Aan de Patiënt:
Om deze aanbieding te verzilveren, moet u een geldig recept voor AUSTEDO® hebben. Vervangingen zijn niet toegestaan. Commercieel verzekerde patiënten met dekking voor AUSTEDO® kunnen geen out-of-pocket kosten betalen. Commercieel verzekerde patiënten van wie de verzekeraar voorafgaande toestemming voor AUSTEDO® vereist, kunnen een voorraad van 30 dagen AUSTEDO® ontvangen (tot een totaal van drie recepten met slechts één recept per AUSTEDO®-sterkte of NDC) onder het programma terwijl hun voorafgaande toestemming in behandeling is. Als de voorafgaande toestemming wordt goedgekeurd door de commerciële verzekeraar, dan blijft de persoon in aanmerking komen voor het programma. Als de toestemming vooraf wordt geweigerd door de commerciële verzekeraar, dan komt de persoon niet langer in aanmerking voor dit programma en kan hij/zij geen aanvullende programmavoordelen ontvangen. De maximale jaarlijkse vergoedingen zijn van toepassing en de onkosten kunnen variëren. De patiënt is verantwoordelijk voor de kosten boven de maximumbedragen. Als u vragen hebt over uw geschiktheid of voordelen, bel dan het AUSTEDO® Copay Programma op 1-800-887-8100.
U komt niet in aanmerking voor dit aanbod als uw recepten geheel of gedeeltelijk worden betaald door staats- of federaal gefinancierde programma’s, inclusief maar niet beperkt tot Medicare of Medicaid, Medigap, VA, DOD, TRICARE, of door particuliere gezondheidszorgprogramma’s die u vergoeden voor de volledige kosten van uw geneesmiddelen op recept. Dit aanbod is niet geldig voor patiënten die in aanmerking komen voor Medicare en die ingeschreven zijn in een door de werkgever gesponsord gezondheidsplan of een programma voor geneesmiddelen op recept voor gepensioneerden (d.w.z. patiënten die in aanmerking komen voor Medicare Deel D maar een geneesmiddelenvoordeel ontvangen via een voormalige werkgever). U komt niet in aanmerking voor dit aanbod als u onverzekerd bent of als u een contant betalende patiënt bent. Dit aanbod is ongeldig in Californië als er een AB-gewaardeerd generiek geneesmiddel beschikbaar is voor het product. Door dit aanbod in te wisselen, erkent u dat u een in aanmerking komende patiënt bent en dat u de voorwaarden van dit aanbod begrijpt en ermee instemt deze na te leven indien gekopieerd, overgedragen, gekocht, gewijzigd of verhandeld en waar dit bij wet verboden en beperkt is. Ongeldig indien gekopieerd, overgedragen, gekocht, gewijzigd of verhandeld en waar verboden en beperkt door de wet. Programma beheerd door PSKW, LLC namens Teva Pharmaceuticals. De partijen behouden zich het recht voor om dit aanbod op elk moment zonder voorafgaande kennisgeving te wijzigen of te beëindigen. Dit aanbod is geen ziektekostenverzekering.
Deze aanbieding is beperkt tot inwoners van de Verenigde Staten en Puerto Rico en is alleen geldig bij deelnemende apotheken. Deze aanbieding is beperkt tot één per klant en mag niet worden gebruikt met een andere korting, coupon of aanbieding. Aanbieding vervalt op 31 december 2019.
Aan de apotheker:
Wanneer u deze aanbieding toepast, verklaart u dat u geen aanvraag hebt ingediend en niet zult indienen voor terugbetaling onder enig federaal, staats- of ander overheidsprogramma voor dit recept.
Instructies van de apotheker: Dien de aanvraag in bij Therapy First Plus. Als er sprake is van primaire dekking, voert u informatie over het aanbod in als secundaire dekking en verzendt u dit via het COB-segment van de NCPDP-transactie.
Voor vragen over de verwerking kunt u bellen met de Help Desk 1-800-422-5604 .
AUS-41403 december 2018