Pentru pacient:
Pentru a beneficia de această ofertă, trebuie să aveți o rețetă valabilă pentru AUSTEDO®. Nu sunt permise substituiri. Pacienții asigurați comercial cu acoperire pentru AUSTEDO® pot să nu plătească niciun cost din buzunar. Pacienții asigurați comercial al căror asigurător necesită o autorizație prealabilă pentru AUSTEDO® pot primi o rezervă de 30 de zile de AUSTEDO® (până la un total de trei rețete, cu o singură rețetă pentru fiecare concentrație de AUSTEDO® sau NDC) în cadrul Programului, în timp ce autorizația prealabilă este în curs de obținere. Dacă autorizația prealabilă este aprobată de către asiguratorul comercial, atunci persoana rămâne eligibilă pentru Program. În cazul în care autorizația prealabilă este refuzată de către asigurătorul comercial, atunci persoana nu mai este eligibilă pentru acest Program și nu poate primi niciun beneficiu suplimentar în cadrul Programului. Se aplică beneficii anuale maxime, iar cheltuielile din buzunar pot varia. Pacientul este responsabil pentru costurile care depășesc valoarea maximă a beneficiilor. Dacă aveți întrebări cu privire la eligibilitatea sau beneficiile dumneavoastră, vă rugăm să sunați la Programul de coplată AUSTEDO® la 1-800-887-8100.
Nu sunteți eligibil pentru această ofertă dacă rețetele dumneavoastră sunt plătite parțial sau integral de către orice program finanțat de stat sau federal, inclusiv, dar fără a se limita la Medicare sau Medicaid, Medigap, VA, DOD, TRICARE, sau de către programe private de beneficii de sănătate care vă rambursează întregul cost al medicamentelor cu prescripție medicală. Această ofertă nu este valabilă pentru pacienții care sunt eligibili pentru Medicare și care sunt înscriși într-un plan de sănătate sponsorizat de angajator sau într-un program de beneficii pentru medicamente pe bază de prescripție pentru pensionari (de exemplu, pacienții care sunt eligibili pentru Medicare Partea D, dar care primesc un beneficiu pentru medicamente pe bază de prescripție prin intermediul unui fost angajator). Nu sunteți eligibil pentru această ofertă dacă sunteți neasigurat sau dacă sunteți un pacient care plătește în numerar. Această ofertă este nulă în California dacă pentru produsul respectiv este disponibil un medicament generic clasificat AB. Prin răscumpărarea acestei oferte, recunoașteți că sunteți un pacient eligibil și înțelegeți și sunteți de acord să respectați termenii și în cazul în care sunteți copiat, transferat, cumpărat, modificat sau comercializat și acolo unde este interzis și restricționat prin lege. condițiile acestei oferte. Anulată dacă este copiată, transferată, cumpărată, modificată sau comercializată și în cazul în care este interzisă și restricționată de lege. Program gestionat de PSKW, LLC în numele Teva Pharmaceuticals. Părțile își rezervă dreptul de a modifica sau de a întrerupe această ofertă în orice moment și fără notificare prealabilă. Această ofertă nu reprezintă o asigurare de sănătate.
Această ofertă este limitată la rezidenții din Statele Unite și Puerto Rico și este valabilă numai la farmaciile participante. Această ofertă este limitată la una pe client și nu poate fi utilizată împreună cu nicio altă reducere, cupon sau ofertă. Oferta expiră la 31 decembrie 2019.
Către farmacist:
Atunci când aplicați această ofertă, certificați că nu ați depus și nu veți depune o cerere de rambursare în cadrul niciunui program federal, de stat sau alt program guvernamental pentru această rețetă.
Instrucțiuni pentru farmacist: Trimiteți cererea de rambursare către Therapy First Plus. Dacă există acoperire primară, introduceți informațiile privind oferta ca acoperire secundară și transmiteți folosind segmentul COB al tranzacției NCPDP.
Pentru întrebări referitoare la procesare, vă rugăm să apelați serviciul de asistență 1-800-422-5604 .
AUS-41403 Decembrie 2018