Laparoscopische chirurgie voor obesitas is bedoeld voor mensen met ernstig overgewicht. Bij laparoscopie wordt een gespecialiseerde telescoop (laparoscoop) gebruikt om de maag te bekijken, waardoor doorgaans kleinere incisies in de buik mogelijk zijn. In deze brochure vindt u uitleg over:
Wat is ernstig overgewicht?
- Medische en chirurgische behandelingsmogelijkheden voor ernstige obesitas
- Hoe laparoscopische obesitaschirurgie wordt uitgevoerd
- Verwachte resultaten van de procedure
- Wat kan worden verwacht na laparoscopische obesitaschirurgie
WAT IS ERNSTIGE OBESITEIT?
Erge zwaarlijvigheid, ook wel “morbide zwaarlijvigheid” genoemd, wordt gedefinieerd als ongeveer 100 pond (45,5 kg) of 100% boven het ideale lichaamsgewicht. Dit wordt bepaald aan de hand van de lengte- en gewichtstabellen van de Metropolitan Life Insurance Company. Tussen 3-5% van de volwassen bevolking van de Verenigde Staten heeft ernstige zwaarlijvigheid. Deze aandoening wordt in verband gebracht met de ontwikkeling van levensbedreigende complicaties zoals hypertensie, diabetes en coronaire hartziekte, om er maar een paar te noemen.
Er zijn talrijke therapeutische benaderingen van dit probleem bepleit, waaronder caloriearme diëten, medicatie, gedragsaanpassing en oefentherapie. Echter, de enige behandeling waarvan bewezen is dat deze effectief is in de lange termijn behandeling van morbide obesitas is chirurgisch ingrijpen.
WAT OORZAAKT ERZAME OBESITEIT?
De oorzaak van ernstige obesitas wordt slecht begrepen. Er zijn waarschijnlijk vele factoren bij betrokken. Bij zwaarlijvige personen is het instelpunt van opgeslagen energie te hoog. Dit veranderde setpoint kan het gevolg zijn van een laag metabolisme met laag energieverbruik, overmatige calorie-inname, of een combinatie van de bovenstaande. Er zijn wetenschappelijke gegevens die suggereren dat zwaarlijvigheid een erfelijke eigenschap kan zijn.
Zwaarlijvigheid is hoogstwaarschijnlijk het resultaat van een combinatie van genetische, psychosociale, milieu-, sociale en culturele invloeden die op elkaar inwerken en resulteren in de complexe stoornis van zowel de eetlustregulatie als het energiemetabolisme. Ernstige zwaarlijvigheid lijkt geen eenvoudig gebrek aan zelfbeheersing van de patiënt te zijn.
WAT ZIJN DE BEHANDELINGSMOGELIJKHEDEN?
Medische behandeling
In 1991 concludeerde de conferentie van de National Institutes of Health dat niet-chirurgische methoden van gewichtsverlies voor patiënten met ernstige zwaarlijvigheid, behalve in zeldzame gevallen, niet effectief zijn over een lange periode van tijd. Er werd aangetoond dat bijna alle deelnemers aan een niet-chirurgisch gewichtsverliesprogramma voor ernstige zwaarlijvigheid hun verloren gewicht binnen 5 jaar weer terug hadden. Hoewel medicijnen op recept en zonder recept beschikbaar zijn om gewichtsverlies te bewerkstelligen, lijkt er geen rol te zijn voor medische therapie op lange termijn bij de behandeling van morbide zwaarlijvigheid. Medicijnen die de eetlust verminderen kunnen resulteren in een gewichtsvermindering van 11 tot 22 pond. Gewichtstoename treedt echter snel op zodra de medicatie wordt ingetrokken. Verschillende professionele programma’s voor gewichtsverlies maken gebruik van gedragsmodificatietechnieken in combinatie met caloriearme diëten en meer lichaamsbeweging. Gewichtsverlies van een tot twee pond per week is gemeld, maar bijna al het gewichtsverlies is na 5 jaar weer terug.
chirurgische behandeling
Er zijn in de laatste 40-50 jaar een aantal operaties voor gewichtsverlies bedacht. De door de meeste chirurgen erkende operaties omvatten: verticale band-gastroplastie, maagbandage (al dan niet instelbaar), Roux-en-Y-gastric bypass, en malabsorptieprocedures (biliopancreatische omleiding, duodenale switch).
