De chirurgische behandelingen voor ampullaire kanker omvatten voornamelijk PD en TDA. PD is de standaard chirurgische strategie en TDA is slechts goed voor ongeveer 4-6% van de gevallen van geresecteerde ampullaire tumoren. Endoscopische ampullectomie is een andere keuze voor ampullaire laesies, maar deze is alleen geschikt voor laaggradige en hooggradige dysplasie, klein papilla-adenoom . Voor kwaadaardige ampullaire tumoren wordt endoscopische ampullectomie niet aanbevolen vanwege de moeilijkheid bij de exacte diagnose van vroege ampullaire tumoren, potentiële lymfekliermetastase en aanzienlijke complicaties . TDA is een minder invasieve procedure in vergelijking met PD en zal waarschijnlijk vergelijkbare klinische resultaten opleveren voor geselecteerde patiënten met vroege ampullaire kanker. Echter, de indicaties en klinische resultaten van de TDA procedure vereisen nog steeds verder onderzoek. In deze studie heeft de TDA-groep een vergelijkbaar 5-jaars overlevingspercentage en recidiefpercentage, maar een lagere chirurgische morbiditeit, geschat bloedverlies, intraoperatieve transfusie en operatietijd vergeleken met de PD-groep, dus de klinische waarde van TDA moet worden heroverwogen. Hoewel T-stadium en LN-metastase onafhankelijke prognostische factoren waren, werd er vanwege het kleine aantal patiënten met pTis en LN-metastase geen significant verschil gevonden in de twee groepen. Specifiek, wanneer 5-jaars overleving van pT1 patiënten zonder LN metastase in TDA groep en PD groep werden vergeleken, was er nog steeds geen significant verschil, aldus verder implicerend dat de gelijkwaardige klinische efficiëntie van TDA procedure in dit deel van de patiënten.
Lymfeklier metastase was een belangrijke factor voor postoperatief recidief en algehele overleving . In onze serie was de 5-jaars overleving in vroege ampullaire tumoren met en zonder lymfekliermetastase ongeveer 50% en 80%, respectievelijk. Bij T1-tumoren wordt gemeld dat lymfekliermetastase de 5-jaarsoverleving vermindert van ongeveer 75% tot 30%. Bovendien was het 3-jaars recidiefpercentage significant hoger bij patiënten met lymfekliermetastase dan bij patiënten zonder lymfekliermetastase (38,2% vs. 58,78%). Om operatieve genezing te bereiken in de TDA procedure, mogen lymfekliermetastasen niet voorkomen in de geselecteerde gevallen. Negatieve lymfeklier metastase is essentieel voor curatieve resectie voor ampullaire kanker. Aangezien de pTis tumor alleen beperkt is tot de mucosa, is er dus geen potentiële lymfeklier metastase en dit fenomeen is bevestigd door vele studies. . In dit opzicht, pTis tumor is geschikte indicatie voor lokale ampullectomie. Echter, pT1 tumor is binnengedrongen in de kringspier van Oddi of ampulla van Vater, dus lymfeklier metastase kwam meestal voor in 9-45,5 % van de T1 tumoren. Masato Kayahara et al. meldden dat de belangrijkste lymfeklier de achterste pancreaticoduodenale lymfeknopen en de lymfeknopen rond de superieure mesenteriale slagader waren, die in 1997 voorkwamen bij 39 % en 17 % van 36 patiënten met kanker van de ampulla, die als sentimentele lymfeknopen kunnen worden beschouwd. Daarna gingen chirurgen speciale aandacht besteden aan de anterieure en posterieure pancreas lymfeklieren en supraduodenale lymfeklieren . In deze studie, voeren we ook supraduodenal evenals anterior en posterior lymfeklieren van de pancreaskop en resulteerde in een vergelijkbaar hoge klinische uitkomst . Daarom is het van het grootste belang om de lymfeklierstatus te bepalen voordat TDA wordt uitgevoerd.
Preoperatieve endoscopische biopsie wordt ook routinematig uitgevoerd met een diagnostische nauwkeurigheid van 69-81 % . Biopsies moeten worden genomen in het kwadrant van 9 tot 1 uur om het induceren van pancreatitis te vermijden. Als de endoscopische biopsie goedaardige laesies laat zien, dan kan TDA worden overwogen. Omdat het percentage fout-negatieve uitslagen 10-38 % kan bedragen, kan de mogelijkheid van maligniteit niet worden uitgesloten. Wanneer de resultaten kwaadaardige tumoren aantoonden, moesten meer parameters, waaronder de grootte van de tumor, de diepte van de invasie en de lymfekliermetastase, in overweging worden genomen wanneer TDA zou worden uitgevoerd. Wanneer de tumor niet groter was dan 2 cm, de invasiediepte pTis of pT1 was en er geen teken van lymfekliermetastase was, kon TDA nog steeds worden overwogen. Vergeleken met de beperkte nauwkeurigheid van endoscopische biopsie, kon de intraoperatieve biopsie goedaardige en kwaadaardige tumoren onderscheiden met een gevoeligheid van 97% en een specificiteit van 100% . Bovendien hielp vriescoupe-onderzoek tijdens ampullectomie bij het verkrijgen van vrije resectiemarge en het bevestigen van de lymfeklierstatus. In deze studie was de gevoeligheid van ingevroren resectiebiopsie 100% en 94,9% voor pTis- en pT1-tumoren, wat redelijke behandelingen kon garanderen.
