Til patienten:
For at indløse dette tilbud skal du have en gyldig recept på AUSTEDO®. Erstatninger er ikke tilladt. Erhvervsforsikrede patienter med dækning for AUSTEDO® kan ikke betale nogen ud af egen lomme. Erhvervsforsikrede patienter, hvis forsikringsselskab kræver en forhåndsgodkendelse af AUSTEDO®, kan modtage en 30 dages forsyning af AUSTEDO® (op til i alt tre recepter med kun én recept pr. AUSTEDO®-styrke eller NDC) under programmet, mens deres forhåndsgodkendelse er under behandling. Hvis forhåndsgodkendelsen godkendes af det kommercielle forsikringsselskab, er personen fortsat berettiget til at deltage i programmet. Hvis forhåndsgodkendelsen afvises af det kommercielle forsikringsselskab, er personen ikke længere berettiget til dette program og kan ikke modtage yderligere ydelser fra programmet. Der gælder maksimale årlige ydelser, og udgifterne kan variere. Patienten er ansvarlig for omkostninger, der overstiger de maksimale ydelsesbeløb. Hvis du har spørgsmål vedrørende din berettigelse eller ydelser, bedes du ringe til AUSTEDO® Copay Program på 1-800-887-8100.
Du er ikke berettiget til dette tilbud, hvis dine recepter er helt eller delvist betalt af statslige eller føderalt finansierede programmer, herunder, men ikke begrænset til Medicare eller Medicaid, Medigap, VA, DOD, TRICARE eller af private sundhedsprogrammer, som refunderer dig for hele udgiften til dine receptpligtige lægemidler. Dette tilbud gælder ikke for patienter, der er berettiget til Medicare og er tilmeldt en arbejdsgiverstøttet sundhedsplan eller et program for receptpligtig medicin for pensionister (dvs. patienter, der er berettiget til Medicare Part D, men som modtager en receptpligtig medicinydelse gennem en tidligere arbejdsgiver). Du er ikke berettiget til dette tilbud, hvis du ikke er forsikret eller er en kontant betalende patient. Dette tilbud er ugyldigt i Californien, hvis der er et AB-klassificeret generisk lægemiddel til rådighed for produktet. Ved at indløse dette tilbud bekræfter du, at du er en berettiget patient, og at du forstår og accepterer at overholde vilkårene og betingelserne for dette tilbud, hvis det kopieres, overføres, købes, ændres eller handles, og hvor det er forbudt og begrænset ved lov. Ugyldigt, hvis det er kopieret, overført, købt, ændret eller handlet, og hvor det er forbudt og begrænset ved lov. Programmet administreres af PSKW, LLC på vegne af Teva Pharmaceuticals. Parterne forbeholder sig ret til at ændre eller afbryde dette tilbud til enhver tid uden varsel. Dette tilbud er ikke en sundhedsforsikring.
Dette tilbud er begrænset til indbyggere i USA og Puerto Rico og er kun gyldigt på deltagende apoteker. Dette tilbud er begrænset til én pr. kunde og kan ikke bruges sammen med andre rabatter, kuponer eller tilbud. Tilbuddet udløber den 31. december 2019.
Til apotekeren:
Når du anvender dette tilbud, bekræfter du, at du ikke har indsendt og ikke vil indsende et krav om tilbagebetaling i henhold til et føderalt, statsligt eller andet statsligt program for denne recept.
Apotekerinstruktioner: Indsend krav til Therapy First Plus. Hvis der er primær dækning, skal du indtaste oplysninger om tilbuddet som sekundær dækning og sende ved hjælp af COB-segmentet i NCPDP-transaktionen.
For spørgsmål vedrørende behandling, bedes du ringe til Help Desk 1-800-422-5604 .
AUS-41403 December 2018