Kontrolle der akuten Blutung
Die Behandlung von Kolonblutungen folgt unabhängig von der Ätiologie einem ähnlichen Algorithmus. Bei massiven Blutungen wird der Patient sofort untersucht und reanimiert. Bei den meisten Patienten kann die akute Blutung durch nichtoperative Maßnahmen unter Kontrolle gebracht und eine Notoperation mit ihrer erhöhten Morbidität und Mortalität vermieden werden. Nach der Untersuchung und Wiederbelebung des Patienten wird eine nasogastrale Sonde gelegt, um eine obere gastrointestinale Blutungsquelle schnell auszuschließen. Nach dem Ausschluss einer oberen gastrointestinalen Ursache ist die Endoskopie des Dickdarms die erste diagnostische und möglicherweise therapeutische Untersuchung der Wahl. In der Tat empfehlen die Praxisparameter des American College of Gastroenterology die Koloskopie als erste Untersuchung bei Patienten mit akuten Blutungen aus dem unteren Gastrointestinaltrakt.27 Die Faktoren für die koloskopische Untersuchung, einschließlich der Darmvorbereitung, des Zeitpunkts und des Erfolgs, sind unterschiedlich. Obwohl eine Darmvorbereitung bei Patienten mit massiven Blutungen nicht sinnvoll ist und die Endoskopie sofort durchgeführt werden sollte, gibt es keine Daten über das Wiederauftreten von Blutungen im Zusammenhang mit der Vorbereitung bei Patienten, deren Blutung gestoppt wurde. Da Blut eine kathartische Wirkung hat, ist eine vollständige Darmvorbereitung in Notfällen möglicherweise nicht erforderlich. Darüber hinaus gibt es keine Daten über den optimalen Zeitpunkt für eine Koloskopie nach einer akuten Kolonblutung. Tatsächlich wurde in einer Serie der Mayo Clinic von Patienten, die wegen einer Kolonblutung aufgenommen wurden, kein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Zeitpunkt der Koloskopie nach der Aufnahme und dem Auftreten einer Blutung festgestellt.28 Bei Patienten, bei denen die Blutung spontan aufgehört hat, scheint eine dringende Koloskopie also nicht von Vorteil zu sein. Die Ergebnisse der Endoskopie bei einer akuten Kolonblutung hängen von mehreren Faktoren ab, u. a. von der Erfahrung des Endoskopikers, der Lokalisation der Läsion, dem Ausmaß der Blutung sowie von Patientenfaktoren wie z. B. einer vorbestehenden Koagulopathie. Die Erfolgsquote der Koloskopie liegt in der Literatur zwischen 69 % und 80 %. In einer der größten klinischen Serien von Rossini et al. wurde berichtet, dass die häufigste Blutungsstelle das linke Kolon war und dass zu den häufigsten Läsionen Karzinome und Divertikel gehörten.29-31 Die meisten Endoskopiker sind in der Lage zu unterscheiden, ob die Blutung im linken oder im rechten Kolon liegt. Die Sicht des Endoskopikers kann durch geronnenes Blut im Dickdarm beeinträchtigt sein, so dass die Diagnose vaskulärer Läsionen des Dickdarms möglicherweise nur eingeschränkt möglich ist. Außerdem können vaskuläre Läsionen durch andere Läsionen, einschließlich solcher entzündlichen, neoplastischen und iatrogenen Ursprungs, nachgeahmt werden. Daher ist es von entscheidender Bedeutung, während der Koloskopie bei aktiv blutenden Kolon-Gefäßläsionen ein übermäßiges Trauma und Saugartefakte zu vermeiden. Bei Patienten, bei denen die Koloskopie erfolgreich war und eine aktiv blutende Ektasie oder ein frischer Schleimhautthrombus (d. h. ein Sentinel-Gerinnsel) identifiziert wurde, ist die transendoskopische Ablation der Läsion eine wirksame Therapieform. Der Ansatz der endoskopischen Behandlung hängt vom Endoskopiker, der Lokalisation der Läsion sowie der Größe der Läsion ab. Es ist wichtig zu wissen, dass der rechte Dickdarm dünnwandig ist und eher zur Perforation neigt als andere Bereiche des Dickdarms. Obwohl eine Vielzahl von Behandlungsmethoden