ARNI bei Herzinsuffizienz: Früher ist besser

Früher ist besser für die Einleitung einer Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Hemmung (ARNI)-Therapie bei Patienten, die wegen akuter dekompensierter Herzinsuffizienz (ADHF) ins Krankenhaus eingeliefert werden, so die Daten aus der offenen Verlängerungsphase der 8-wöchigen PIONEER-HF-Studie.

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit verminderter Auswurffraktion (HFrEF), die unmittelbar vor der Entlassung mit Sacubitril/Valsartan (Entresto) behandelt wurden, sank der N-terminale Protonenwert um weitere 17.Bei den Patienten, die vor der Entlassung mit Sacubitril/Valsartan (Entresto) behandelt wurden, sank das N-terminale natriuretische Peptid vom Typ B (NT-proBNP) während der 4-wöchigen Verlängerungsphase um weitere 17,2 %, berichteten Adam DeVore, MD, MHS, vom Duke Clinical Research Institute in Durham, North Carolina, und Kollegen.

Bei den Patienten, die während der 8 Wochen der Hauptstudie mit Enalapril (Vasotec) behandelt wurden, sank das NT-proBNP um 37,4 %.Bei denjenigen, die während der 8-wöchigen Hauptstudie auf Enalapril (Vasotec) umgestellt worden waren, wurde nach der Umstellung auf Sacubitril/Valsartan während der Verlängerungsphase eine Verringerung des NT-proBNP um 37,4 % festgestellt (P<0,001 beim Vergleich der Ergebnisse der beiden Gruppen in der Verlängerungsphase), so das Team um DeVore in der Fachzeitschrift JAMA Cardiology.

Darüber hinaus waren die Raten der erneuten Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz oder des kardiovaskulären Todes während der gesamten 12-wöchigen Nachbeobachtungszeit bei den Patienten, die von Anfang an Sacubitril/Valsartan erhielten, niedriger als bei denjenigen, die erst nach 8 Wochen damit anfingen (13.0% vs. 18,1%, HR 0,69, 95% CI 0,49-0,97).

Diese Studie „informiert uns weiter, dass der optimale Zeitpunkt für die Einführung von Sacubitril/Valsartan bei hospitalisierten Patienten mit HF jetzt ist“, so ein begleitender Leitartikel von Jane Wilcox, MD, MSc, von der Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago.

„Auf den ersten Blick könnte die Studie von DeVore und Kollegen als inkrementell erscheinen. Die Hauptstudie dieser sekundären Analyse war nicht auf klinische Endpunkte ausgerichtet, sondern nur auf die Verringerung von Biomarkern; daher darf die Verringerung der klinischen Ereignisse, die während dieser offenen Verlängerungsphase beobachtet wurde, nicht überbewertet werden“, schrieb Wilcox.

Dennoch bleibt die Geschichte von Sacubitril/Valsartan konsistent, so Wilcox: Das Medikament wurde mit einem klinischen Nutzen für das gesamte Spektrum der reduzierten Auswurffraktion in Verbindung gebracht, unabhängig von der Ätiologie der Herzinsuffizienz (nicht-ischämisch vs. ischämisch) oder dem Vorhandensein einer medizinischen Hintergrundtherapie bei stabilen ambulanten Patienten mit leichter bis deutlicher Einschränkung der körperlichen Aktivität. Jetzt scheint es, dass auch stationäre Patienten mit ADHF, die eine hämodynamische Stabilität erreicht haben, einen klinischen Nutzen aus der ARNI-Therapie ziehen.

„Die frühzeitige Einführung von Sacubitril/Valsartan in die klinische Praxis hat das Potenzial, die Gesamtbelastung durch HF zu verringern. Wir müssen aus der Vergangenheit lernen, uns vorwärts bewegen und die ARNI-Therapie als neue Grenze begreifen“, forderte sie.

Das wichtigste Ergebnis der PIONEER-HF-Studie war, dass Patienten, die nach ADHF stabilisiert wurden, die krankenhausinterne Einführung von Sacubitril/Valsartan tolerierten und bessere Ergebnisse erzielten als mit Enalapril.

Es handelte sich um eine multizentrische, randomisierte Doppelblindstudie, bei der 881 Patienten nach dem Zufallsprinzip für 8 Wochen Sacubitril/Valsartan (97 oder 103 mg zweimal täglich) oder den ACE-Hemmer Enalapril (10 mg zweimal täglich) erhielten.

Weitere 4 Wochen Sacubitril/Valsartan wurden von den 832 Patienten eingenommen, die an der offenen Verlängerung der PIONEER-HF-Studie teilnahmen.

Alle waren wegen akuter dekompensierter HFrEF eingeliefert worden und hatten hämodynamische Stabilität erreicht. Sie wurden in der Vergangenheit nicht mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptorblockern behandelt.

Das Durchschnittsalter lag bei 61 Jahren, und 27,7 % waren Frauen. Die gesamte Studienkohorte zeichnete sich durch einen hohen Anteil schwarzer Patienten (35,7 %) aus.

Dass nicht alle Teilnehmer der PIONEER-HF-Studie an der Erweiterungsphase teilnehmen konnten, war eine Einschränkung der Sekundäranalyse, räumten die Forscher ein und fügten hinzu, dass die Erweiterungsphase selbst relativ kurz war.

„Obwohl es immer mehr Belege für die Vorteile einer ARNI-Therapie gegenüber der Standardbehandlung gibt, wird Sacubitril/Valsartan nur wenigen in Frage kommenden Patienten verschrieben“, beklagte Wilcox.

Sie sprach sich dafür aus, die Hindernisse für die Aufnahme von ARNI besser zu verstehen.

„Beispiele für solche Hindernisse sind die Unkenntnis der Ärzte über Sacubitril/Valsartan, die Frage, ob Sacubitril/Valsartan auf der Krankenhausliste steht, Bedenken hinsichtlich der Dauer des Krankenhausaufenthalts (d.h.,