Control of Acute Hemorrhage
Zarządzanie krwawieniem z jelita grubego odbywa się według podobnego algorytmu niezależnie od etiologii. W przypadku masywnego krwotoku konieczna jest natychmiastowa ocena pacjenta i resuscytacja. U większości chorych ostry krwotok można opanować metodami nieoperacyjnymi i uniknąć operacji w trybie nagłym, która wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością. Ocena pacjenta i resuscytacja są poprzedzone założeniem zgłębnika nosowo-żołądkowego w celu szybkiego wykluczenia źródła z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Po wykluczeniu źródła z górnego odcinka przewodu pokarmowego, endoskopia jelita grubego jest wstępnym badaniem diagnostycznym i ewentualnie terapeutycznym z wyboru. W rzeczywistości parametry praktyki American College of Gastroenterology zalecają kolonoskopię jako wstępne badanie u pacjentów z ostrym krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.27 Czynniki związane z oceną kolonoskopową, w tym przygotowanie jelita, czas i powodzenie są różne. Chociaż przygotowanie jelita u masywnie krwawiącego pacjenta jest nierozsądne i endoskopia jest uzasadniona natychmiast, nie ma danych dotyczących nawrotu krwawienia związanego z przygotowaniem jelita u pacjentów, u których krwawienie ustąpiło. Ponadto, biorąc pod uwagę, że krew działa jak środek katarktyczny, pełne przygotowanie jelita może nie okazać się konieczne w nagłych przypadkach. Ponadto, nie ma danych dotyczących optymalnego czasu wykonania kolonoskopii po ostrym epizodzie krwawienia z jelita grubego. W rzeczywistości w serii badań przeprowadzonych w Mayo Clinic u pacjentów przyjętych z powodu krwotoku z okrężnicy nie stwierdzono istotnego związku między czasem wykonania kolonoskopii po przyjęciu a czasem wystąpienia krwawienia.28 Tak więc u tych pacjentów, u których krwawienie ustąpiło samoistnie, pilne wykonanie kolonoskopii nie wydaje się korzystne, dlatego rozsądne jest przygotowanie jelita i wykonanie endoskopii w trybie pilnym. Wyniki endoskopii wykonanej z powodu ostrego epizodu krwawienia z jelita grubego zależą od wielu czynników, w tym doświadczenia endoskopisty, lokalizacji zmiany, wielkości krwawienia, a także czynników wpływających na pacjenta, takich jak istniejąca wcześniej koagulopatia. Skuteczność kolonoskopii waha się w literaturze od 69% do 80%. W jednej z największych serii klinicznych Rossini i wsp. wykazali, że najczęstszym miejscem krwawienia była lewa część okrężnicy, a najczęściej spotykanymi zmianami były raki i uchyłki.29-31 Większość endoskopistów jest w stanie rozróżnić, czy krwawienie występuje w lewej czy prawej części okrężnicy. Widoczność endoskopisty może być przesłonięta przez zakrzepłą krew w obrębie okrężnicy; dlatego zdolność do rozpoznawania zmian naczyniowych w okrężnicy może być ograniczona. Ponadto zmiany naczyniowe mogą być imitowane przez inne zmiany, w tym zapalne, nowotworowe i jatrogenne. Dlatego tak ważne jest unikanie nadmiernego urazu i artefaktów ssania podczas kolonoskopii w poszukiwaniu aktywnie krwawiących zmian naczyniowych jelita grubego. U pacjentów, u których kolonoskopia okazała się skuteczna i zidentyfikowano aktywnie krwawiącą ektazję lub świeżą skrzeplinę śluzówkową (tj. skrzep wartowniczy), skutecznym sposobem leczenia jest przezendoskopowa ablacja zmiany. Podejście do leczenia endoskopowego zależy od endoskopisty, lokalizacji zmiany, jak