Bij de verticale band-gastroplastie wordt een kleine pouch gemaakt die de afvoer naar de ondermaag beperkt. De afvoer wordt versterkt met een stuk gaas (scherm) om verstoring en verwijding te voorkomen
Bij de laparoscopische maagband wordt een riem of kraag van 1/2 inch rond het bovenste deel van de maag geplaatst. Dit creëert een kleine pouch en een vaste uitgang naar de ondermaag. De verstelbare band, die in juni 2001 door de FDA werd goedgekeurd, kan met steriele zoutoplossing worden gevuld. Wanneer zoutoplossing wordt toegevoegd, wordt de uitgang in de maag kleiner gemaakt, wat nog meer verhindert dat voedsel de buidel verlaat.
Bij de gastric bypass-procedure wordt de maag gesplitst en wordt een klein maagreservoir gevormd. Het nieuwe maagzakje wordt verbonden met verschillende lengtes van uw eigen dunne darm, geconstrueerd in een Y-vormig gedeelte (Roux-en-Y gastric bypass).
De malabsorptieoperaties veroorzaken gewichtsverlies door de absorptie van calorieën uit de darmen te verminderen. Bij deze operaties wordt de maag verkleind en het grootste deel van de ingewanden omzeild.
De keuze tussen de verschillende operatieve ingrepen hangt af van de voorkeur van de chirurg en van de eetgewoonten van de patiënt.
WAT ZIJN DE VOORDELEN VAN DE LAPAROSCOPISCHE OBESITEITSSURROGERIE?
Voordelen van de laparoscopische benadering zijn:
- Korte postoperatieve pijn
- Korter verblijf in het ziekenhuis
- Snellere terugkeer naar het werk
- Verbeterde cosmesis
WIE KOMT IN AANMERKING VOOR LAPAROSCOPISCHE OBESITEITSCURRECTIE?
De volgende richtlijnen voor het selecteren van patiënten voor obesitaschirurgie zijn opgesteld door het National Institute of Health:
- Patiënten moeten het ideale lichaamsgewicht met ongeveer 100 pond (45,5 kg) of 100% boven het ideale lichaamsgewicht overschrijden.
- Patiënten mogen geen bekende metabolische (chemische afbraak van voedsel tot energie) of endocriene (hormoon) oorzaken hebben voor de morbide obesitas.
- Patiënten moeten een objectief meetbare complicatie hebben (lichamelijk, psychisch, sociaal of economisch) die baat zou kunnen hebben bij gewichtsreductie. Dit omvat hypertensie (hoge bloeddruk), diabetes (te veel suiker in het bloed), hartaandoeningen, ademhalingsproblemen of longaandoeningen, slaapapneu (snurken) en artritis, om er maar een paar te noemen.
- De patiënt moet het volledige belang van de voorgestelde chirurgische ingreep begrijpen, inclusief vermoedelijke risico’s en complicaties.
- De patiënt moet bereid zijn om te worden geobserveerd en gevolgd door een medische professional voor vele jaren.
- De patiënt moet hebben geprobeerd gewicht te verminderen met behulp van medische behandeling zonder succes.
In sommige gevallen is een patiënt die niet helemaal 100 pond of 100% boven het ideale lichaamsgewicht is een kandidaat voor een chirurgische ingreep. Deze patiënt moet een belangrijk medisch probleem (of problemen) hebben die baat kunnen hebben bij gewichtsvermindering.
WELKE VOORBEREIDING IS VEREIST?
