Laparoskopisk fedmekirurgi

Laparoskopisk fedmekirurgi er for personer, der er svært overvægtige. Laparoskopi indebærer brug af et specialiseret teleskop (laparoskop) til at se maven, hvilket typisk giver mulighed for mindre mavesnit. Denne brochure vil forklare:

Hvad er svær fedme?

• Medicinske og kirurgiske behandlingsmuligheder for svær fedme
• Hvordan laparoskopisk fedmekirurgi udføres
• Forventede resultater af indgrebet
• Hvad kan man forvente efter laparoskopisk fedmekirurgi

Hvad er svær fedme?

Svær fedme, undertiden kendt som “morbid fedme”, defineres som værende ca. 45,5 kg (100 pund) eller 100 % over den ideelle kropsvægt. Dette bestemmes i henhold til Metropolitan Life Insurance Companys højde- og vægttabeller. Mellem 3-5 % af den voksne befolkning i USA lider af svær fedme. Denne tilstand er forbundet med udvikling af livstruende komplikationer såsom forhøjet blodtryk, diabetes og koronararteriesygdom, for blot at nævne nogle få.

Der er blevet anbefalet talrige terapeutiske tilgange til dette problem, herunder kaloriefattige diæter, medicin, adfærdsændringer og motionsterapi. Den eneste behandling, der har vist sig at være effektiv i den langsigtede håndtering af morbid fedme, er imidlertid kirurgisk indgreb.

Hvad er årsagen til svær fedme?

Årsagen til svær fedme er dårligt forstået. Der er sandsynligvis mange faktorer involveret. Hos overvægtige personer er setpunktet for lagret energi for højt. Dette ændrede setpunkt kan skyldes et lavt stofskifte med lavt energiforbrug, overdrevent kalorieindtag eller en kombination af ovenstående. Der er videnskabelige data, der tyder på, at fedme kan være en arvelig egenskab.

Svær fedme er højst sandsynligt et resultat af en kombination af genetiske, psykosociale, miljømæssige, sociale og kulturelle påvirkninger, der spiller sammen og resulterer i den komplekse forstyrrelse af både appetitregulering og energistofskifte. Alvorlig fedme synes ikke at være en simpel mangel på selvkontrol hos patienten.

Hvad er behandlingsmulighederne?

Medicinsk behandling

I 1991 konkluderede National Institutes of Health Conference, at ikke-kirurgiske metoder til vægttab for patienter med svær fedme, undtagen i sjældne tilfælde, ikke er effektive over længere tid. Det blev vist, at næsten alle deltagere i et ikke-kirurgisk vægttabsprogram for svær fedme genvandt deres tabte vægt inden for 5 år. Selv om der findes receptpligtig og ikke-receptpligtig medicin til at fremkalde vægttab, synes der ikke at være nogen rolle at spille for langvarig medicinsk behandling i behandlingen af sygelig fedme. Medicin, der reducerer appetitten, kan resultere i en vægtreduktion på 11 til 22 pund. Vægtforøgelsen sker dog hurtigt, når medicinen tages tilbage. Forskellige professionelle vægttabsprogrammer anvender adfærdsmodifikationsteknikker sammen med kaloriefattige diæter og øget fysisk aktivitet. Der er rapporteret om vægttab på et til to pund om ugen, men næsten hele vægttabet er genvundet efter 5 år.

Kirurgisk behandling

Der er blevet udviklet en række operationer til vægttab i løbet af de sidste 40-50 år. De operationer, der anerkendes af de fleste kirurger, omfatter: gastroplastik med vertikalt bånd, gastric banding (justerbar eller ikke justerbar), Roux-en-Y gastric bypass og procedurer for malabsorption (biliopancreatisk diversion, duodenal switch).

Den vertikale gastroplastik med bånd indebærer konstruktion af en lille pose, der begrænser udløbet til den nederste del af mavesækken. Udløbet er forstærket med et stykke net (skærm) for at forhindre afbrydelse og dilatation

Det laparoskopiske mavebånd indebærer, at der anbringes et 1/2 tommer bælte eller krave omkring den øverste del af maven. Dette skaber en lille pose og et fast udløb i den nederste del af maven. Det justerbare bånd, som blev godkendt af FDA i juni 2001, kan fyldes med steril saltvand. Når der tilsættes saltvand, gøres udløbet ind i maven mindre, hvilket yderligere begrænser fødevarerne i at forlade posen.

