Hämatologische Befunde in einer großen Stichprobe von Patienten mit Anorexia nervosa und Bulimia nervosa

Patienten mit Anorexia nervosa (AN) und Bulimia nervosa (BN) leiden unter zahlreichen medizinischen Komplikationen als Folge ihrer Essstörungen. Das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition (DSM- IV) definiert AN als eine Essstörung, bei der sich die Betroffenen weigern, ein minimal normales Körpergewicht zu halten, und eine starke Angst vor einer Gewichtszunahme haben.1 Beim restriktiven Subtyp (AN-R) erfolgt der Gewichtsverlust durch eine deutliche Einschränkung der Nahrungsaufnahme. Beim Binge-Eating/Purging-Subtyp (AN-B/P) schränkt der Patient nicht nur die Nahrungsaufnahme ein, sondern zeigt auch ein Purging-Verhalten, das selbst herbeigeführtes Erbrechen oder den Missbrauch von Abführmitteln umfassen kann. Bulimia nervosa wird diagnostiziert, wenn ein Patient wiederkehrende Episoden von Essanfällen hat und dann ein unangemessenes kompensatorisches Verhalten an den Tag legt, um eine Gewichtszunahme zu verhindern.1 Anorexia nervosa ist mit einer hohen Sterblichkeitsrate von 5,6 % pro Jahrzehnt verbunden.2

Sabel beschrieb die Prävalenz hämatologischer Anomalien in einer begrenzten Stichprobe von 53 extrem medizinisch kranken Patienten mit AN,3 und Miller beschrieb vor vielen Jahren deren Prävalenz bei 214 ambulanten AN-Patienten.4 Es gab jedoch keine große Studie mit erwachsenen stationären Patienten eines typischen Essstörungsprogramms. Wir haben im Rahmen der bisher größten medizinischen Studie hämatologische Daten von stationären Patienten mit AN und BN aus einem Essstörungsprogramm retrospektiv untersucht. Ziel war es, Informationen für die Beurteilung dieser Patienten zu erhalten, wenn sie während ihres Krankenhausaufenthalts in einer medizinischen Einrichtung eine hämatologische Beratung in Anspruch nehmen. Ein multidisziplinäres Team aus Ärzten, lizenzierten Ernährungsberatern, Therapeuten und Krankenschwestern stellte die Erstdiagnose AN-R, AN-B/P oder BN. Da das Kapitel „Ernährungs- und Essstörungen“ des 2013 erschienenen Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), Änderungen des DSM-IV enthält, stützten wir unsere Diagnosen auf die DSM-IV-Kriterien, da die Datenerhebung 2012 begann. Ein institutioneller Prüfungsausschuss erteilte die Genehmigung für die Studie.

Demografische Informationen, klinische Daten und die Krankengeschichte wurden retrospektiv aus den Krankenakten der Patienten extrahiert, die zwischen Januar 2012 und 2015 in das Eating Recovery Center (ERC) in Denver, Colorado, eingewiesen wurden. Die Stichprobe bestand aus 921 Patienten und wurde nach den Subtypen AN-R, AN-B/P oder BN stratifiziert.

Routinelaborwerte zum Zeitpunkt der Aufnahme wurden verwendet, um diese Bedingungen zu erkennen: Anämie (Hämatokrit <37 %), Thrombozytopenie (Thrombozyten <150 K/μL), Leukopenie (Anzahl der weißen Blutkörperchen <4,5 K/μL), Makrozytose (mittleres korpuskulares Volumen >100 fL) und Mikrozytose (MCV <80 fL). Das Gewicht in Pfund wurde bei der Aufnahme bestimmt. Inferenzstatistiken wurden mit Chi-Quadrat, t-Test, Pearson-Korrelation, ANOVA und Tukey’s HSD berechnet.

Die Diagnosen der Patienten waren gemischt (AN-R = 415; AN-B/P = 383; BN = 123). Die Patienten waren überwiegend weiblich (93,6 %) und kaukasisch (93,2 %). Das Durchschnittsalter betrug 28,3 Jahre (SD = 10,2). Die durchschnittliche Dauer der Essstörungen der Patienten betrug 11,3 Jahre (SD = 9,1). Der BMI der Patienten bei der Aufnahme betrug 17,4 (SD = 3,7), wobei AN-Patienten einen niedrigeren BMI (15,5) und BN-Patienten einen höheren BMI (20,8) aufwiesen. Bei den AN-B/P-Patienten kam es bei 79,5 % zu selbst herbeigeführtem Erbrechen, bei 38,4 % zum Missbrauch von Abführmitteln und bei 8 % zum Missbrauch von Diuretika.