- Een grondige medische evaluatie om te bepalen of u een kandidaat bent voor laparoscopische obesitasoperatie door uw arts.
- Een aanvullend diagnostisch onderzoek kan nodig zijn, waaronder een voedingsevaluatie.
- Een psychiatrische of psychologische evaluatie kan nodig zijn om te bepalen of de patiënt in staat is zich aan te passen aan de veranderingen na de operatie.
- Er kan overleg nodig zijn met specialisten, zoals een cardioloog, longarts of endocrinoloog, afhankelijk van uw eigen specifieke medische toestand.
- Doorgaan met deelname aan de Obesitas Steungroep wordt aangemoedigd
- Een schriftelijke toestemming voor de operatie zal nodig zijn nadat de chirurg de mogelijke risico’s en voordelen van de operatie heeft doorgenomen.
- De dag voor de operatie begint u met een helder vloeibaar dieet.
- Een bloedtransfusie en/of bloedproducten zoals bloedplaatjes kunnen nodig zijn, afhankelijk van uw toestand.
- Uw chirurg kan u verzoeken uw dikke darm voor de operatie helemaal leeg te maken en uw darmen te reinigen.
- Het wordt aanbevolen de avond voor of de ochtend van de operatie te douchen.
- Na middernacht de avond voor de operatie mag u niets meer eten of drinken, behalve medicijnen waarvan uw chirurg heeft gezegd dat u ze de ochtend van de operatie met een slokje water mag innemen.
- Drugs zoals aspirine, bloedverdunners, ontstekingsremmers (artritismedicijnen) en vitamine E moeten enkele dagen tot een week voor de operatie tijdelijk worden gestaakt.
- Dieetmedicijnen of Sint-Janskruid mogen gedurende de twee weken voor de operatie niet worden gebruikt.
- Stop met roken en zorg voor eventuele hulp die u thuis nodig heeft.
HOE WORDT LAPAROSCOPISCHE OBESITEITSOPERATIE UITGEVOERD?
Bij een laparoscopische ingreep maken chirurgen kleine incisies (1 tot 2 cm) om de buik binnen te gaan via canules (smalle buisachtige instrumenten). De laparoscoop, die verbonden is met een kleine videocamera, wordt door de kleine canule ingebracht. Er wordt een beeld geprojecteerd op een TV waardoor de chirurg een vergroot beeld krijgt van de maag en andere inwendige organen. Vijf tot zes kleine incisies en canules worden geplaatst voor het gebruik van gespecialiseerde instrumenten om de operatie uit te voeren.
De hele operatie wordt uitgevoerd in de buik na het expanderen van de buik met kooldioxide (CO2) gas. Het gas wordt aan het einde van de operatie verwijderd.
WAT HOORT ER ALS DE OPERATIE NIET DOOR DE LAPAROSCOPISCHE METHODE KAN WORDEN UITGEVOERD?
Bij een klein aantal patiënten kan de laparoscopische methode niet worden uitgevoerd. Factoren die de mogelijkheid kunnen vergroten om voor de “open” procedure te kiezen of om te schakelen, zijn onder meer een voorgeschiedenis van eerdere buikoperaties die dicht littekenweefsel hebben veroorzaakt, het onvermogen om organen zichtbaar te maken of bloedingsproblemen tijdens de operatie.
De beslissing om de open procedure uit te voeren is een beoordelingsbeslissing die door uw chirurg hetzij vóór of tijdens de eigenlijke operatie wordt genomen. Wanneer de chirurg van mening is dat het het veiligst is om de laparoscopische procedure om te zetten in een open procedure, is dit geen complicatie, maar eerder een gezond chirurgisch oordeel. De beslissing om op een open procedure over te gaan is strikt gebaseerd op de veiligheid van de patiënt.
WAT ZOU IK VERWACHTEN OP DE DAG VAN DE BURGERIE?