Mastric bypass-operationen indebærer, at maven deles og der dannes en lille mavesæk. Den nye mavesæk forbindes med varierende længder af din egen tyndtarm konstrueret i et Y-formet led (Roux-en-Y gastric bypass).

Malabsorptionsoperationerne medfører vægttab ved at nedsætte optagelsen af kalorier fra tarmene. Disse operationer indebærer, at mavens størrelse reduceres og det meste af tarmene omgås.

Valg mellem de forskellige operative procedurer indebærer kirurgens præference og overvejelse af patientens spisevaner.

Hvad er fordelene ved den laparoskopiske fedmeoperation?

Fordelene ved den laparoskopiske tilgang omfatter:

• Reduceret postoperativ smerte
• Kortere hospitalsophold
• Hurtigere tilbagevenden til arbejdet
• Forbedret kosmesis

Hvem bør komme i betragtning til laparoskopisk OBESITÆTSKIRURGi?

Følgende retningslinjer for udvælgelse af patienter til fedmekirurgi er udarbejdet af National Institute of Health:

1. Patienterne skal overskride den ideelle kropsvægt med ca. 45,5 kg (100 pund) eller 100 % over den ideelle kropsvægt.
2. Patienterne må ikke have nogen kendt metabolisk (kemisk nedbrydning af mad til energi) eller endokrin (hormon) årsag til den morbide fedme.
3. Patienterne skal have en objektivt målbar komplikation (fysisk, psykologisk, social eller økonomisk), som kan være til gavn for en vægtreduktion. Dette omfatter hypertension (højt blodtryk), diabetes (for meget sukker i blodet), hjertesygdomme, vejrtrækningsproblemer eller lungesygdomme, søvnapnø (snorken) og gigt, for blot at nævne nogle få.
4. Patienten skal forstå den fulde betydning af det foreslåede kirurgiske indgreb, herunder formodede risici og komplikationer.
5. Patienten skal være villig til at blive observeret og fulgt af en læge i mange år.
6. Patienten skal have forsøgt at reducere vægten ved hjælp af medicinsk behandling uden held.

I nogle tilfælde er en patient, der ikke er helt 100 pund eller 100 % over den ideelle kropsvægt, en kandidat til kirurgisk indgreb. Denne patient skal have et eller flere væsentlige medicinske problemer, som kan have gavn af en vægtreduktion.

Hvilken forberedelse er påkrævet?

• En grundig medicinsk vurdering for at afgøre, om du er kandidat til laparoskopisk fedmekirurgi af din læge.
• Det kan være nødvendigt med supplerende diagnostiske undersøgelser, herunder en ernæringsevaluering.
• Det kan være nødvendigt med en psykiatrisk eller psykologisk evaluering for at afgøre patientens evne til at tilpasse sig til ændringer efter operationen.
• Konsultation fra specialister, såsom kardiolog, lungelæge eller endokrinolog, kan være nødvendig afhængigt af din egen specifikke medicinske tilstand.
• Fortsat deltagelse i Obesity Support Group opfordres
• Et skriftligt samtykke til operation vil være nødvendigt, efter at kirurgen har gennemgået de potentielle risici og fordele ved operationen.
• Dagen før operationen skal du påbegynde en klar flydende diæt.
• Blodtransfusion og/eller blodprodukter såsom trombocytter kan være nødvendige afhængigt af din tilstand.
• Din kirurg kan bede dig om at tømme din tyktarm fuldstændigt og rense dine tarme inden operationen.
• Det anbefales, at du tager brusebad aftenen før eller morgenen før operationen.
• Efter midnat aftenen før operationen må du ikke spise eller drikke noget, undtagen medicin, som din kirurg har fortalt dig, at det er tilladt at tage med en slurk vand om morgenen før operationen.
• Medikamenter som aspirin, blodfortyndende medicin, antiinflammatoriske lægemidler (gigtmedicin) og E-vitamin skal stoppes midlertidigt i flere dage til en uge før operationen.
• Diætmedicin eller perikum bør ikke anvendes i de to uger før operationen.
• Sluta med at ryge og sørg for eventuel hjælp i hjemmet.

Hvordan udføres laparoskopisk fedmeoperation?