Tabelle 1 zeigt die hämatologischen Werte und Anomalien, unterteilt nach Subtyp der Essstörung. Signifikante Unterschiede in den hämatologischen Werten nach Subtyp der Essstörung sind ebenfalls in der Tabelle vermerkt.

Anämie lag bei 16,4 % der Patienten mit AN-R, 20,2 % der Patienten mit AN-B/P und 11,2 % der Patienten mit BN vor. Eine Mikrozytose lag nur bei 1,3 % der AN-R-Patienten, bei 3,8 % der AN-B/P-Patienten und bei 1,7 % der BN-Patienten vor. Bei den anämischen Patienten war die Mikrozytose jedoch bei signifikant weniger Patienten mit AN-R (1,6 %) als bei Patienten mit AN-B/P (8,8 %; P < .01) oder Patienten mit BN (7,7 %; P < .01) vorhanden. Der durchschnittliche MCV-Wert bei Patienten mit Mikrozytose betrug 68,4 fL. Eine Makrozytose lag bei 6,9 % der Patienten mit AN-R, 5,8 % der Patienten mit AN-B/P und 2,6 % der Patienten mit BN vor. Bei den anämischen Patienten war die Makrozytose jedoch bei deutlich mehr Patienten mit AN-R (20,3 %) als bei Patienten mit AN-B/P (10,3 %; P < .01) oder Patienten mit BN (7,7 %; P < .01) vorhanden. Der durchschnittliche MCV-Wert bei Patienten mit Makrozytose betrug 103,7 fL. Das durchschnittliche MCV für die gesamte Studienpopulation betrug 91,6 fL (SD = 6,8). Patienten mit AN-R (92,6) hatten einen signifikant höheren MCV-Wert als Patienten mit AN-B/P (90,9; P = .001) oder Patienten mit BN (90,1; P = .001). Die Serumeisenwerte wurden bei der Aufnahme nicht routinemäßig bestimmt.

Eine Thrombozytopenie wurde bei 7,4 % der Patienten mit AN-R, 5,2 % der Patienten mit AN-B/P und 1,7 % der Patienten mit BN festgestellt. Die durchschnittliche Thrombozytenzahl bei den Patienten mit Thrombozytopenie betrug 127 000 pro μl. Die Prävalenz der Thrombozytopenie unterschied sich nicht signifikant nach Subtypen der Essstörung (P = .06).

Eine Leukozytopenie war bei Patienten mit AN-R häufiger vorhanden (50,5 %) als bei Patienten mit AN-B/P (36,8 %; P < .001). Beide Subtypen von Patienten mit AN wiesen häufiger eine Leukopenie auf als Patienten mit BN (17,2 %; Wahrscheinlichkeiten < .001). Eine niedrige Anzahl weißer Blutkörperchen (WBC) war mäßig mit dem BMI korreliert (r = .31, P < .001). So waren bei Patienten mit einem Körpergewicht von < 70 % (BMI < 14) 33 % leukopenisch, und bei Patienten mit einem Körpergewicht von > 80 % waren nur 7 % leukopenisch (χ2 = 80,4, P < .001). Der durchschnittliche WBC-Wert war bei Patienten mit BN höher (6,3 k/μL, SD = 2,0) als bei Patienten mit AN-R (4,9 k/μL, P < .001) oder AN-B/P (5,2 k/μL, P < .001). Patienten mit AN-B/P hatten auch eine signifikant höhere WBC-Zahl als Patienten mit AN-R (P < .01). Die Leukozytenzahl stand jedoch nicht in Zusammenhang mit den Serumspiegeln von Präalbumin, Phosphor, 25-OH-Vitamin D, Leberfunktionstests, dem Vorhandensein von Bradykardie, Osteoporose oder der Dauer der Erkrankung.

Diese Studie ist die bisher größte in der Literatur, die ausschließlich die hämatologischen Befunde bei Patienten mit AN und BN untersucht hat. Unsere Studie ergab viele einzigartige hämatologische Befunde, die je nach Schweregrad und Art der Essstörung variierten. So wurde eine Mikrozytose in der Studienpopulation nur selten festgestellt und unterschied sich auch nicht nach Art der Essstörung. Bei der Beratung eines Patienten mit einer Essstörung, der eine mikrozytäre Anämie aufweist, ist es daher unwahrscheinlich, dass diese ausschließlich auf die Essstörung an sich zurückzuführen ist. Vielmehr sollte die Anämie im Rahmen der Differenzialdiagnose der Mikrozytose bewertet werden, anstatt sie pauschal einer Mangelernährung zuzuschreiben. Eine Eisenmangelanämie ist kein typischer Befund bei AN-Patientinnen, da häufig gleichzeitig eine sekundäre Amenorrhoe auftritt.