również jej wielkości. Ważne jest, aby zdawać sobie sprawę, że prawa okrężnica jest cienkościenna i bardziej podatna na perforację niż inne obszary okrężnicy. Chociaż dostępne są różne metody leczenia endoskopowego, koagulacja przy użyciu sondy grzewczej lub lasera Nd : YAG jest leczeniem z wyboru i pozostaje najczęściej stosowanym sposobem terapii aktywnie krwawiących zmian naczyniowych. Inne metody leczenia endoskopowego obejmują urządzenia mechaniczne, takie jak klipsy i opaski, środki wstrzykiwane oraz inne formy elektrokoagulacji. Chociaż zakładanie opasek jest bardziej przydatne w przypadku zmian w żołądku lub jelicie cienkim, a nie jest tak powszechne w przypadku zmian w okrężnicy, w doniesieniach opisywano wykorzystanie endoclips selektywnie w leczeniu zmian naczyniowych w okrężnicy.32 Wstrzykiwanie środków sklerotyzujących i koagulacja plazmą argonową są podobno bezpiecznymi i skutecznymi metodami leczenia zmian naczyniowych w okrężnicy za pomocą energii o wysokiej częstotliwości i zjonizowanego gazu.33,34 Podśluzówkowe wstrzyknięcia soli fizjologicznej mogą zapobiec perforacji poprzez uniesienie zmiany. Perforacja może się jednak zdarzyć, występuje u około 2% pacjentów leczonych za pomocą koagulacji endoskopowej.35
Zgodnie z parametrami praktyki American College of Gastroenterology angiografia powinna być stosowana po nieudanej endoskopii lub w przypadku utrzymującego się krwawienia. Należy również wspomnieć, że w parametrach praktyki podkreśla się, że nie ma roli lewatywy barowej w ocenie ostrego, silnego krwawienia z okrężnicy.27 Angiografia może mieć zarówno znaczenie diagnostyczne, jak i terapeutyczne. W większości przypadków aktywne krwawienie można przynajmniej czasowo zatrzymać przezcewnikowym wlewem wazopresyny. Wstępnym badaniem jest selektywny arteriogram krezki górnej, ponieważ 50% do 80% wszystkich krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego występuje w łuku naczyniowym perfundowanym przez tętnicę krezkową górną (superior mesenteric artery, SMA). Selektywne badania tętnicy krezkowej dolnej (IMA) i osi celiakii (CA) są wykonywane w tej kolejności, jeśli początkowy arteriogram krezki górnej nie identyfikuje zmiany. Aortografia flush nie jest przydatna w identyfikacji zmian krwotocznych i nie jest wykonywana. U pacjentów poddawanych angiografii, ponieważ kolonoskopia okazała się nieskuteczna lub technicznie niewykonalna, w celu uzyskania hemostazy u pacjentów, u których wykazano wynaczynienie, można zastosować dożylne wstrzyknięcie wazopresyny lub selektywną embolizację za pomocą żeli lub materiałów celulozowych. Droga dożylna dla wazopresyny wydaje się być równie skuteczna jak droga dotętnicza w przypadku krwawienia z lewej okrężnicy; natomiast podawanie dotętnicze jest bardziej skuteczne w przypadku krwawienia z prawej okrężnicy. Wyniki arteriografii są nieco gorsze niż endoskopii i wahają się w literaturze od 40% do 78%. Biorąc pod uwagę konieczność podania kontrastu, nakłucia dostępu tętniczego, użycia wazokonstryktora wazopresyny i materiału embolizującego, powikłania, w tym toksyczność nerek, uszkodzenie tętnic z krwawieniem i niedokrwienie, stanowią o wyższym wskaźniku powikłań arteriografii w porównaniu z endoskopią. Mniej optymalne wyniki i większy odsetek powikłań w przypadku angiografii przemawiają za algorytmem podejmowania prób endoskopowych przed angiografią.36-38 Arteriografia