Dacryocystorhinostomie

Die Operation der Dakryozystorhinostomie (DCR) ist ein Verfahren, das darauf abzielt, Flüssigkeits- und Schleimansammlungen im Tränensack zu beseitigen und den Tränenabfluss zu verbessern, um Epiphora (Wasser, das das Gesicht hinunterläuft) zu lindern. Bei einem DCR-Eingriff wird der an den Tränensack angrenzende Knochen entfernt und der Tränensack in die seitliche Nasenschleimhaut integriert, um die Obstruktion des Tränenkanals zu umgehen. Dadurch kann die Tränenflüssigkeit über einen neuen, widerstandsarmen Weg direkt aus den Kanälchen in die Nasenhöhle abfließen.

Erkrankung

Eine Obstruktion des Tränennasengangs (NLDO) kann zu einem tränenden Auge führen, da der Tränenabfluss behindert wird.

Etiologie

Die Obstruktion des Tränennasenganges kann angeboren oder erworben sein. Erworbene Ursachen können vielfältig sein. Die Obstruktion des nasolakrimalen Ausscheidungssystems kann in den proximalen Puncta, den Canaliculi, dem Canaliculus communis oder weiter distal im Tränensack oder Ductus nasolacrimalis auftreten.

Anatomische Dissektion des Tränenabflusssystems einschließlich der Puncta, Canaliculi, des Tränensacks und des Ductus.

Risikofaktoren

Eine erworbene NLDO kann sich aus verschiedenen Gründen entwickeln, z. B. als Folge eines Gesichtstraumas, chronischer Umweltallergien, Toxizität von Chemotherapeutika oder topischen Medikamenten, Neoplasmen, einer langjährigen Nasennebenhöhlenerkrankung oder nach einer Nasennebenhöhlenoperation.

Diagnose

Eine ausführliche Anamnese ist entscheidend, um NLDO als Ursache des Tränenflusses von reflexivem Tränenfluss aus anderen Gründen zu unterscheiden. Eine vollständige Anamnese sollte eine Bewertung der Symptome, des täglichen Funktionsstatus, der relevanten medizinischen Bedingungen, der verwendeten Medikamente (einschließlich abschwellender Mittel für die Nasennebenhöhlen und Nasensprays, topischer Augentropfen wie Phospholinjodid) und anderer Risikofaktoren (z. B. Gesichts- oder Nasentrauma, Nasennebenhöhlenerkrankung, Umweltallergien, systemische Chemotherapeutika wie Taxotere, Vorgeschichte von Nasennebenhöhlen- oder Nasenoperationen, periorbitale Bestrahlung) umfassen.

Körperliche Untersuchung

• Sehschärfe, bestkorrigiert
• Bewertung der Pupillenfunktion und der Augenmotilität
• Biomikroskopie des vorderen Augenabschnitts mit der Schlitzlampe
• Bewertung der Höhe des Tränenmeniskus (normal 0.2mm) und Qualität
• Unterlidtonus (z.B. Messung von Distraktion/Laxität, Snapback-Test)
• Augenlidstellung (z.B. Globenapposition, Retraktion, Ektropium, Entropium, Trichiasis)
• Nasale Beurteilung (z.B.. Nasenvorhof, Nasenscheidewandverkrümmung, Polyposis, intranasale Tumore, allergische Rhinitis, Nasenmuschelverstopfung)
• Punktdurchgängigkeit und -position
• Farbstoffverschwindetest zum Nachweis der verzögerten Clearance von Fluorescein
• Sondierung und Spülung des nasolakrimalen Systems

Symptome

• Tränen (Epiphora)
• Mukopurulenter Ausfluss
• Wimpern- und Lidschatten, Krustenbildung am Morgen
• Schmerzen
• Unscharfes Sehen durch Tränen
• Blutige Tränen
• Dacryocystitis (Abszessinfektion des Tränensacks im inneren Augenwinkel
  

Klinische Diagnose

Die klinische Diagnose einer Obstruktion des Tränennasengangs, die eine DCR erfordert, wird anhand der Krankengeschichte gestellt, in Verbindung mit einem erhöhten Tränenmeniskus und dem Nachweis einer Obstruktion des Tränenabflusses bei Sondierung und Spülung. Ein Test zum verzögerten Verschwinden des Farbstoffs kann ein guter Hinweis auf eine Tränenwegsobstruktion in der pädiatrischen Population sein.

