forbindelse med koloskopisk evaluering, herunder tarmforberedelse, timing og succes, varierer. Selv om en tarmforberedelse hos en patient med massiv blødning er urimelig, og endoskopi er berettiget med det samme, findes der ingen data vedrørende tilbagefald af blødning i forbindelse med forberedelse hos patienter, hvis blødning er ophørt, og der findes ingen data vedrørende tilbagefald af blødning i forbindelse med forberedelse hos patienter, hvis blødning er ophørt. Da blod virker som et katartisk middel, er det måske heller ikke nødvendigt at foretage en fuldstændig tarmforberedelse i en akut situation. Desuden foreligger der ingen data om det optimale tidspunkt for koloskopi efter en akut blødningsepisode i tyktarmen. Faktisk fandt man i en serie fra Mayo Clinic af patienter, der var indlagt på grund af en kolonblødning, ingen signifikant sammenhæng mellem tidspunktet for koloskopi efter indlæggelsen og tidspunktet for at støde på blødning.28 Hos de patienter, der har blødt og spontant stoppet, synes en akut koloskopi således ikke at være fordelagtig, og det er derfor rimeligt at give en tarmforberedelse og udføre endoskopi elektivt. Resultaterne af endoskopi, når den udføres i forbindelse med en akut kolonblødningsepisode, afhænger af flere faktorer, herunder endoskopikerens erfaring, læsionens placering, blødningens størrelse samt patientfaktorer som f.eks. forudgående koagulopati. I litteraturen varierer den koloskopiske succes fra 69 % til 80 %. En af de største kliniske serier af Rossini et al. rapporterede, at det mest almindelige blødningssted var venstre colon, og at de hyppigst forekommende læsioner omfattede karcinomer og divertikler.29-31 De fleste endoskopikere er i stand til at skelne mellem, om blødningen er i venstre eller højre colon. Endoskopikerens synlighed kan være sløret af størknet blod i colon; derfor kan evnen til at diagnosticere vaskulære læsioner i colon være begrænset. Desuden kan vaskulære læsioner efterlignes af andre læsioner, herunder læsioner af inflammatorisk, neoplastisk og iatrogen oprindelse. Det er derfor afgørende at undgå overdrevent traume og sugeartefakt under koloskopi for aktivt blødende vaskulære læsioner i tyktarmen. Hos patienter, hvor koloskopi har været en succes, og hvor en aktivt blødende ektasi eller en frisk slimhindetrombus (dvs. en sentinelprop) er blevet identificeret, er transendoskopisk ablation af læsionen en effektiv behandlingsmetode. Den endoskopiske behandlingsmetode afhænger af endoskopikeren, læsionens placering samt læsionens størrelse. Det er vigtigt at være opmærksom på, at det højre kolon er tyndvægget og mere tilbøjeligt til at blive perforeret end andre dele af colon. Selv om der findes en række forskellige behandlinger til brug ved endoskopi, er koagulation med enten varmesonde eller Nd : YAG-laser den foretrukne behandling og er fortsat den mest almindeligt anvendte behandlingsmetode til aktivt blødende vaskulære læsioner. Andre endoskopiske behandlingsmetoder omfatter mekanisk udstyr som f.eks. clips og bånd, injicerbare midler og andre former for elektrokoagulation. Selv om banding er mere nyttig ved læsioner i mave eller tyndtarm og ikke så almindelig ved læsioner i tyktarmen, har rapporter beskrevet brugen af endoklip selektivt til behandling af vaskulære læsioner i tyktarmen.32 Injektion af skleroserende midler og argonplasmakoagulation er efter sigende sikre og vellykkede metoder til behandling af vaskulære læsioner i tyktarmen ved hjælp af højfrekvensenergi og ioniseret gas.33,34 Submucosale saltvandsinjektioner kan forhindre perforation ved at løfte læsionen. Perforation kan dog forekomme, med en forekomst på ca. 2 % af patienter, der behandles med endoskopisk koagulation.35
I henhold til American College of Gastroenterology praksisparametre bør angiografi anvendes efter mislykket endoskopi eller i forbindelse med vedvarende blødning. Det bør også nævnes, at praksisparametrene understreger, at der ikke er nogen rolle for barium enema i vurderingen af akut, alvorlig koloniblødning.27 Angiografi kan være diagnostisk såvel som terapeutisk. I de fleste tilfælde kan en aktiv blødning i det mindste midlertidigt standses ved transkateterinfusion af vasopressin. Et selektivt arteriogram af den overlegne mesenteriale arterie er den første undersøgelse, der udføres, fordi 50 % til 80 % af alle blødninger i det nedre gastrointestinale system sker i den vaskulære arkade, der perfunderes af den overlegne mesenteriale arterie (SMA). Der udføres selektive undersøgelser af arteria mesenterica inferior (IMA) og celiac axis (CA) i den rækkefølge, hvis det indledende arteriogram af arteria mesenterica