tętnicy krezkowej może być produktywna zarówno u chorych z aktywnym krwawieniem, jak i u tych, u których krwawienie ustało. Extravasation of contrast material is the angiographic hallmark of active hemorrhage and can be seen with bleeding rates as low as 0.5 mL/min.39 Although angiography is more sensitive in detecting diverticular bleeding, extravasation is less common in patients bleeding from vascular ectasias because the bleeding is usually episodic. Istnieją trzy główne angiograficzne objawy ektazji (ryc. 152-3). Objawem, który pojawia się najwcześniej w ewolucji ektazji, a więc najczęściej spotykanym, jest gęsto unaczyniona, poszerzona, kręta, powoli opróżniająca się żyła śródścienna, która odzwierciedla zmiany ektatyczne w żyłach podśluzówkowych. Objaw ten jest obecny u ponad 90% pacjentów z ektazjami. Kępka naczyniowa, obecna u 70% do 80% pacjentów, reprezentuje bardziej zaawansowaną zmianę i odpowiada rozszerzeniu procesu degeneracyjnego na żyły śluzówki. Wcześnie wypełniająca się żyła jest oznaką jeszcze bardziej zaawansowanych zmian i odzwierciedla połączenie tętniczo-żylne przez poszerzoną jednostkę tętniczo-kapilarno-żylną. Jest to późny objaw, obecny tylko u 60% do 70% pacjentów. Wszystkie trzy objawy angiograficzne są obecne u ponad połowy pacjentów z krwawiącymi ektazami. Samo śródścienne wynaczynienie materiału kontrastowego jest niewystarczające do rozpoznania ektazji, ale jeśli występuje w połączeniu z co najmniej jednym z trzech objawów ektazji, wskazuje na pęknięcie zmiany śluzówkowej.
W przypadku pacjentów z negatywnym wynikiem endoskopii i angiografii, u których krwawienie jest znaczne, uzasadniona jest interwencja chirurgiczna. Wskazania do interwencji operacyjnej obejmują niestabilność hemodynamiczną, ciągłe zapotrzebowanie na transfuzje i utrzymujący się krwotok niereagujący na inne metody leczenia. Endoskopia śródoperacyjna pozostaje opcją i należy podjąć próbę zidentyfikowania miejsca krwawienia. Inne metody śródoperacyjnych manewrów identyfikacyjnych obejmują wyodrębnienie segmentów okrężnicy i wykonanie kolotomii lub czasowej kolostomii poprzecznej w celu identyfikacji krwawienia z lewej lub prawej okrężnicy. Może być jednak konieczna subtotalna kolektomia. U chorych, u których wystąpiło krwawienie i u których w wyniku kolonoskopii lub angiografii stwierdzono ektazję prawej okrężnicy, leczeniem z wyboru pozostaje hemikolektomia prawa, jeżeli krwawienia nie można zatrzymać metodami endoskopowymi lub angiograficznymi albo wielkość lub liczba zmian nie poddaje się leczeniu endoskopowemu lub angiograficznemu. Operacja polega na usunięciu prawej okrężnicy. Ważne jest, aby cała prawa okrężnica została wycięta, aby nie pozostały żadne ektazje. Ponadto, ponieważ do 80% krwawiących ektaz zlokalizowanych jest w prawej części okrężnicy, ryzyko pozostawienia lewej okrężnicy in situ znacznie przewyższa zwiększoną zachorowalność i śmiertelność w przypadku subtotalnej kolektomii.40 W niektórych przypadkach zmiany naczyniowe można przeciąć; zwiększa się jednak ryzyko ponownego krwawienia. Kierowana resekcja segmentalna jest korzystniejsza niż ślepa resekcja segmentalna lub całkowita kolektomia i wiąże się z mniejszą zachorowalnością i śmiertelnością. Jednak subtotalna kolektomia może być konieczna u pacjentów z utrzymującym się krwawieniem z okrężnicy i prawidłowym wynikiem kolonoskopii i selektywnych angiogramów.