I en laparoskopisk procedure bruger kirurgerne små snit (1/4 til 1/2 tomme) for at komme ind i maven gennem kanyler (smalle rørlignende instrumenter). Laparoskopet, som er forbundet med et lille videokamera, føres ind gennem den lille kanyle. Der projiceres et billede på et tv, som giver kirurgen et forstørret billede af maven og andre indre organer. Der anbringes fem til seks små snit og kanyler til brug for specialiserede instrumenter til at udføre operationen.

Hele operationen udføres inde i maven efter at maven er blevet udvidet med kuldioxid (CO2)-gas. Gassen fjernes ved operationens afslutning.

Hvad sker der, hvis operationen ikke kan udføres med den laparoskopiske metode?

I et lille antal patienter kan den laparoskopiske metode ikke udføres. Faktorer, der kan øge muligheden for at vælge eller konvertere til den “åbne” procedure, kan omfatte en historie med tidligere abdominal kirurgi, der forårsager tæt arvæv, manglende evne til at visualisere organer eller blødningsproblemer under operationen.

Den beslutning om at udføre den åbne procedure er en vurderingsbeslutning, der træffes af din kirurg enten før eller under selve operationen. Når kirurgen mener, at det er sikrest at konvertere den laparoskopiske procedure til en åben procedure, er dette ikke en komplikation, men snarere en sund kirurgisk vurdering. Beslutningen om at konvertere til en åben procedure er udelukkende baseret på patientsikkerhed.

Hvad skal jeg forvente DAGEN FOR OPERATIONEN?

• Du ankommer til hospitalet om morgenen for operationen.
• Forberedelse før operationen omfatter ofte omklædning til en hospitalskjole.
• En kvalificeret medicinsk medarbejder vil placere en lille nål/kateter (IV) i din blodåre for at udlevere medicin under operationen.
• Ofte er det nødvendigt med præoperativ medicinering.
• Du vil møde anæstesiologen og drøfte bedøvelsen.
• Du vil være i fuld narkose (i søvn) under operationen, som kan vare i flere timer.
• Efter operationen vil du blive sendt til opvågningsstuen, indtil du er helt vågen. Derefter vil du blive sendt til din hospitalsstue.
• De fleste patienter bliver på hospitalet natten efter operationen og kan have brug for yderligere hospitalsdage for at komme sig efter operationen.

Hvad er de forventede resultater efter en laparoskopisk fedmeoperation?

Vægttab

Succesraten for vægttab er rapporteret som værende lidt højere med gastrisk bypass-operation end gastroplastik eller gastrisk banding, men alle teknikker viser gode til fremragende resultater. De fleste rapporter viser et 40-50 % tab af overvægt for gastric banding og gastroplastik med vertikalt bånd og et 65-70 % tab af overvægt for gastric bypass efter 1 år. Ved de malabsorberende operationer opnås generelt et gennemsnitligt vægttab på 70-80 % efter et år. Vægttabet fortsætter generelt for alle procedurer i 18-24 måneder efter operationen. En vis vægtøgning er almindelig omkring to til fem år efter operationen.

Effekt af operationen på tilknyttede medicinske tilstande

Vægtreducerende kirurgi er blevet rapporteret til at forbedre tilstande som søvnapnø, diabetes, højt blodtryk og højt kolesteroltal. Mange patienter rapporterer om en forbedring af humøret og andre aspekter af den psykosociale funktion efter operationen. Da den laparoskopiske tilgang udføres på samme måde som den åbne tilgang, synes de langsigtede resultater at være lige så gode.

Hvilke komplikationer kan forekomme?

Og selv om operationen anses for sikker, kan der forekomme komplikationer, som de kan forekomme ved enhver større operation.

Den umiddelbare operative dødsrate for alle de laparoskopiske fedmeprocedurer er relativt lav i de rapporterede sagsserier (mindre end 2 %). På den anden side kan komplikationer som sårinfektioner, sårnedbrydning, abscesser, lækager fra nedbrydning af hæftelinjer, perforation af tarmen, tarmobstruktion, marginale sår, lungesygdomme og blodpropper i benene være så høje som 10 % eller mere. I den postoperative periode kan der opstå andre problemer, som kan kræve flere operationer. Disse problemer omfatter bl.a. dilatation af posen, vedvarende opkastninger, halsbrand eller manglende vægttab. I et sjældent tilfælde er det nødvendigt at omgøre operationen på grund af en komplikation i forbindelse med operationen. Komplikationsfrekvensen ved sekundær operation er højere end efter den første operation.

