Abstract
Dies ist ein Fallbericht einer 29-jährigen Frau, die sich mit übermäßigem Vaginalausfluss und einem sessilen Gebärmutterhalsfibrom aus dem vaginalen Teil des Gebärmutterhalses vorstellte. Sie war für eine Uterusarterienembolisation nicht geeignet, da sie noch nie schwanger war. Sie wurde ermutigt, schwanger zu werden und eine chirurgische Entfernung zu vermeiden, die zu einer Hysterektomie führen kann. Kurze Zeit später wurde sie schwanger. Während der Schwangerschaft musste sie aufgrund von Blutungen aus dem Myom mehrfach stationär behandelt werden, und in einem Fall benötigte sie Bluttransfusionen. Das Myom wuchs und wurde größer als der Kopf des Babys. Ein Notkaiserschnitt wurde in der 37. Woche durchgeführt, als sie vor dem Termin ihres Wunschkaiserschnitts in den Wehen lag. Nach der Entbindung wurde sie konservativ behandelt, in der Hoffnung, dass sich das Myom verkleinert und eine Operation erleichtert. Das Myom bildete sich zurück und verkleinerte sich. Es wurde eine vaginale Myomektomie durchgeführt. Die Patientin ist nun zum zweiten Mal schwanger und hatte in der 20. Schwangerschaftswoche eine Zervixnaht. In diesem lehrreichen Fallbericht werden die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten von Gebärmutterhalsmyomen erörtert und die Literatur über andere ähnliche Fälle und deren Ergebnisse ausgewertet.
1. Einleitung
Ein Zervixmyom während der Schwangerschaft ist selten. In der Literatur sind nur sehr wenige Fälle beschrieben. Ein sessiles Zervixfibrom, das aus dem vaginalen Teil des Gebärmutterhalses entsteht, ist in der Schwangerschaft extrem selten, und unseres Wissens gibt es nur drei Fälle, die in der Literatur berichtet wurden.
Obwohl die meisten Myome (60 %-78 %) während der Schwangerschaft keine signifikanten Größenveränderungen aufweisen, können einige aufgrund des erhöhten Blutflusses zur Gebärmutter und der hohen Steroidhormonspiegel rasch an Volumen zunehmen. Je nach Größe und Art des Myoms können antenatale und postnatale Komplikationen auftreten. Chirurgische Eingriffe während der Schwangerschaft sind bei bestimmten Arten von Zervixmyomen beschrieben worden.
In diesem Fallbericht wird die Behandlung eines sessilen Zervixmyoms, das aus dem vaginalen Teil des Gebärmutterhalses hervorgegangen ist, vor der Schwangerschaft, während der Schwangerschaft, während der Entbindung und nach der Entbindung sowie die Behandlung der zukünftigen Schwangerschaft der Patientin beschrieben.
2. Fallbericht
Eine 29-jährige Nulligravida wurde in die gynäkologische Klinik überwiesen und klagte über starken vaginalen Ausfluss seit 8 Monaten, der so stark war, dass sie häufig ihre Slipeinlage wechseln musste. Im gleichen Zeitraum hatte die Patientin mehrere Episoden leichter vaginaler Blutungen zwischen den Menstruationen. Sie nahm 3 Jahre lang die Antibabypille, und die Blutungen und der Ausfluss änderten sich nicht, als sie die Pille absetzte. Sie wurde von ihrem Hausarzt auf sexuell übertragbare Krankheiten untersucht, und die Ergebnisse waren normal. Zuvor waren zwei große Schlingenexzisionen der Transformationszone für intraepitheliale Neoplasien durchgeführt worden. Bei der klinischen Untersuchung wurde ein 50 mm großes sessiles Gebärmutterhalsfibrom festgestellt, das aus der hinteren Wand der linken Zervixlippe des Gebärmutterhalses hervorging. Dies wurde durch eine vaginale Ultraschalluntersuchung bestätigt. Wegen des geringen Risikos einer Eierstockinsuffizienz und der Gefahr von Blutungen und Infektionen, die zu einer Hysterektomie führen könnten, wurde der Patientin von einer Gebärmutterarterienembolisation abgeraten. Daher wurde ihr geraten, lieber früher als später mit dem Versuch zu beginnen, schwanger zu werden. Acht Wochen später wurde sie schwanger. Bei einer Ultraschalluntersuchung in der 7. Woche wurde eine lebensfähige intrauterine Schwangerschaft festgestellt. Sie wurde regelmäßig vorgeburtlich betreut, hatte jedoch während der gesamten Schwangerschaft aufgrund ihrer Gebärmutterhalsmyome immer wieder vaginale Blutungen und musste daher mehrmals in die Schwangerenstation eingeliefert werden. Ihr Hämoglobinwert wurde regelmäßig kontrolliert, und sie erhielt eine prophylaktische Eisentherapie. Einmal, in der 20. Schwangerschaftswoche, war der Hämoglobinwert auf 8,4 gm/dL gesunken, und es wurden 2 Blutkonserven transfundiert. Die Patientin wurde konservativ behandelt, und es wurde ein elektiver Kaiserschnitt in der 39. Schwangerschaftswoche vereinbart, aber sie war sich bewusst, dass dieser früher durchgeführt werden konnte, wenn sie vor dem vereinbarten Termin starke Blutungen entwickelte. In der 20. Woche hatte sich das Myom auf mm vergrößert (Abbildung 1). In der 36. Woche nahm die Größe des Myoms auf mm zu (Abbildung 2), was größer ist als der Kopf des Babys und die gesamte Vagina ausdehnt und ausfüllt. Das fetale Wachstum war normal.