für die Endoskopie zur Verfügung steht, ist die Koagulation mit einer Heizsonde oder einem Nd : YAG-Laser die Behandlung der Wahl und bleibt die am häufigsten verwendete Therapieform für aktiv blutende Gefäßläsionen. Andere endoskopische Behandlungsmethoden umfassen mechanische Vorrichtungen wie Clips und Bänder, injizierbare Wirkstoffe und andere Formen der Elektrokoagulation. Obwohl das Anbringen von Bändern bei Magen- oder Dünndarmläsionen nützlicher ist als bei Kolonläsionen, wurde über den selektiven Einsatz von Endoclips zur Behandlung von Kolon-Gefäßläsionen berichtet.32 Die Injektion von Sklerosierungsmitteln und die Argonplasma-Koagulation sind Berichten zufolge sichere und erfolgreiche Verfahren zur Behandlung von Gefäßläsionen des Kolons durch Hochfrequenzenergie und ionisiertes Gas.33,34 Die submuköse Injektion von Kochsalzlösung kann eine Perforation durch Anheben der Läsion verhindern. Dennoch kann es zu einer Perforation kommen, die bei etwa 2 % der mit endoskopischer Koagulation behandelten Patienten auftritt.35
In Anlehnung an die Praxisparameter des American College of Gastroenterology sollte die Angiographie nach einer erfolglosen Endoskopie oder bei anhaltenden Blutungen durchgeführt werden. Es sollte auch erwähnt werden, dass in den Praxisparametern betont wird, dass ein Bariumeinlauf bei der Beurteilung akuter, schwerer Kolonblutungen keine Rolle spielt.27 Die Angiographie kann sowohl diagnostisch als auch therapeutisch eingesetzt werden. In den meisten Fällen kann eine aktive Blutung zumindest vorübergehend durch die Transkatheterinfusion von Vasopressin gestoppt werden. Ein selektives Arteriogramm des oberen Mesenteriums ist die erste Untersuchung, die durchgeführt wird, da 50 % bis 80 % aller Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt in der von der Arteria mesenterica superior (SMA) durchflossenen Gefäßreihe auftreten. Selektive Untersuchungen der Arteria mesenterica inferior (IMA) und der A. celiaca (CA) werden in dieser Reihenfolge durchgeführt, wenn das anfängliche Arteriogram der Arteria mesenterica superior die Läsion nicht identifiziert. Eine Flush-Aortographie ist für die Identifizierung blutender Läsionen nicht hilfreich und wird nicht durchgeführt. Bei Patienten, die sich einer Angiographie unterziehen, weil die Koloskopie erfolglos oder technisch nicht durchführbar war, kann eine intraarterielle Vasopressininjektion oder eine selektive Embolisation mit Gelen oder Zellulosematerialien durchgeführt werden, um eine Blutstillung bei Patienten zu erreichen, bei denen eine Paravasation nachgewiesen wurde. Die intravenöse Verabreichung von Vasopressin scheint ebenso wirksam zu sein wie die intraarterielle Verabreichung, wenn die Blutung aus dem linken Kolon stammt; die intraarterielle Verabreichung war jedoch erfolgreicher, wenn die Blutung aus dem rechten Kolon stammt. Die Ergebnisse der Arteriographie sind etwas schlechter als die der Endoskopie und reichen in der Literatur von 40 % bis 78 %. Da die Verabreichung von Kontrastmitteln, die Punktion des arteriellen Zugangs und die Verwendung des Vasokonstriktors Vasopressin und des embolisierenden Materials erforderlich sind, führen Komplikationen wie Nierentoxizität, arterielle Verletzungen mit Blutungen und Ischämie zu einer höheren Komplikationsrate der Arteriographie im Vergleich zur Endoskopie. Die weniger optimalen Ergebnisse und die höhere Komplikationsrate bei der Angiographie unterstützen den Algorithmus für endoskopische Versuche vor der Angiographie.36-38 Die Mesenterialarteriographie kann sowohl bei Patienten mit aktiver Blutung als auch bei Patienten, bei denen die Blutung gestoppt wurde, produktiv sein. Das Extravasieren