Den kirurgiske behandling af ampullær cancer omfatter primært PD og TDA. PD er den kirurgiske standardstrategi, og TDA udgør kun ca. 4-6 % af de tilfælde af resecerede ampullære tumorer . Endoskopisk ampullektomi er et andet valg for ampullære læsioner, men det er kun egnet til lav- og højgradsdysplasi, mindre papilla adenom . For maligne ampullære tumorer anbefales endoskopisk ampullektomi ikke på grund af vanskeligheden ved den nøjagtige diagnose af tidlige ampullære tumorer, potentiel lymfeknudemetastase og betydelige komplikationer . TDA er en mindre invasiv procedure sammenlignet med PD, og det er sandsynligt, at den giver lignende kliniske resultater for udvalgte patienter med tidlig ampullær cancer . Indikationerne og de kliniske resultater af TDA-proceduren kræver dog stadig yderligere undersøgelser. I denne undersøgelse har TDA-gruppen samme 5-års overlevelsesrate og recidivrate, men lavere kirurgisk morbiditet, estimeret blodtab, intraoperativ transfusion og operationstid sammenlignet med PD-gruppen, så den kliniske værdi af TDA bør tages op til fornyet overvejelse. Selv om T-stadie og LN-metastase var uafhængige prognostiske faktorer, blev der på grund af den lille simple af patienter med pTis og LN-metastase ikke fundet nogen signifikant forskel i de to grupper. Specifikt, da 5-års overlevelsesraten for pT1-patienter uden LN-metastase i TDA-gruppen og PD-gruppen blev sammenlignet, var der stadig ingen signifikant forskel, hvilket yderligere antyder, at den tilsvarende kliniske effektivitet af TDA-proceduren i denne del af patienterne.
Lymfeknudemetastase var en vigtig faktor for postoperativt recidiv og samlet overlevelse . I vores serie var 5-års overlevelsesraten i tidlige ampullære tumorer med og uden lymfeknudemetastase henholdsvis ca. 50 % og 80 %. I T1-tumorer rapporteres lymfeknudemetastase at reducere 5-års overlevelsesraten fra ca. 75 til 30 % . Desuden var 3-års recidivraten betydeligt højere hos patienter med lymfeknudemetastase sammenlignet med patienter uden lymfeknudemetastase (38,2 % vs. 58,78 %) . For at opnå operativ helbredelse ved TDA-procedure bør lymfeknudemetastase ikke forekomme i de udvalgte tilfælde . Negativ lymfeknudemetastase er afgørende for kurativ resektion af ampullær cancer. Da pTis-tumoren kun er begrænset til slimhinden, er der ingen potentiel lymfeknudemetastase, og dette fænomen er blevet bekræftet af mange undersøgelser. . I denne henseende er pTis-tumor en passende indikation for lokal ampullektomi. Men pT1-tumoren er invaderet til Oddis lukkemuskel eller Vaters ampulsåre, så lymfeknudemetastase forekommer normalt i 9-45,5 % af T1-tumorer . Masato Kayahara et al. rapporterede, at den vigtigste lymfeknude var posteriore pancreaticoduodenale lymfeknuder og lymfeknuder omkring arteria mesenterica superior, som forekom i 39 % og 17 % af 36 patienter med ampullær cancer i 1997, hvilket kunne betragtes som sentimentale lymfeknuder . Herefter blev kirurgerne særligt opmærksomme på de forreste og bageste pancreaslymfeknuder og supraduodenale lymfeknuder . I denne undersøgelse udfører vi også supraduodenale samt anteriore og posteriore lymfeknuder i pancreashovedet og resulterede i et sammenligneligt højt klinisk resultat . Derfor er det af største vigtighed at identificere lymfeknude status før udførelse af TDA.
Preoperativ endoskopisk biopsi udføres også rutinemæssigt med en diagnostisk nøjagtighed på 69-81 % . Biopsier bør tages i 9 til 1 klokken kvadrant for at undgå at inducere pancreatitis . Hvis den endoskopiske biopsi viser benigne læsioner, kan TDA overvejes. Da den falsk-negative rate kan være 10-38 %, kan muligheden for malignitet ikke udelukkes . Når resultaterne viste maligne tumorer, bør flere parametre, herunder tumorstørrelse, invasionsdybde og lymfeknudemetastase, overvejes, hvis TDA skulle udføres. Når tumorstørrelsen ikke var mere end 2 cm, invasionsdybden var pTis eller pT1, og der ikke var tegn på lymfeknudemetastase, kunne TDA stadig overvejes . Sammenlignet med den begrænsede nøjagtighed af den endoskopiske biopsi kunne den intraoperative biopsi skelne mellem benigne og maligne tumorer med en sensitivitet på 97 % og en specificitet på 100 % . Desuden bidrog undersøgelse af frosset snit under ampullektomi til at opnå fri resektionsmargin og bekræfte lymfeknudetilstanden . I denne undersøgelse var følsomheden af frossen resektionsbiopsi 100 % og 94,9 % for pTis- og pT1-tumorer, hvilket kunne garantere rimelig håndtering.