- U komt de ochtend van de operatie in het ziekenhuis aan.
- De voorbereiding voor de operatie bestaat vaak uit het aantrekken van een ziekenhuisjas.
- Een gediplomeerd medisch personeelslid zal een kleine naald/catheter (infuus) in uw ader plaatsen om u tijdens de operatie medicijnen toe te dienen.
- Vaak zijn pre-operatieve medicijnen nodig.
- U ontmoet de anesthesist en bespreekt de anesthesie.
- U bent onder algehele anesthesie (slaap) tijdens de operatie, die enkele uren kan duren.
- Na de operatie wordt u naar de uitslaapkamer gebracht totdat u weer helemaal wakker bent. Daarna wordt u naar uw kamer in het ziekenhuis gebracht.
- De meeste patiënten blijven de nacht van de operatie in het ziekenhuis en hebben soms extra ziekenhuisdagen nodig om van de operatie te herstellen.
WAT ZIJN DE VERWACHTE RESULTATEN NA LAPAROSCOPISCHE OBESITEITSCERGIËN?
Gewichtsverlies
Het succespercentage voor gewichtsverlies is naar verluidt iets hoger bij de gastric bypass operatie dan bij de gastroplastie of de maagband, maar alle technieken geven goede tot uitstekende resultaten te zien. De meeste rapporten tonen een 40-50% verlies van overtollig gewicht voor de gastric banding en de verticale band gastroplastie en een 65-70% verlies van overtollig lichaamsgewicht voor de gastric bypass na 1 jaar. De malabsorberende operaties bereiken over het algemeen een gemiddeld gewichtsverlies van 70-80% na een jaar. Het gewichtsverlies gaat voor alle ingrepen in het algemeen door tot 18-24 maanden na de operatie. Enige gewichtstoename is gebruikelijk ongeveer twee tot vijf jaar na de operatie.
Effect van operatie op geassocieerde medische aandoeningen
Van gewichtsverminderende operaties is gemeld dat ze aandoeningen zoals slaapapneu, diabetes, hoge bloeddruk en hoog cholesterolgehalte verbeteren. Veel patiënten melden een verbetering van de stemming en andere aspecten van psychosociaal functioneren na de operatie. Omdat de laparoscopische benadering op een vergelijkbare manier wordt uitgevoerd als de open benadering, lijken de resultaten op lange termijn even goed te zijn.
Welke COMPLICATIES KUNNEN ZIJN?
Hoewel de operatie als veilig wordt beschouwd, kunnen er complicaties optreden zoals bij elke grote operatie.
Het onmiddellijke operatieve sterftecijfer voor een van de laparoscopische obesitasprocedures is relatief laag in de gerapporteerde case series (minder dan 2%). Anderzijds kunnen complicaties zoals wondinfecties, wondafbraak, abces, lekken door afbraak van de nietjeslijn, darmperforatie, darmobstructie, marginale ulcera, longproblemen en bloedklonters in de benen oplopen tot 10% of meer. In de postoperatieve periode kunnen zich andere problemen voordoen die meer chirurgie vereisen. Deze problemen omvatten verwijding van de buidel, aanhoudend braken, brandend maagzuur of onvermogen om gewicht te verliezen. In een zeldzaam geval moet de operatie worden teruggedraaid als gevolg van een complicatie van de operatie. De complicatiepercentages bij secundaire chirurgie zijn hoger dan na de eerste operatie.
Galstenen komen vaak voor bij zwaarlijvige patiënten. Symptomen van deze galstenen komen vaak voor bij gewichtsverlies. Veel artsen behandelen patiënten met galverlagende medicijnen (Actigall of URSO) of adviseren een galblaasverwijdering op het moment van de operatie. Dit moet met uw chirurg en arts worden besproken.