Diagnostische Verfahren

• Tränenmeniskus-Höhenmessung
  

  Erhöhter Tränenmeniskus mittels Spaltlampen-Biomikroskopie.

• Farbstoffverschwindetest
• Jones-Test I und II
• Sondierung und Spülung: Goldstandard der Prüfung des nasolakrimalen Abflusses. Ein Tropfen eines topischen Anästhetikums wird auf die Augenoberfläche gegeben, und ein Punctal-Dilatator wird verwendet, um das Punctum zu erweitern. Mit einer 0-0-Bowman-Sonde kann der Canaliculus auf diffuse Verengungen oder fokale Strikturen untersucht werden. Falls vorhanden, wird der Abstand der Striktur vom Punctum aufgezeichnet, um festzustellen, ob eine Konjunktivodacrycystorhinostomie (CDCR) angezeigt ist. Eine 21- oder 23-Gauge-Tränenkanüle auf einer 3cc-Spritze wird durch jeden Canaliculus vorgeschoben und Kochsalzlösung injiziert. Ein Rückfluss von Kochsalzlösung durch denselben Canaliculus deutet auf eine Obstruktion des Canaliculus hin, während ein Rückfluss aus dem gegenüberliegenden Punctum auf eine Obstruktion des Tränensacks oder -kanals hinweist. Wenn die Kochsalzlösung problemlos und ohne Reflux in die Nase und den Rachen gelangen kann, deutet dies auf ein anatomisch offenes nasolakrimales Ausscheidungssystem hin. Eine partielle Obstruktion kann auch vorliegen, wenn ein gewisser Fluss in die Nase vorhanden ist, jedoch mit erhöhtem Widerstand gegen die Spülung und/oder einem gewissen Grad an Reflux.
• DCG: Bei der gleichzeitigen CT- oder MRT-Bildgebung wird ein Kontrastmittel aktiv in das Punctum und den Canaliculus injiziert, um festzustellen, ob eine anatomische Obstruktion innerhalb des Abflusssystems vorliegt und wo diese Obstruktion auftritt. Es können hervorragende anatomische Details erzielt werden.
• DSG: Ein radioaktives Mittel, Technetium-99m-Pertechnetat oder Technetium-99m-markiertes Schwefelkolloid, wird auf die Augenoberfläche aufgetragen. Der Patient sitzt und wird sofort mit einer Gammakamera abgebildet, um schnelle Bilder des Tränenabflusses zu machen, während der Tracer passiv durch das Tränenpumpensystem fließt. Die Tränenkanälchen und der Tränensack sollten innerhalb von 10-12 Sekunden nach der Injektion sichtbar gemacht werden, wobei die Passage in die Nasenhöhle innerhalb von 10-30 Minuten erfolgt. Zu den Nachteilen der DSG gehören die geringe Auflösung und der Mangel an anatomischen Details.

Allgemeine Behandlung

Die Erstbehandlung der NLDO umfasst die Ermittlung und Behebung der Ursache(n) des Tränenflusses sowie die Korrektur von Fehlstellungen der Augenlider oder Anomalien der Augenoberfläche, die zu den Symptomen beitragen. Partielle NLDO bei Erwachsenen kann gelegentlich mit einer Silikonintubation ohne DCR oder einer ballongestützten Dacryoplastik behandelt werden.