Hoewel tumorgrootte niet gerelateerd was aan de aan- of afwezigheid van maligniteit en proximale ductale invasie, neigden lymfekliermetastasen vaker voor te komen naarmate de grootte van de tumor toenam . Daarom werd TDA alleen uitgevoerd als de tumor minder dan 2 cm groot was. Gezien de kleine steekproef van de patiënten met postoperatief recidief, konden we nauwelijks zinvolle conclusies trekken over de relatie tussen tumorgrootte en recidief, zodat grootschalige klinische experimenten moeten worden opgezet om deze kwestie te onderzoeken. Eerdere studies kunnen echter licht werpen op het probleem. Yoo-Seok Yoon et al. toonden aan dat tumorgrootte minder dan 1,0 cm, 1,1-1,5 cm, 1,6-2,0 cm lymfekliermetastase percentages van 11,6, 25,8, en 43,2 % vertoonden. Bovendien was lymfekliermetastase een onafhankelijke risicofactor voor prognose, daarom speculeren wij dat de kleinere tumorgrootte kan worden geassocieerd met een lager recidiefpercentage. In termen van R0 resectie, bereikten alle gevallen in onze serie de volledige resectie die bijdroeg tot een verbeterde 5-jaars overleving, en de voorspellende waarde werd niet geanalyseerd. Andere studies hebben echter het prominente belang van R0 resectie bevestigd. Beger et al. rapporteerden dat patiënten met R0 resectie een significant betere overleving hadden dan patiënten met R1 en R2 resectie en R0 resectie bleek een kritische prognostische factor te zijn. Het is verplicht om R0-resectie te verzekeren voor het bereiken van overleving op lange termijn en wij hebben aanbevolen dat de resectie 5-10 mm van de rand van de tumor moet zijn indien mogelijk.
Wat betreft adjuvante chemoradiotherapie, aan de ene kant kon adjuvante chemoradiotherapie de algehele overleving niet significant verlengen en het recidiefpercentage niet verminderen, dus routinematig gebruik van adjuvante chemoradiotherapie is niet gerechtvaardigd. Anderzijds waren de patiënten in deze studie vroege ampulllary tumoren, terwijl chemoradiotherapie slechts sommige patiënten met ampullary tumoren met meer invasieve kenmerken zou kunnen ten goede komen. Daarom werd adjuvante chemoradiotherapie niet toegediend aan deze subgroep van patiënten. Bovendien was het lokale recidief niet significant verschillend in de TDA-groep en de PD-groep. Dit resultaat zou verklaard kunnen worden door het feit dat adequate vrije resectiemarge en negatieve lymfekliermetastase belangrijk waren voor een lager lokaal recidief.
Er zijn verschillende beperkingen in deze studie. Aangezien de techniek van TDA niet erg populair is en de indicaties voor deze operatie niet erg voor de hand liggen, is de steekproefgrootte van de studie klein en moet deze studie rekening houden met de ervaring van 15 jaar om een significante statistische power te produceren. Aangezien de operaties echter in één centrum en door hetzelfde team werden uitgevoerd, was de operatietechniek vrij stabiel, waardoor de verwarrende factoren tot een minimum werden beperkt. Met de ontwikkeling van de chirurgische techniek en de klinische studie, kan deze operatie populairder worden en zullen er meer gevallen beschikbaar zijn voor verdere studie. Aan de andere kant, omdat het een respectieve studie is, bestaat er selectiebias en informatiebias, wat leidt tot minder sterk bewijs. Daarom is er dringend behoefte aan prospectieve studie door samenwerking tussen meerdere centra voor het onderzoeken van de juiste indicaties en behandelingsregimes.
In het algemeen waren de perioperatieve klinische uitkomsten in de TDA-groep gunstiger dan die in de PD-groep. Ten eerste was er geen chirurgisch sterftecijfer in de TDA-groep, maar 1 patiënt stierf aan pancreasfistel en hardnekkige sepsis in de PD-groep, wat nogal problematisch was. Hoewel het chirurgisch sterftecijfer van de PD procedure in grote ziekenhuizen tot 5% is gedaald, bestaat het chirurgisch sterftecijfer wel degelijk en is het van cruciaal belang hoe dit sterftecijfer kan worden vermeden. Ten tweede, de chirurgische morbiditeit verblijfsduur in TDA groep was significant lager in vergelijking met PD groep en wat meer is, pancreatische fistels kwamen niet voor in TDA groep maar wel bij 19 % van de patiënten in PD groep. Pancreatische fistels waren een ernstige chirurgische morbiditeit en kwamen voor bij 5-30 % van de patiënten, wat kan resulteren in intra-abdominaal abces, sepsis en zelfs overlijden. Daarom was de pancreatische fistel een grote uitdaging die wachtte om te worden opgelost of omzeild door de hepatopancreaticobiliary chirurg. Ten derde, het bloedverlies was veel minder en er was geen intra-operatieve transfusie nodig in de TDA groep; in tegenstelling hiermee, kreeg 19,0% van de patiënten een transfusie in de PD groep. Aangezien intraoperatieve transfusie werd geassocieerd met recidief en kortere overleving, moet onnodige bloedtransfusie worden vermeden. Ten slotte, maar daarom niet minder belangrijk, waren de medische kosten in de TDA-groep lager dan in de PD-groep als gevolg van een lagere en mildere chirurgische morbiditeit en een kortere verblijfsduur, wat ook gunstig zal zijn voor de patiënten.