Kontroll av akut blödning
Hanteringen av kolonblödning följer en liknande algoritm oavsett etiologi. Massiva blödningar följs av omedelbar patientbedömning och återupplivning. Hos de flesta patienter kan akut blödning kontrolleras med ickeoperativa medel, och en akut operation, med dess ökade morbiditet och dödlighet, kan undvikas. Efter patientbedömning och återupplivning placeras en nasogastrisk sond för att snabbt utesluta en övre gastrointestinal källa. När en övre gastrointestinal källa har uteslutits är endoskopi av tjocktarmen den första diagnostiska och eventuellt terapeutiska undersökningen som väljs. I praktiken rekommenderar American College of Gastroenterology i sina praxisparametrar koloskopi som första undersökning hos patienter som akut blöder från en nedre gastrointestinal källa.27 Faktorer som rör koloskopisk utvärdering, inklusive tarmförberedelse, tidpunkt och framgång, varierar. Även om en tarmförberedelse hos en patient med massiv blödning är orimlig och endoskopi är motiverad omedelbart, finns det inga uppgifter om återkommande blödning i samband med förberedelse hos patienter vars blödning har upphört. Med tanke på att blod fungerar som ett katartikum kanske en fullständig tarmberedning inte heller är nödvändig i en akut situation. Dessutom finns det inga uppgifter om den optimala tidpunkten för koloskopi efter en akut blödning i tjocktarmen. Faktum är att en serie från Mayo Clinic av patienter som tagits in för kolonblödning inte fann något signifikant samband mellan tidpunkten för koloskopi efter intagningen och tidpunkten för att få en blödning.28 Hos de patienter som har blödt och spontant slutat blöda verkar det alltså inte vara fördelaktigt med brådskande koloskopi, och det är därför rimligt att administrera en tarmförberedelse och utföra endoskopi elektivt. Resultaten av endoskopi när den utförs vid en akut blödningsepisod i tjocktarmen beror på flera faktorer, bland annat endoskopistens erfarenhet, läsionens läge, blödningens omfattning samt patientfaktorer som befintlig koagulopati. I litteraturen varierar den koloskopiska framgången mellan 69 % och 80 %. En av de största kliniska serierna av Rossini et al rapporterade att den vanligaste platsen för blödning var vänster kolon och att de vanligaste påträffade lesionerna var karcinom och divertiklar.29-31 Majoriteten av endoskopister kan skilja på om blödningen finns i vänster eller höger kolon. Endoskopistens synlighet kan vara skymd av koagulerat blod i tjocktarmen; därför kan förmågan att diagnostisera vaskulära lesioner i tjocktarmen vara begränsad. Dessutom kan vaskulära lesioner imiteras av andra lesioner, inklusive inflammatoriska, neoplastiska och iatrogena lesioner. Det är därför viktigt att undvika överdrivet trauma och sugningsartefakt under koloskopi för aktivt blödande vaskulära lesioner i tjocktarmen. Hos patienter där koloskopin har varit framgångsrik och en aktivt blödande ektasi eller en färsk slemhinnetrombos (dvs. en sentinelpropp) har identifierats, är transendoskopisk ablation av lesionen en effektiv behandlingsmetod. Det tillvägagångssätt som används vid endoskopisk behandling beror på endoskopisten, läsionens läge samt läsionens storlek. Det är viktigt att inse att den högra tjocktarmen är tunnväggig och mer benägen att perforeras än andra delar av tjocktarmen. Även om det finns en mängd olika behandlingar som kan användas i samband med endoskopi, är koagulering med antingen värmesond eller Nd : YAG-laser den bästa behandlingen och förblir det vanligaste behandlingssättet för aktivt blödande vaskulära lesioner. Andra endoskopiska behandlingsmetoder omfattar mekaniska anordningar som clips och band, injicerbara medel och andra former av elektrokoagulering. Även om bandning är mer användbart vid skador i magsäcken eller tunntarmen och inte lika vanligt vid skador i tjocktarmen, har rapporter beskrivit användningen av endoklipp selektivt för behandling av vaskulära lesioner i tjocktarmen.32 Injektion av skleroserande medel och argonplasmakoagulation är enligt uppgift säkra och framgångsrika metoder som används för att behandla vaskulära skador i tjocktarmen med hjälp av högfrekvensenergi och joniserad gas.33,34 Injektion av submukosal koksaltlösning kan förhindra perforation genom att lyfta upp lesionen. Perforation kan dock inträffa, med en förekomst på cirka 2 % av patienter som behandlas med endoskopisk koagulation.35