Chirurgie

Indikationen für eine DCR-Operation:

1. Primär erworbene NLDO
2. Sekundär erworbene NLDO, z. B. aufgrund eines früheren Mittelgesichtstraumas, chronischer Nasen- oder Nasennebenhöhlenentzündungen, Nasenoperationen, Neoplasmen, Tränensäcken
3. Funktionelle Obstruktion des Abflusses, aufgrund einer Tränenpumpenschwäche oder nach einer Gesichtsnervenlähmung
4. Angeborene NLDO nach fehlgeschlagener vorheriger Sondierung oder Intubation
5. Anamnese einer Dacryocystitis

Primäre Optionen für DCR:

1. Primäre externe Dacryocystorhinostomie-
   Zu den Vorteilen des externen Ansatzes gehören ausgezeichnete Erfolgsraten, die Berichten zufolge bis zu 90-95 % betragen. Es wird eine große Osteotomie mit direkter Visualisierung von Tränensackanomalien, wie Tränensteinen, Fremdkörpern oder Tumoren, angelegt. Die direkte Naht des Tränensacks und der seitlichen Nasenschleimhautlappen ermöglicht eine optimale Apposition und primäre Heilung der Lappen, um das Bypass-System zu schaffen.
   Nachteilig ist die im Vergleich zum internen Ansatz sichtbare Narbe.
2. Primäre endonasale/endoskopische Dacryocystorhinostomie- Zu den Vorteilen des internen oder endonasalen Ansatzes gehört das Fehlen eines Hautschnittes. Dies kann eine Option für die pädiatrische Population oder für jüngere Patienten ohne Hautfalten sein, die eine Narbe kaschieren könnten. Es gibt einige Hinweise darauf, dass die endoskopische DCR ebenso wirksam sein kann wie die externe DCR und hohe Erfolgsraten aufweist.

Eingriffe:

Narkose: Die DCR kann unter kontrollierter Sedierung oder Vollnarkose durchgeführt werden, je nachdem, was der Chirurg und der Patient bevorzugen. In der Regel kann der Patient noch am selben Tag nach Hause entlassen werden. Die Lokalanästhesie mit einer Mischung aus 1-2 % Lidocain und 0,5 % Bupivicain mit 1:100.000 Epinephrin wird in den medialen Canthus, die Inzisionsstelle des Unterlids und die Nasenschleimhaut infiltriert. Eine mit 4 % Kokain, Lidocain oder Afrin (Oxymetazolin) getränkte Nasenpackung sorgt für eine zusätzliche Nasenanästhesie und eine Vasokonstriktion der Schleimhäute im mittleren Meatus. Eine sorgfältige Blutstillung ist entscheidend für eine erfolgreiche DCR-Operation.

Technik (Externe DCR): Mit einem chirurgischen Markierungsstift wird ein gekrümmter Hautschnitt in Höhe der medialen Canthalsehne vorgenommen, der sich über ca. 10-12 mm in die dünne Haut des Unterlids erstreckt. Das Gesicht des Patienten wird vorbereitet und in der üblichen sterilen Weise abgedeckt. Häufig wird eine geölte Hornhautschutzlinse auf die Augenoberfläche gelegt, um den Augapfel während des Eingriffs zu schützen. Die Haut wird mit einem 15-schneidigen Skalpell oder einem monopolaren Gerät mit einer Colorado-Nadelspitze eingeschnitten. Die Fasern des Musculus orbicularis oculi werden durchtrennt, bis das Periost des vorderen Tränenkamms zu sehen ist. Die Dissektion sollte lateral zu den angulären Gefäßen erfolgen, um Blutungen zu vermeiden. Als Nächstes wird das Periost entlang des vorderen Tränenkamms von der Höhe der medialen Canthalsehne aus nach unten inzidiert und das Periost mit Freer-Elevatoren weit nach vorne vom Nasenbein angehoben. Die Periorbita und der Tränensack werden auf ähnliche Weise posterolateral von der Tränensackfossa angehoben. Anschließend wird die Fossa an der Nahtlinie zwischen dem dickeren Frontalfortsatz des Oberkiefers und dem angrenzenden dünneren Tränenbein vorsichtig perforiert. Mit Kerrison-Rongeuren oder einem Hochgeschwindigkeitsbohrer wird der Knochen der Fossa lacrimalis inferior bis zum Ductus lacrimalis am unteren Orbitarand und anterior über den vorderen Tränensackkamm hinaus entfernt. Ein etwa 15 mm großes knöchernes Ostium wird entfernt, wobei darauf zu achten ist, dass kein Liquor austritt und die darunter liegende Nasenschleimhaut nicht verletzt wird.
Eine 0-0-Bowman-Sonde wird in den Tränensack eingeführt, um ihn medial zu spannen, und eine Westcott-Schere wird verwendet, um den Tränensack vom Ductus bis zum Fundus zu öffnen, wobei an beiden Enden entspannende Schnitte gesetzt werden. Alle abnormen Narben, die über der Öffnung des Canaliculus communis liegen, Tränensacksteine, Fremdkörper oder Massen werden, falls vorhanden, entfernt. Ein entsprechender Schnitt wird in die Nasenschleimhaut gemacht, um nur einen vorderen oder einen vorderen und hinteren Lappen zu schaffen.