Na een gastric bypass kunnen voedingstekorten optreden, zoals vitamine B-12, foliumzuur en ijzer. Het innemen van noodzakelijke vitamine- en voedingssupplementen kan dit over het algemeen voorkomen. Een ander mogelijk gevolg van een gastric bypass is het “Dumping Syndroom”. Buikpijn, krampen, zweten en diarree kenmerken het dumping-syndroom na het eten van suikerrijke dranken en voedingsmiddelen. Het vermijden van voedsel met veel suiker kan deze symptomen voorkomen. Na de malabsorberende operaties kunnen dezelfde voedingstekorten optreden als na de gastric bypass, evenals eiwittekorten. Diarree of losse “ontlasting” komen ook vaak voor na malabsorberende operaties, afhankelijk van de vetinname.
Vrouwen die zwanger worden na een van deze chirurgische ingrepen hebben speciale aandacht nodig van hun artsen en klinisch zorgteam. In het algemeen zijn de complicatiepercentages van de laparoscopische benadering gelijk aan of minder dan die van de conventionele, open operaties. Na een obesitasoperatie moeten patiënten zich opnieuw oriënteren en zich aanpassen aan het effect van een veranderend lichaamsbeeld.
Zoals bij elke operatie bestaat er een risico op een complicatie. Het risico dat een van deze complicaties optreedt, is echter niet groter dan wanneer de operatie met de open techniek zou zijn uitgevoerd.
WAT TE VERWACHTEN NA DE STUDIE
U verblijft meestal 1 tot 3 dagen in het ziekenhuis na een laparoscopische ingreep. Het kan zijn dat er een buisje door uw neus zit en dat u niets mag eten of drinken totdat dit buisje is verwijderd. U moet de nacht van de operatie uit bed zijn, in een stoel zitten en de volgende dag weer kunnen lopen. U moet deelnemen aan ademhalingsoefeningen. U krijgt pijnstillers wanneer u die nodig heeft.
Op de eerste of tweede dag na de operatie kunt u een röntgenfoto van uw maag laten maken. Op de röntgenfoto kan de chirurg zien of het nieten van de maag in orde is, voordat hij u laat beginnen met eten. Als er geen lekkage of verstopping wordt gezien (het gebruikelijke geval), mag u elk uur een ons vloeistof drinken. Het volume van de vloeistof die u drinkt zal geleidelijk worden verhoogd. Sommige chirurgen staan toe dat u babyvoeding of een soort “puree” eet. U blijft op een vloeibaar of gepureerd dieet totdat uw arts u evalueert, ongeveer 1-2 weken nadat u weer thuis bent.
Patiënten worden aangemoedigd om te lopen en lichte activiteiten te ondernemen. Het is belangrijk om de ademhalingsoefeningen voort te zetten terwijl u thuis bent na de operatie. De pijn na een laparoscopische operatie is over het algemeen mild, hoewel sommige patiënten pijnmedicatie nodig kunnen hebben. Bij het eerste follow-up bezoek zal de chirurg eventuele dieetveranderingen met u bespreken.
Na de operatie is het belangrijk om de instructies van uw arts op te volgen. Hoewel veel mensen zich binnen een paar dagen beter voelen, moet u niet vergeten dat uw lichaam tijd nodig heeft om te genezen. Waarschijnlijk kunt u over een tot twee weken uw normale activiteiten weer oppakken. Deze activiteiten omvatten douchen, autorijden, traplopen, en werk en lichte lichaamsbeweging.
U moet bellen en een vervolgafspraak maken binnen 2 weken na uw operatie.
WANNEER UW DOCTOR BELLEN
Wees er zeker van dat u uw arts belt als u een van de volgende verschijnselen krijgt:
- Aanhoudende koorts hoger dan 39 C
- Bloedingen
- Intensievere buikzwelling of buikpijn
- Aanhoudende misselijkheid of braken
- Koude rillingen
- Aanhoudende hoest en kortademigheid
- Slikproblemen die niet binnen enkele weken overgaan
- Afscheiding van een incisie
- Kuitzwelling of gevoeligheid in het been