I enlighet med American College of Gastroenterology praxisparametrar bör angiografi användas efter misslyckad endoskopi eller vid pågående blödning. Det bör också nämnas att praxisparametrarna betonar att det inte finns någon roll för bariumema vid utvärdering av akut, allvarlig kolonblödning.27 Angiografi kan vara såväl diagnostisk som terapeutisk. I de flesta fall kan aktiv blödning åtminstone tillfälligt stoppas genom transkateterinfusion av vasopressin. Ett selektivt arteriogram av den övre mesenteriska artären är den första undersökning som utförs eftersom 50-80 % av alla nedre gastrointestinala blödningar inträffar i den vaskulära arkad som perfunderas av den övre mesenteriska artären (SMA). Selektiva undersökningar av arteria mesenterica inferior (IMA) och celiacus axis (CA) utförs i den ordningen om det första överlägsna mesenteriska arteriogrammet inte identifierar skadan. Flush aortografi är inte användbar för att identifiera blödande lesioner och utförs inte. Hos patienter som genomgår angiografi på grund av att koloskopi inte lyckades eller inte var tekniskt genomförbart, kan injektion av intraarteriellt vasopressin eller selektiv embolisering med geler eller cellulosamaterial utföras för att uppnå hemostas hos patienter där extravasation påvisas. Den intravenösa rutten för vasopressin verkar vara lika effektiv som den intraarteriella rutten när blödningen sker i vänster kolon; intraarteriell administrering har dock varit mer framgångsrik när blödningen sker från höger kolon. Resultaten av arteriografi är något sämre än resultaten av endoskopi och varierar i litteraturen från 40 % till 78 %. Med tanke på att det är nödvändigt att ge kontrastmedel, punktera den arteriella tillgången och använda vasokonstriktorn vasopressin och emboliserande material, ger komplikationer som njurtoxicitet, arteriell skada med blödning och ischemi en högre komplikationsfrekvens för arteriografi jämfört med endoskopi. De mindre optimala resultaten och den högre komplikationsfrekvensen för angiografi stöder algoritmen för endoskopiska försök före angiografi.36-38 Mesenterisk arteriografi kan vara produktiv både hos patienter med aktiv blödning och hos dem som har slutat blöda. Extravasering av kontrastmaterial är det angiografiska kännetecknet för aktiv blödning och kan ses med en blödningshastighet så låg som 0,5 ml/min.39 Även om angiografi är känsligare när det gäller att upptäcka divertikulära blödningar är extravasering mindre vanligt hos patienter som blöder från vaskulära ektasier eftersom blödningen vanligtvis är episodisk. Det finns tre huvudsakliga angiografiska tecken på ektasier (Figur 152-3). Det tidigaste tecknet som utvecklas i utvecklingen av en ektasi, och därmed det som oftast ses, är en tätt opakifierad, dilaterad, snårig, intramural ven som långsamt tömmer sig och som avspeglar ektatiska förändringar i de submucosala venerna. Detta tecken finns hos mer än 90 % av patienterna med ektasier. En vaskulär tuft, som förekommer hos 70-80 % av patienterna, representerar en mer avancerad lesion och motsvarar en utvidgning av den degenerativa processen till mukosala venoler. En tidigt fylld ven är ett tecken på ännu mer avancerade förändringar och återspeglar en arteriovenös kommunikation genom en dilaterad arteriolär/kapillär/venulär enhet. Det är ett sent tecken som endast förekommer hos 60-70 % av patienterna. Alla tre angiografiska tecken förekommer hos mer än hälften av patienterna med blödande ektasier. Intraluminell extravasering av kontrastmedel är i sig otillräcklig för att diagnostisera en ektasi, men när den ses tillsammans med minst ett av de tre tecknen på ektasi tyder den på en rupturerad slemhinneläsion.
I patienter med negativ endoskopi och angiografi där blödningen är signifikant är operativt ingrepp befogat. Indikationer för operativt ingrepp är bl.a. hemodynamisk instabilitet, pågående transfusionskrav och ihållande blödning som inte reagerar på andra behandlingsmetoder. Intraoperativ endoskopi är fortfarande ett alternativ och man bör försöka identifiera blödningsstället. Andra metoder för intraoperativ identifiering är att isolera segment av kolon och utföra kolotomier eller tillfällig midtransvers kolostomi för identifiering av vänster respektive höger kolonblödning. Det kan dock krävas subtotal kolektomi. Hos patienter som har blött och där en ektasi i höger kolon har identifierats genom antingen koloskopi eller angiografi, är höger hemikolektomi fortfarande den bästa behandlingen om blödningen inte kan stoppas med hjälp av endoskopiska och angiografiska metoder eller om storleken eller antalet lesioner inte kan behandlas med hjälp av endoskopiska eller angiografiska metoder. Operationen innebär att den högra tjocktarmen avlägsnas. Det är viktigt att hela den högra tjocktarmen avlägsnas för att säkerställa att inga ektasier kvarstår. Eftersom upp till 80 % av de blödande ektasierna är belägna i den högra delen av tjocktarmen, uppvägs dessutom risken att lämna den vänstra tjocktarmen in situ vida av den ökade morbiditeten och mortaliteten vid subtotal kolektomi.40 Ibland kan vaskulära lesioner översekas, men risken för återblödning är då ökad. Riktad segmentell resektion är att föredra framför blind segmentell resektion eller total kolektomi och skildrar en lägre morbiditet och mortalitet. Subtotal kolektomi kan dock vara nödvändig hos patienter med ihållande kolonblödning och normal koloskopi och selektivt angiogram.