Der Tränensack wird zur Bildung eines Lappens geöffnet.

Ein entsprechender Nasenschleimhautlappen wird angehoben.

Die Tränensacklappen werden sorgfältig an die Nasenschleimhautlappen anastasiert, nachdem Silikonschläuche in die Canaliculi und durch das DCR-Ostium eingeführt wurden.

Die Silikonschläuche werden durch das neue Ostium gelegt und die Lappen zusammengenäht.

Nach dem Zusammennähen der Lappen, um den neuen Weg in die Nase zu schaffen, werden der Orbicularis-Muskel und die Haut schichtweise geschlossen. Das vordere Glied der medialen Canthalsehne wird ebenfalls resuspendiert, falls es zuvor gelöst wurde. Die Silikonschläuche werden abgebunden und lang im Nasenvorhof belassen, um später die Entfernung im Büro zu erleichtern. Die Schläuche können zwischen 4 Wochen und mehreren Monaten nach der Operation entfernt werden.

Technik (endonasale/endoskopische DCR): Der Hauptvorteil des endonasalen oder internen Zugangs besteht darin, dass keine Hautnarben entstehen. Die Nasenschleimhaut und die mittlere Nasenmuschel werden zunächst zur Vasokonstriktion und Blutstillung entstaut. Unter Verwendung eines Nasenendoskops zur Visualisierung wird dann die seitliche Nasenschleimhaut neben dem Tränensack vertikal eingeschnitten und angehoben. Der Tränensack befindet sich in der Regel anterior des vorderen Aspekts der mittleren Nasenmuschel entlang der Nasenwand. Ein faseroptischer Endoilluminator, wie er in der vitreoretinalen Chirurgie verwendet wird, kann durch die Canaliculi in den Tränensack eingeführt werden, um bei Bedarf die Durchleuchtung des Tränenbeins medial des Tränensacks zu unterstützen.

Lokalisierung des Tränensacks anterior der mittleren Nasenmuschel unter Verwendung der Transillumination.

Der an den Tränensack angrenzende Knochen muss vollständig freigelegt werden. Die Nasenschleimhaut wird mit Freer-Elevatoren weit angehoben und die Schleimhaut mit einer endoskopischen Zange entfernt. Anschließend wird das Tränenbein mit einem Hochgeschwindigkeitsbohrer, einer Kerrison-Schneidezange oder einer Hypophysen-Schneidezange entfernt. Auch der Einsatz von Lasern ist möglich. Das endgültige knöcherne Ostium sollte etwa 8 mm hoch sein und einen ausreichenden Abstand zum inneren Ostium des Canaliculus communis und zum unteren Tränensack aufweisen, um persistierende Ansammlungen im unteren Tränensack (Tränensack) zu vermeiden. Nach der Knochenentfernung wird die Tränensackschleimhaut zur Vasokonstriktion mit einem Lokalanästhetikum infiltriert, inzidiert und die mediale Tränensackschleimhaut mit einer Zange entfernt. Die adäquate Entfernung der Tränensackschleimhaut wird durch freien Abfluss von Kochsalzlösung oder Fluoreszein aus den Canaliculi durch das Nasenostium oder durch direkte Visualisierung des gemeinsamen inneren Punctums mit dem Endoskop bestätigt. Die bikanalikuläre Silikonintubation kann auch wie beim externen DCR-Ansatz platziert und postoperativ in der Praxis entfernt werden. Mitomycin C, ein Antimetabolit, kann mit Bedacht auf das intranasale Ostium aufgetragen werden, um die Fibrose zu modulieren.