von Kontrastmittel ist das angiografische Kennzeichen einer aktiven Blutung und kann bei Blutungsraten von nur 0,5 ml/min beobachtet werden.39 Obwohl die Angiografie bei der Erkennung von Divertikelblutungen empfindlicher ist, kommt das Extravasieren bei Patienten, die aus Gefäßektasien bluten, weniger häufig vor, da die Blutung in der Regel episodisch ist. Es gibt drei wichtige angiografische Anzeichen für Ektasien (Abbildung 152-3). Das früheste Zeichen, das sich in der Entwicklung einer Ektasie entwickelt und daher am häufigsten zu sehen ist, ist eine dicht getrübte, dilatierte, gewundene, sich langsam entleerende intramurale Vene, die ektatische Veränderungen in den submukösen Venen widerspiegelt. Dieses Zeichen ist bei mehr als 90 % der Patienten mit Ektasien vorhanden. Ein Gefäßbüschel, das bei 70 bis 80 % der Patienten vorhanden ist, stellt eine fortgeschrittenere Läsion dar und entspricht der Ausdehnung des degenerativen Prozesses auf die Schleimhautvenen. Eine sich früh füllende Vene ist ein Zeichen für noch weiter fortgeschrittene Veränderungen und spiegelt eine arteriovenöse Verbindung durch eine erweiterte arterioläre/kapilläre/venöse Einheit wider. Es handelt sich um ein spätes Zeichen, das nur bei 60 bis 70 % der Patienten auftritt. Alle drei angiografischen Zeichen sind bei mehr als der Hälfte der Patienten mit blutenden Ektasien vorhanden. Intraluminales Extravasieren von Kontrastmittel allein reicht nicht aus, um eine Ektasie zu diagnostizieren, aber wenn es in Verbindung mit mindestens einem der drei Ektasiezeichen auftritt, ist es ein Hinweis auf eine rupturierte Schleimhautläsion.
Bei Patienten mit negativer Endoskopie und Angiographie, bei denen die Blutung signifikant ist, ist ein operativer Eingriff gerechtfertigt. Zu den Indikationen für einen operativen Eingriff gehören hämodynamische Instabilität, anhaltender Transfusionsbedarf und anhaltende Blutungen, die auf andere Behandlungsmethoden nicht ansprechen. Die intraoperative Endoskopie bleibt eine Option, und es sollte versucht werden, die Blutungsstelle zu identifizieren. Andere Methoden zur intraoperativen Identifizierung umfassen die Isolierung von Dickdarmabschnitten und die Durchführung von Kolotomien oder einer vorübergehenden mitteltransversalen Kolostomie zur Identifizierung einer Blutung im linken oder rechten Dickdarm. Allerdings kann eine subtotale Kolektomie erforderlich sein. Bei Patienten, die eine Blutung haben und bei denen entweder durch Koloskopie oder Angiographie eine Ektasie des rechten Kolons festgestellt wurde, bleibt die rechte Hemikolektomie die Behandlung der Wahl, wenn die Blutung durch endoskopische und angiographische Verfahren nicht gestoppt werden kann oder wenn die Größe oder Anzahl der Läsionen einer endoskopischen oder angiographischen Behandlung nicht zugänglich ist. Bei der Operation wird der rechte Dickdarm entfernt. Es ist wichtig, dass das gesamte rechte Kolon entfernt wird, um sicherzustellen, dass keine Ektasien zurückbleiben. Da bis zu 80 % der blutenden Ektasien auf der rechten Seite des Kolons liegen, überwiegt das Risiko, das linke Kolon in situ zu belassen, bei weitem die erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsraten bei einer subtotalen Kolektomie.40 Gelegentlich können vaskuläre Läsionen übernäht werden, allerdings ist das Risiko einer erneuten Blutung erhöht. Die gezielte segmentale Resektion ist der blinden segmentalen Resektion oder der totalen Kolektomie vorzuziehen und weist eine niedrigere Morbiditäts- und Mortalitätsrate auf. Eine subtotale Kolektomie kann jedoch bei Patienten mit persistierenden Kolonblutungen und normalen Koloskopie- und Selektivangiogrammen erforderlich sein.