Makrozytose wurde jedoch mit einer Prävalenz von 6,9 % bei AN-R, 5,8 % bei AN-B/P und 2,6 % bei BN viel häufiger beobachtet. Interessanterweise war jeder Patient mit AN, der eine Makrozytose hatte, auch anämisch. Wir erheben routinemäßig nur dann Vitamin B12- und Folsäurespiegel bei der Aufnahme, wenn der MCV >110 ist, da abgesehen von niedrigen Vitamin-D-Spiegeln die meisten anderen Mikronährstoff- und Vitaminwerte bei AN normal sind.

Es stellt sich die Frage, ob bei Patienten mit Purging-Verhalten die Wahrscheinlichkeit höher ist, dass sie Blut verlieren, sei es durch Blutverlust im Erbrochenen oder im Stuhl. Dies scheint jedoch nicht der Fall zu sein, da unsere AN-R- und AN-B/P-Patienten eine ähnliche Anämiewahrscheinlichkeit aufwiesen (16,3 % gegenüber 20,2 %, P = 0,40). Unsere Ergebnisse stimmen mit denen von Abella überein, der zu dem Schluss kam, dass das Ausmaß der Knochenmarkveränderung mit der Höhe des Gewichtsverlustes zusammenhängt.5

Die Thrombozytopenie wurde als der am wenigsten häufige abnorme Befund des vollständigen Blutbildes (CBC) festgestellt. Wenn eine niedrige Thrombozytenzahl als isolierter CBC-Befund bei AN auftritt, scheint sie daher eine weitere Untersuchung zu verdienen.

Die Zahl der weißen Blutkörperchen war von den drei Blutzelllinien am häufigsten niedrig. Dies ist wahrscheinlich auf einen gewissen Grad der gelatinösen Knochenmarkstransformation zurückzuführen, deren Ätiologie unbekannt ist. Die seröse Fettatrophie spiegelt jedoch wahrscheinlich den allgemeinen Fettverlust aufgrund der Unterernährung wider. Es wurde bereits festgestellt, dass das Ausmaß der Knochenmarkschädigung und der trilinearen Hypoplasie am besten mit der Höhe des Gewichtsverlustes korreliert.4 Trotz der Leukopenie ist die Gesamtinfektionsrate bei AN überraschenderweise jedoch nicht erhöht.

Das Ausmaß der hämatologischen Anomalien bei AN hängt von der Schwere des Kalorienmangels ab, so dass eine Wiederaufnahme der Nahrungsaufnahme und eine Gewichtszunahme im Allgemeinen ausreichen, damit sich sowohl die Serum- als auch die Knochenmarkanomalien normalisieren. Ausgedehnte hämatologische Untersuchungen mit Knochenmarksbiopsien bei Leukopenie oder der Einsatz kostspieliger Wachstumsfaktoren wie Granulozyten-stimulierender Faktor sind in der Regel nicht erforderlich, da sich die Leukopenie mit einer Gewichtszunahme im Laufe weniger Wochen oder Monate bessert. Letztendlich verschwinden alle hämatologischen und morphologischen Veränderungen vollständig und schnell nach einer ausreichenden Zufuhr von Nahrung.6 Da Patienten mit BN ein normales Körpergewicht haben, sind Anomalien im Blutbild bei Patienten mit AN vermutlich viel häufiger. Der relativ geringe Prozentsatz an hämatologischen Veränderungen bei Patienten mit BN ist wahrscheinlich auf die bekannt schlechten Essgewohnheiten dieser Patienten zurückzuführen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es sich bei dieser Studie um die größte jemals veröffentlichte Studie über hämatologische Befunde bei Patienten mit Essstörungen handelt. Insgesamt gibt es zwar viele verschiedene Anomalien im Blutbild dieser Patientenpopulation, doch scheinen sie meist eine direkte Folge der Mangelernährung zu sein. Daher ist eine Botschaft der diagnostischen Zurückhaltung ein thematischer Strang, wenn man gebeten wird, über die CBC-Abweichungen eines Patienten mit AN zu beraten, und eine Strategie der konservativen Beobachtung scheint meist gerechtfertigt, während das Gewicht wieder normalisiert wird.