Die endonasale DCR ist kontraindiziert bei Patienten mit Verdacht auf ein Neoplasma des Tränenkanalsystems, Tränensackdivertikeln, Steinen des Tränenkanalsystems, einer gemeinsamen Kanalstenose und einem schweren Mittelgesichtstrauma.

Chirurgische Nachsorge

Nach der Operation wird der Patient nach Hause entlassen, wenn er stabil ist, und angewiesen, sich eine Woche lang zu schonen, ohne schweres Heben, Sport oder anstrengende Aktivitäten, die Blutungen auslösen könnten. In der Regel werden in den ersten 12-24 Stunden nach der Operation heiße Getränke und Speisen vermieden, um das Risiko einer Epistaxis durch hitzebedingte nasale Vasodilatation zu verringern. Eis-/Kältekompressen werden 48 Stunden lang im Wachzustand auf die Inzisionsstelle gelegt, um Schwellungen und Blutergüsse zu minimieren. Der Kopf des Patienten sollte stets in einem 45-Grad-Winkel gelagert werden, und der Patient wird angewiesen, eine Woche lang nicht zu schnäuzen, um das Risiko von Blutungen zu verringern. Die Hautnähte werden eine Woche postoperativ entfernt, wenn nicht resorbierbare Nähte verwendet wurden, und der Silikonschlauch wird in der Regel 4-8 Wochen nach der Operation entfernt, obwohl einige die Schläuche zu einem späteren Zeitpunkt entfernen.

Komplikationen

Intraoperative

• Blutungen – Durch adäquate anästhetische Vasokonstriktion, Kauter und Knochenwachs minimieren. Vermeiden Sie eine übermäßige Kauterisierung der Nasenschleimhaut, die zu Narbenbildung führen könnte.
• Verletzung der inneren Öffnung des Canaliculus communis beim Öffnen des Sackes
• Austritt von Liquor durch Penetration der Cribriformplatte
• Verletzung der Canaliculi durch unsachgemäßes Sondieren
• Verletzung des Orbitalinhalts durch Sonden oder Bohrer
• Zerkleinerung der lateralen Nasenschleimhaut durch unsachgemäße Knochenentfernung
• Unvollständige Eröffnung des unteren Teils des Tränensacks, was zu einem Tränensack-Syndrom führt.
• Unterlassung der adäquaten Drainage und Entfernung eines Tränensackdivertikels

Postoperativ

• Blutung
• Infektion
• Unvollständige Besserung, Anhaltendes Reißen
• Frühzeitiger Verlust des Silikonschlauches
• Fibrose Verschluss des Ostiums
• Synechien zwischen der mittleren Nasenmuschel, Nasenscheidewand oder Seitenwand
• Notwendigkeit eines zusätzlichen chirurgischen Eingriffs
• Sinusitis

Prognose

Die Prognose nach DCR ist ausgezeichnet, mit Erfolgsraten von bis zu 90-95 % für den externen Ansatz. Obwohl für die endonasale DCR-Technik ein breiteres Spektrum an Erfolgsraten berichtet wurde, haben einige Studien Erfolgsraten gezeigt, die mit denen der externen DCR vergleichbar sind.

Zusätzliche Ressourcen

• ASOPRS Information on the Tear System

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6. Sobel RK, Aakalu VK, Wladis EJ, Bilyk JR, Yen MT, Mawn LA. A Comparison of Endonasal Dacryocystorhinostomy and External Dacryocystorhinostomy: Ein Bericht der American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2019 Nov;126(11):1580-1585. doi: 10.1016/j.ophtha.2019.06.009. Epub 2019 Jul 26. PMID: 31358391.
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