Gebärmutterhalsmyomgröße bei 20 Wochen cm.
Gebärmutterhalsmyom in der 36. Woche cm.
In der 37. Schwangerschaftswoche setzten spontane Wehen ein und es wurde ein Notkaiserschnitt vorgenommen. Ein lebendiger männlicher Säugling mit einem Gewicht von 6,5 lbs wurde in gutem Zustand entbunden. Die unmittelbare postoperative Phase verlief ereignislos, und die Patientin begann noch im Krankenhaus mit dem Stillen. Die Patientin wurde dann mit einem Termin für eine Ultraschalluntersuchung in 8 Wochen nach Hause geschickt, in der Hoffnung, dass sich das Myom verkleinert. Sie wurde darüber informiert, dass sich das Myom aufgrund einer spontanen Thrombose der zuführenden Blutgefäße zurückbilden könnte. Die Patientin suchte jedoch 6 Wochen nach der Entbindung die gynäkologische Notaufnahme auf und klagte über heftigen Scheidenausfluss, bei dem sie kleine Gewebestücke abgab. Bei der Untersuchung zeigte sich ein übermäßiger offensiver Vaginalausfluss und die Größe des Myoms verringerte sich auf 50 mm, wobei es in einigen Bereichen nekrotisch aussah. Sie erhielt Clindamycin-Vaginalcreme und einen Termin in der Ambulanz eine Woche später für eine Biopsie des Tumors. Die Histologie bestätigte ein zervikales Myom und Bereiche mit Degenerationen. Sie wurde 4 Tage später eingewiesen und erhielt eine zervikale Myomektomie über den vaginalen Weg. Das gesamte Myom wurde enukleiert.
Nach 6 Wochen wurde sie in der gynäkologischen Klinik erneut untersucht.
Der Gebärmutterhals war gut verheilt, erschien aber kurz. Dies könnte auf die beiden vorangegangenen Exzisionen von Gebärmutterhalsschlingen wegen intraepithelialer Neoplasien des Gebärmutterhalses sowie auf die zervikale Myomektomie zurückzuführen sein. Es wurde beschlossen, dass bei allen weiteren Schwangerschaften ab der 14. Woche die Länge des Gebärmutterhalses überwacht werden muss.
Zum Zeitpunkt der Abfassung dieses Fallberichts wurden wir von der Patientin darauf aufmerksam gemacht, dass sie sich derzeit in ihrer zweiten Schwangerschaft in der 20. Sie hatte eine Zervixnaht in einem anderen Krankenhaus in einer anderen Stadt, da sie ihren Wohnsitz verlegt hatte. Die Untersuchung ergab, dass sich der Gebärmutterhals verkürzt. Sie bekam auch Gestagen-Vaginaltabletten.