Og selv om tumorstørrelsen ikke var relateret til tilstedeværelsen eller fraværet af malignitet og proximal duktal invasion, havde lymfeknudemetastase tendens til at forekomme hyppigere med stigende størrelse af tumoren . Derfor blev der kun udført TDA, når tumorstørrelsen var mindre end 2 cm. Da den lille stikprøvestørrelse af patienterne med postoperativ forekomst, kunne vi næppe drage meningsfulde konklusioner om forholdet mellem tumorstørrelse og recidiv, så der bør udformes et storstilet klinisk eksperiment for at undersøge dette spørgsmål. Tidligere undersøgelser kan dog kaste lys over problemet. Yoo-Seok Yoon et al. har vist, at tumorstørrelse mindre end 1,0 cm, 1,1-1,5 cm, 1,6-2,0 cm viste lymfeknudemetastaseringsrater på 11,6, 25,8 og 43,2 % . Desuden var lymfeknudemetastase en uafhængig risikofaktor for prognose, derfor spekulerer vi, at den mindre tumorstørrelse kan være forbundet med lavere recidivrate . Med hensyn til R0-resektion opnåede alle tilfælde i vores serie den komplette resektion, hvilket bidrog til forbedret 5-års overlevelse, og den prædiktive værdi blev ikke analyseret. Andre undersøgelser har imidlertid bekræftet den fremtrædende betydning af R0-resektion . Beger et al. rapporterede, at patienter med R0-resektion havde en betydelig bedre overlevelse sammenlignet med patienter med R1- og R2-resektion, og at R0-resektion viste sig at være en kritisk prognostisk faktor . Det er obligatorisk at sikre R0-resektion for at opnå langtidsoverlevelse, og vi anbefalede, at resektionen om muligt bør være 5-10 mm fra tumorens kant.
Med hensyn til adjuverende kemoradioterapi kunne adjuverende kemoradioterapi på den ene side ikke forlænge den samlede overlevelse betydeligt og reducere recidivraten, så rutinemæssig anvendelse af adjuverende kemoradioterapi er ikke berettiget . På den anden side var patienterne i denne undersøgelse tidlige ampulllære tumorer, mens kemoradioterapi måske kun gavner nogle patienter med ampullære tumorer med mere invasive træk . Derfor blev adjuverende kemoradioterapi ikke administreret til denne undergruppe af patienter. Desuden var lokalrecidiv ikke signifikant forskelligt i TDA-gruppen og PD-gruppen. Dette resultat kunne forklares ved, at tilstrækkelig fri resektionsmargin og negativ lymfeknudemetastase var vigtig for lavere lokalrecidiv .
Der er flere begrænsninger i denne undersøgelse. Da TDA-teknikken ikke er ret populær, og indikationerne for denne operation ikke er ret indlysende, er undersøgelsens stikprøvestørrelse lille, og denne undersøgelse skal tage hensyn til 15 års erfaring for at opnå en betydelig statistisk styrke. Da operationerne imidlertid blev udført i et enkelt center og af det samme team, var den kirurgiske teknik ret stabil, hvilket minimerede de forvirrende forvekslingsfaktorer. Med udviklingen af den kirurgiske teknik og den kliniske undersøgelse kan denne operation blive mere populær, og der vil være flere tilfælde til rådighed til yderligere undersøgelse. På den anden side er der, fordi der er tale om en undersøgelse, tale om en udvælgelsesbias og informationsbias, hvilket fører til mindre stærk evidens. Derfor er der et presserende behov for prospektiv undersøgelse ved samarbejde mellem flere centre for at udforske korrekte indikationer og behandlingsregimer.
Generelt var de perioperative kliniske resultater i TDA-gruppen mere gunstige end dem i PD-gruppen. For det første var der ingen kirurgisk mortalitet i TDA-gruppen, men 1 patient døde af pankreasfistel og intraktabel sepsis i PD-gruppen, hvilket var ret besværligt. Selv om den kirurgiske dødelighed ved PD-procedure er faldet til 5 % på hospitaler med stor volumen, er der stadig kirurgisk dødelighed, og det er meget vigtigt at vide, hvordan man undgår dødeligheden. For det andet var den kirurgiske morbiditet og opholdslængden i TDA-gruppen betydeligt lavere end i PD-gruppen, og desuden opstod der ikke pankreasfistel i TDA-gruppen, men 19 % af patienterne i PD-gruppen havde pankreasfistel. Pancreasfistel var en alvorlig kirurgisk morbiditet og opstod hos 5-30 % af patienterne, hvilket kunne resultere i intraabdominal absces, sepsis og endog død . Derfor var pancreasfistel en stor udfordring, som ventede på at blive løst eller omgået af hepatopancreaticobiliære kirurger. For det tredje var blodtabet meget mindre, og der var ikke behov for nogen intraoperativ transfusion i TDA-gruppen; i modsætning hertil modtog 19,0 % af patienterne transfusion i PD-gruppen. Da intraoperativ transfusion var forbundet med recidiv og kortere overlevelse, bør unødvendig blodtransfusion undgås . Sidst, men ikke mindst, var de medicinske omkostninger i TDA-gruppen lavere end i PD-gruppen på grund af lavere og mildere kirurgisk morbiditet og kortere opholdstid, hvilket også vil være til gavn for patienterne.