superior ikke identificerer læsionen. Flush aortografi er ikke nyttig til identifikation af blødende læsioner og udføres ikke. Hos patienter, der gennemgår angiografi, fordi koloskopi ikke har været en succes eller ikke er teknisk muligt, kan der foretages injektion af intraarteriel vasopressin eller selektiv embolisering med geler eller cellulosematerialer for at opnå hæmostase hos patienter, hvor der påvises ekstravasation. Den intravenøse vej til vasopressin synes at være lige så effektiv som den intraarterielle vej, når blødningen er i venstre colon; intraarteriel administration har dog været mere vellykket, når blødningen er fra højre colon. Resultaterne af arteriografi er lidt dårligere end resultaterne af endoskopi og varierer i litteraturen fra 40 % til 78 %. Da det er nødvendigt at indgive kontraststof, foretage en arteriel adgangspunktion og anvende vasokonstriktor vasopressin og emboliserende materiale, giver komplikationer, herunder nyretoksicitet, arteriel skade med blødning og iskæmi, en højere komplikationsrate for arteriografi sammenlignet med endoskopi. De mindre optimale resultater og den højere komplikationsrate for angiografi understøtter algoritmen for endoskopiske forsøg forud for angiografi.36-38 Mesenterial arteriografi kan være produktiv både hos patienter med aktiv blødning og hos patienter, der har stoppet blødningen. Ekstravasation af kontrastmateriale er det angiografiske kendetegn for aktiv blødning og kan ses med blødningsrater så lave som 0,5 mL/min.39 Selv om angiografi er mere følsom til påvisning af divertikulær blødning, er ekstravasation mindre almindelig hos patienter, der bløder fra vaskulære ektasier, fordi blødningen normalt er episodisk. Der er tre vigtige angiografiske tegn på ektasier (Figur 152-3). Det tidligste tegn, der udvikles i udviklingen af en ektasi, og derfor det tegn, der hyppigst ses, er en tæt opakificeret, dilateret, snoet, snoet, intramural vene, der langsomt tømmes, og som afspejler ektatiske forandringer i de submucosale vener. Dette tegn er til stede hos mere end 90 % af patienterne med ektasier. En vaskulær tue, der er til stede hos 70-80 % af patienterne, repræsenterer en mere fremskreden læsion og svarer til en udvidelse af den degenerative proces til slimhindevenuli. En tidligt fyldt vene er et tegn på endnu mere avancerede forandringer og afspejler en arteriovenøs kommunikation gennem en udvidet arteriolær/kapillær/venulær enhed. Det er et sent tegn, der kun er til stede hos 60-70 % af patienterne. Alle tre angiografiske tegn er til stede hos mere end halvdelen af patienterne med blødende ektasier. Intraluminalt ekstravasering af kontrastmateriale alene er utilstrækkelig til at diagnosticere en ektasi, men når det ses sammen med mindst et af de tre tegn på ektasi, er det tegn på en ruptureret slimhindelæsion.
I patienter med negativ endoskopi og angiografi, hos hvem blødningen er betydelig, er operativ intervention berettiget. Indikationer for operativ intervention omfatter hæmodynamisk ustabilitet, vedvarende transfusionsbehov og vedvarende blødning, der ikke reagerer på andre behandlingsmetoder. Intraoperativ endoskopi er fortsat en mulighed, og der bør gøres forsøg på at identificere blødningsstedet. Andre metoder til intraoperativ identifikation omfatter isolering af segmenter af colon og udførelse af kolotomier eller midlertidig midtransvers kolostomi for at identificere en venstre versus højre colonblødning. Det kan dog være nødvendigt at foretage subtotal kolektomi. Hos patienter, der har blødt, og hos hvem en ektasi i højre kolon er blevet identificeret ved enten koloskopi eller angiografi, er højre hemikolektomi fortsat den foretrukne behandling, hvis blødningen ikke kan stoppes ved hjælp af endoskopiske og angiografiske metoder, eller hvis størrelsen eller antallet af læsioner ikke kan behandles ved hjælp af endoskopisk eller angiografisk behandling. Operationen indebærer fjernelse af den højre tyktarm. Det er vigtigt, at hele højre tyktarm fjernes for at sikre, at der ikke er nogen ektasier tilbage. Da op til 80 % af blødende ektasier er placeret i højre side af colon, opvejes risikoen ved at lade venstre colon forblive in situ desuden langt mere end den øgede morbiditet og mortalitet ved subtotal kolektomi.40 Lejlighedsvis kan vaskulære læsioner oversåles; risikoen for genblødning er dog øget. Directed segmental resektion er at foretrække frem for blind segmental resektion eller total kolektomi og skildrer en lavere morbiditets- og mortalitetsrate. Det kan dog være nødvendigt med subtotal kolektomi hos patienter med vedvarende koloniblødning og normal koloskopi og selektive angiogrammer.