I trattamenti chirurgici per il cancro ampullare includono principalmente PD e TDA. La PD è la strategia chirurgica standard e la TDA rappresenta solo circa il 4-6% dei casi di tumori ampollari resecati. L’ampullectomia endoscopica è un’altra scelta per le lesioni ampollari, ma è adatta solo per la displasia di basso e alto grado, l’adenoma della papilla minore. Per i tumori ampullari maligni, l’ampullectomia endoscopica non è raccomandata a causa della difficoltà nella diagnosi esatta di tumori ampollari precoci, potenziali metastasi linfonodali e complicazioni significative. La TDA è una procedura meno invasiva rispetto alla PD ed è probabile che fornisca risultati clinici simili per pazienti selezionati con tumori ampollari precoci. Tuttavia, le indicazioni e i risultati clinici della procedura TDA richiedono ancora ulteriori indagini. In questo studio, il gruppo TDA ha un tasso di sopravvivenza a 5 anni e un tasso di recidiva simili, ma una minore morbilità chirurgica, una perdita di sangue stimata, una trasfusione intraoperatoria e un tempo di operazione rispetto al gruppo PD, quindi il valore clinico della TDA dovrebbe essere riconsiderato. Anche se lo stadio T e la metastasi LN erano fattori prognostici indipendenti, a causa del piccolo semplice dei pazienti con pTis e metastasi LN, non è stata trovata alcuna differenza significativa nei due gruppi. In particolare, quando il tasso di sopravvivenza a 5 anni dei pazienti pT1 senza metastasi LN nel gruppo TDA e nel gruppo PD sono stati confrontati, non c’era ancora alcuna differenza significativa, implicando così ulteriormente che l’efficienza clinica equivalente della procedura TDA in questa parte di pazienti.
La metastasi del linfonodo era un fattore importante per la recidiva post-operatoria e la sopravvivenza complessiva. Nella nostra serie, il tasso di sopravvivenza a 5 anni nei tumori ampollari precoci con e senza metastasi linfonodali era di circa il 50% e l’80%, rispettivamente. Nei tumori T1, è stato riportato che le metastasi linfonodali riducono il tasso di sopravvivenza a 5 anni da circa il 75 % al 30 %. Inoltre, il tasso di recidiva a 3 anni era significativamente più alto nei pazienti con metastasi linfonodali rispetto a quelli senza (38,2% contro 58,78%). Per ottenere la curabilità operativa nella procedura TDA, le metastasi linfonodali non dovrebbero comparire nei casi selezionati. La metastasi linfonodale negativa è essenziale per la resezione curativa per il cancro dell’ampolla. Poiché il tumore pTis è confinato solo alla mucosa, non ci sono potenziali metastasi linfonodali e questo fenomeno è stato confermato da molti studi. . A questo proposito, il tumore pTis è un’indicazione appropriata per l’ampullectomia locale. Tuttavia, il tumore pT1 ha invaso lo sfintere di Oddi o l’ampolla di Vater, quindi le metastasi linfonodali si sono verificate di solito nel 9-45,5% dei tumori T1. Masato Kayahara et al. hanno riferito che il linfonodo più importante era i linfonodi pancreaticoduodenali posteriori e i linfonodi intorno all’arteria mesenterica superiore, che si sono verificati nel 39% e 17% di 36 pazienti con tumore dell’ampolla nel 1997, che potrebbero essere considerati come linfonodi sentimentali. In seguito, i chirurghi sono diventati a prestare particolare attenzione sui linfonodi pancreatici anteriori e posteriori e sui linfonodi sopraduodenali. In questo studio, eseguiamo anche i linfonodi sovraduodenali così come i linfonodi anteriori e posteriori della testa pancreatica e ha portato ad un risultato clinico elevato comparabile. Pertanto, è della massima importanza identificare lo stato dei linfonodi prima di eseguire la TDA.
La biopsia endoscopica preoperatoria è anche eseguita di routine con una precisione diagnostica del 69-81%. Le biopsie dovrebbero essere prese nel quadrante 9-1 per evitare di indurre la pancreatite. Se la biopsia endoscopica mostra lesioni benigne, allora la TDA potrebbe essere considerata. Poiché il tasso di falsi negativi potrebbe essere del 10-38%, la possibilità di malignità non potrebbe essere esclusa. Quando i risultati mostravano tumori maligni, dovevano essere considerati più parametri, tra cui le dimensioni del tumore, la profondità di invasione e le metastasi linfonodali, se la TDA stava per essere eseguita. Quando la dimensione del tumore non era più di 2 cm, la profondità di invasione era pTis o pT1 e non c’era segno di metastasi linfonodali, la TDA poteva ancora essere considerata. Rispetto alla precisione limitata della biopsia endoscopica, la biopsia intraoperatoria potrebbe differenziare i tumori benigni e maligni con una sensibilità del 97% e una specificità del 100%. Inoltre, l’esame della sezione congelata durante l’ampullectomia ha aiutato a ottenere il margine di resezione libero e a confermare lo stato dei linfonodi. In questo studio, la sensibilità della biopsia di resezione congelata è stata del 100% e del 94,9% per i tumori pTis e pT1, il che potrebbe garantire gestioni ragionevoli.