3. Diskussionen
Gebärmutterhalsmyome können den supravaginalen oder vaginalen Teil des Gebärmutterhalses betreffen. Es gibt verschiedene Arten von Zervixmyomen, die sich unterschiedlich darstellen können. Supravaginale Myome können zentral den gesamten Gebärmutterhalskanal umgeben und zentral im Becken liegen und die Gebärmutter nach oben verdrängen. Sie können auch ein- oder beidseitig sein, intramural oder subserös liegen und im Becken liegen. Wenn Frauen mit diesen Arten von Myomen schwanger werden, erfolgt die Entbindung per Kaiserschnitt, insbesondere bei zentralen zervikalen Myomen. Die Größe des Myoms kann während der Schwangerschaft erheblich zunehmen und das untere Segment nach oben verlagern, und in diesen Fällen sollte der Bauchschnitt über einen Mittellinienschnitt erfolgen. Die Patientinnen können in der Schwangerschaft unter Drucksymptomen und Schmerzen leiden. Diese treten am häufigsten im zweiten und dritten Trimester der Schwangerschaft bei Frauen mit großen Myomen (>5 cm) auf. Die Behandlung bei einem Kaiserschnitt sollte konservativ sein. Die weitere Behandlung dieser Myome erfolgt in der Regel durch Hysterektomie, insbesondere bei zentralen zervikalen Myomen. Die Embolisation der Gebärmutterarterie und die Myomektomie können in Abhängigkeit von den Symptomen der Patientin, dem Fruchtbarkeitswunsch, der Lage der Masse und den assoziierten Uterusmyomen durchgeführt werden.
Pedunkulierte Zervixmyome können aus dem Endozervikalkanal oder aus der Gebärmutterhöhle entstehen und durch den Gebärmutterhals ragen. Diese können sehr groß sein und während der Schwangerschaft wiederkehrende vaginale Blutungen verursachen, wobei die Möglichkeit besteht, sie während der Schwangerschaft vaginal zu entfernen.
Sessile Zervixmyome, die während der Schwangerschaft aus den Zervixlippen des Vaginalbereichs entstehen, sind mit nur 3 in der Literatur berichteten Fällen sehr selten. Sie können, wie in unserem Fall, schnell an Größe zunehmen und zu wiederkehrenden vaginalen Blutungen führen, die, wie in unserem Fall, eine Bluttransfusion erforderlich machen. Es besteht auch das Risiko eines spontanen Blasensprungs (SROM). Die Behandlung der Myome nach der Entbindung kann durch eine Myomektomie auf abdominalem Weg durch einen Einschnitt in der Vagina während des Kaiserschnitts oder durch eine vaginale Myomektomie wie in unserem Fall erfolgen. In unserem Fall planten wir zunächst, die Patientin konservativ zu behandeln, in der Hoffnung, dass sich das Myom durch eine spontane Thrombose der es versorgenden Blutgefäße zurückbildet, so dass die Myomektomie einfacher durchzuführen ist. Wie wir erwartet hatten, war genau das eingetreten, und das Myom hatte sich von 12 cm auf 5 cm verkleinert, so dass es leichter zu entfernen war, ohne dass es zu nennenswerten Blutungen kam. Bei degenerativen Myomen besteht das Risiko einer Infektion, und diese Patientinnen müssen auf solche Risiken überwacht werden, um eine frühzeitige Behandlung einzuleiten, wie es in unserem Fall geschah. In zwei früheren ähnlichen Fallberichten aus dem Jahr 1958 wurde eine abdominale Hysterektomie durchgeführt; bei einer Patientin lag eine SROM in der zwanzigsten Schwangerschaftswoche mit Nabelschnurvorfall und intrauterinem fetalen Tod vor. Sie wurde nach einer Infektion abdominal hysterektomiert. Der andere Fall wurde per Kaiserschnitt in der 37. Schwangerschaftswoche entbunden, gefolgt von einer Hysterektomie per Kaiserschnitt. Die Embolisation der Gebärmutterarterie ist in diesen Fällen eine Möglichkeit, um die Größe des Myoms vor der Myomektomie zu verringern.
In zukünftigen Schwangerschaften sollten die Frauen auf die Länge des Gebärmutterhalses untersucht werden und eine Gebärmutterhalsnaht einsetzen, um das Risiko einer Fehlgeburt wie in unserem Fall zu verringern.
4. Schlussfolgerung
Dieser Fallbericht hat gezeigt, dass Frauen mit sessilen zervikalen Myomen vor der Schwangerschaft, während der Schwangerschaft und nach der Entbindung mit sehr guten Ergebnissen konservativ behandelt werden können. Die Myomektomie kann nach der Entbindung hinausgezögert werden, da diese Myome kleiner werden und sich daher leichter vaginal entfernen lassen. Künftige Schwangerschaften sollten mit einer Zervixlängenmessung überwacht werden.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht und dass die Patientin ihr Einverständnis zur Veröffentlichung dieses Fallberichts gegeben hat.