Galdesten er et almindeligt fund hos den overvægtige patient. Symptomer fra disse galdesten er en almindelig forekomst ved vægttab. Mange læger behandler enten patienterne med galdesænkende medicin (Actigall eller URSO) eller anbefaler fjernelse af galdeblæren i forbindelse med operationen. Dette bør drøftes med din kirurg og læge.

Efter gastric bypass kan der opstå ernæringsmæssige mangler som f.eks. vitamin B-12, folat og jern. Ved at tage de nødvendige vitamin- og næringsstoftilskud kan man generelt forebygge dem. Et andet muligt resultat af gastrisk bypass er “Dumping Syndrom”. Mavesmerter, kramper, svedeture og diarré karakteriserer dumpingsyndromet efter indtagelse af drikkevarer og fødevarer med et højt sukkerindhold. Ved at undgå fødevarer med højt sukkerindhold kan man forebygge disse symptomer. Efter de malabsorberende operationer kan der opstå de samme ernæringsmangler som efter gastrisk bypass samt proteinmangler. Diarré eller løs “afføring” er også almindeligt efter malabsorberende operationer afhængig af fedtindtag.

Kvinder, der bliver gravide efter en af disse kirurgiske indgreb, har brug for særlig opmærksomhed fra deres læger og kliniske behandlerteam. Generelt er komplikationsraten ved den laparoskopiske tilgang lig med eller mindre end ved de konventionelle, åbne operationer. Efter fedmekirurgi skal patienterne omorientere sig og tilpasse sig effekten af et ændret kropsbillede.

Som ved enhver operation er der en risiko for en komplikation. Risikoen for, at en af disse komplikationer opstår, er dog ikke større, end hvis operationen blev udført med den åbne teknik.

Hvad man kan forvente efter operationen

Du vil normalt være på hospitalet 1 til 3 dage efter et laparoskopisk indgreb. Du kan have et rør gennem næsen og må ikke spise eller drikke noget, før det er fjernet. Du bør kunne stå op af sengen, sidde i en stol natten efter operationen og gå den følgende dag. Du skal deltage i vejrtrækningsøvelser. Du vil få smertestillende medicin, når du har brug for det.

Den første eller anden dag efter operationen kan du få foretaget en røntgenundersøgelse af din mave. Røntgenbilledet er en måde for kirurgen at vide, om hæftningen af maven er i orden, før han begynder at give dig lov til at spise. Hvis der ikke ses nogen lækage eller blokering (det er det normale tilfælde), vil du få lov til at få 1 ounce væske hver time. Mængden af væske, du drikker, vil gradvist blive øget. Nogle kirurger tillader, at du spiser babymad eller en “puré”-type mad. Du vil forblive på væske- eller purékost, indtil din læge evaluerer dig ca. 1-2 uger efter, at du er kommet hjem.

Patienterne opfordres til at gå og deltage i let aktivitet. Det er vigtigt at fortsætte vejrtrækningsøvelserne, mens du er hjemme efter operationen. Smerter efter laparoskopisk kirurgi er generelt milde, selv om nogle patienter kan have brug for smertestillende medicin. Ved det første opfølgningsbesøg vil kirurgen drøfte eventuelle kostændringer med dig.

Efter operationen er det vigtigt at følge din læges anvisninger. Selv om mange mennesker føler sig bedre i løbet af få dage, skal du huske, at din krop har brug for tid til at heles. Du vil sandsynligvis være i stand til at vende tilbage til de fleste af dine normale aktiviteter om en til to uger. Disse aktiviteter omfatter brusebad, bilkørsel, gå op ad trapper og arbejde og let motion.

Du bør ringe og aftale en opfølgende aftale inden for 2 uger efter din operation.

Hvornår du skal ringe til din læge

Sørg for at ringe til din læge, hvis du udvikler noget af følgende:

• Anholdende feber på over 39 C (101 F)
• Blødning
• Øget hævelse eller smerter i maven
• Anholdende kvalme eller opkastninger
• Frysninger
• Anholdende hoste
• og åndenød
• Svære at synke, der ikke forsvinder inden for et par uger
• Dræn fra et snit
• Hævelse af læggen eller ømhed i benet