Anche se le dimensioni del tumore non erano correlate alla presenza o assenza di malignità e invasione duttale prossimale, le metastasi linfonodali tendevano a verificarsi più frequentemente con l’aumento delle dimensioni del tumore. Pertanto, solo quando le dimensioni del tumore erano inferiori a 2 cm, è stata eseguita la TDA. Poiché la piccola dimensione del campione dei pazienti con occorrenza postoperatoria, difficilmente potremmo trarre conclusioni significative sul rapporto tra dimensioni del tumore e recidiva, quindi l’esperimento clinico su larga scala dovrebbe essere progettato per esplorare questo problema. Tuttavia, lo studio precedente può fare luce sul problema. Yoo-Seok Yoon et al. hanno dimostrato che le dimensioni del tumore inferiori a 1,0 cm, 1,1-1,5 cm, 1,6-2,0 cm hanno mostrato tassi di metastasi linfonodali dell’11,6, 25,8, e 43,2 % . Inoltre, la metastasi linfonodale era un fattore di rischio indipendente per la prognosi, quindi, ipotizziamo che le dimensioni più piccole del tumore possono essere associate a un tasso di recidiva inferiore. In termini di resezione R0, tutti i casi della nostra serie hanno ottenuto la resezione completa che ha contribuito a migliorare la sopravvivenza a 5 anni, e il valore predittivo non è stato analizzato. Tuttavia, altri studi hanno confermato l’importanza della resezione R0. Beger et al. hanno riferito che i pazienti con resezione R0 avevano una sopravvivenza significativamente superiore rispetto a quelli con resezione R1 e R2 e la resezione R0 ha dimostrato di essere un fattore prognostico critico. È obbligatorio garantire la resezione R0 per raggiungere la sopravvivenza a lungo termine e abbiamo raccomandato che la resezione dovrebbe essere 5-10 mm dal bordo del tumore, se possibile.
Per quanto riguarda la chemioradioterapia adiuvante, da un lato, la chemioradioterapia adiuvante non poteva significativamente prolungare la sopravvivenza globale e ridurre il tasso di recidiva, quindi l’uso di routine della chemioradioterapia adiuvante non è giustificato. D’altra parte, i pazienti in questo studio erano tumori ampullari precoci, mentre la chemioradioterapia potrebbe beneficiare solo alcuni pazienti con tumori ampollari con caratteristiche più invasive. Pertanto, la chemioradioterapia adiuvante non è stata somministrata a questo sottogruppo di pazienti. Inoltre, la recidiva locale non era significativamente diversa nel gruppo TDA e nel gruppo PD. Questo risultato potrebbe essere spiegato dal fatto che un margine di resezione libero adeguato e metastasi linfonodali negative erano importanti per una minore recidiva locale. Poiché la tecnica della TDA non è molto popolare e le indicazioni per questa operazione non sono molto ovvie, la dimensione del campione dello studio è piccola e questo studio deve prendere in considerazione l’esperienza di 15 anni per produrre una potenza statistica significativa. Tuttavia, poiché le operazioni sono state eseguite in un unico centro e dalla stessa squadra, la tecnica chirurgica era abbastanza stabile, riducendo così al minimo i fattori di confondimento. Con lo sviluppo della tecnica chirurgica e lo studio clinico, questa operazione può essere più popolare e più casi saranno disponibili per ulteriori studi. D’altra parte, poiché si tratta di uno studio rispettivo, esistono bias di selezione e di informazione, portando così a prove meno forti. Pertanto, c’è un urgente bisogno di uno studio prospettico collaborando tra più centri per esplorare indicazioni e regimi di trattamento adeguati.
In generale, i risultati clinici perioperatori nel gruppo TDA erano più favorevoli di quelli del gruppo PD. In primo luogo, non c’era mortalità chirurgica nel gruppo TDA, ma 1 paziente è morto di fistola pancreatica e sepsi intrattabile nel gruppo PD, che era abbastanza fastidioso. Anche se la mortalità chirurgica della procedura PD è diminuita al 5% negli ospedali ad alto volume, la mortalità chirurgica esiste e come evitare la mortalità è molto importante. In secondo luogo, la durata della morbilità chirurgica nel gruppo TDA è stata significativamente inferiore rispetto al gruppo PD e, inoltre, la fistola pancreatica non si è verificata nel gruppo TDA, ma si è verificata nel 19 % dei pazienti nel gruppo PD. La fistola pancreatica era una grave morbilità chirurgica e si è verificata nel 5-30% dei pazienti, che potrebbe provocare ascesso intra-addominale, sepsi e persino la morte. Pertanto, la fistola pancreatica era una grande sfida che aspettava di essere risolta o aggirata dal chirurgo epatopancreatico-biliare. In terzo luogo, la perdita di sangue era molto minore e nessuna trasfusione intraoperatoria era necessaria nel gruppo TDA; al contrario, il 19,0% dei pazienti ha ricevuto una trasfusione nel gruppo PD. Poiché la trasfusione intraoperatoria era associata alla recidiva e alla sopravvivenza più breve, la trasfusione di sangue non necessaria dovrebbe essere evitata. Infine, ma non meno importante, il costo medico nel gruppo TDA è stato inferiore a quello del gruppo PD a causa della morbilità chirurgica più bassa e più lieve e della durata della degenza più breve, che sarà anche vantaggiosa per i pazienti.