ARNI para la insuficiencia cardíaca: Cuanto antes, mejor

Es mejor iniciar antes el tratamiento con inhibidores de los receptores de la angiotensina (IRA) en personas hospitalizadas por insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD), según los datos de la fase de extensión abierta del ensayo PIONEER-HF, de 8 semanas de duración.

Entre los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFrEF), los que fueron asignados a sacubitrilo/valsartán (Entresto) justo antes del alta registraron un descenso adicional del 17.Los que fueron asignados a sacubitril/valsartán (Entresto) justo antes del alta registraron una reducción adicional del 17,2% en el péptido natriurético N-terminal tipo B (NT-proBNP) durante la extensión de 4 semanas, informaron Adam DeVore, MD, MHS, del Instituto de Investigación Clínica Duke en Durham, Carolina del Norte, y sus colegas.

Los que habían sido asignados al azar a enalapril (Vasotec) durante las 8 semanas del estudio principal vieron una reducción del 37.Además, las tasas de rehospitalizaciones por insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular durante las 12 semanas de seguimiento fueron menores entre los pacientes que recibieron sacubitril/valsartán desde el principio, en lugar de comenzar a las 8 semanas (13,0% frente a 18,1%, HR 0,5,5).0% frente a 18,1%, HR 0,69, IC del 95%: 0,49-0,97).

Este estudio «nos informa además de que el momento óptimo para aplicar el sacubitrilo/valsartán a los pacientes hospitalizados con IC es ahora», según un editorial adjunto de Jane Wilcox, MD, MSc, de la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern de Chicago.

«A primera vista, el estudio de DeVore y sus colegas podría parecer incremental. El estudio principal de este análisis secundario no se basó en los criterios de valoración clínicos, sino en la reducción de los biomarcadores únicamente; por lo tanto, la reducción de los acontecimientos clínicos observada durante esta fase de extensión abierta no debe exagerarse», escribió Wilcox.

Aún así, la historia de sacubitril/valsartán sigue siendo consistente, sugirió: el fármaco se ha vinculado a un beneficio clínico en todo el espectro de la fracción de eyección reducida, independientemente de la etiología de la insuficiencia cardíaca (no isquémica frente a isquémica) o de la presencia de un tratamiento médico de fondo entre los pacientes ambulatorios estables con una limitación de la actividad física de leve a notable. Ahora, parece que los pacientes internos con ICAD que han alcanzado la estabilidad hemodinámica también obtienen un beneficio clínico del tratamiento con IRA.

«La aplicación temprana de sacubitrilo/valsartán en la práctica clínica tiene el potencial de reducir la carga global de la IC. Debemos aprender del pasado, avanzar y adoptar el tratamiento con IRA como la nueva frontera», instó.

El principal hallazgo de PIONEER-HF había sido que los pacientes estabilizados tras una ICAD toleraban el inicio intrahospitalario de sacubitrilo/valsartán y experimentaban mejores resultados que con enalapril.

Se trataba de un ensayo multicéntrico, aleatorizado y a doble ciego en el que 881 pacientes fueron asignados al azar a 8 semanas de sacubitril/valsartán (97 ó 103 mg dos veces al día) o al inhibidor de la ECA enalapril (10 mg dos veces al día).

Se tomaron otras 4 semanas de sacubitril/valsartán entre los 832 pacientes que continuaron en la extensión abierta de PIONEER-HF.

Todos habían sido ingresados por ICrEF aguda descompensada y habían alcanzado la estabilidad hemodinámica. No tenían antecedentes de tratamiento reciente con inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de la angiotensina.

La edad media era de 61 años y el 27,7% eran mujeres. La cohorte global del ensayo destacó por su gran proporción de pacientes de raza negra (35,7%).

El hecho de que los investigadores no consiguieran que todas las personas de PIONEER-HF participaran en la fase de extensión fue una limitación del análisis secundario, reconocieron, y añadieron que la fase de extensión en sí fue relativamente corta.

«A pesar del creciente conjunto de pruebas que demuestran los beneficios del tratamiento con ARNI en comparación con el estándar de atención, son muy pocos los pacientes elegibles a los que se les prescribe realmente sacubitrilo/valsartán», lamentó Wilcox.

Abogó por una mejor comprensión de los obstáculos a la aceptación de los ARNI.

«Entre los ejemplos de dichas barreras pueden figurar el desconocimiento de sacubitril/valsartán por parte de los facultativos, el hecho de que sacubitril/valsartán figure en el formulario del hospital, la preocupación por la duración de la estancia hospitalaria (es decir un lavado de 36 horas durante un episodio de ICAD), cuestiones de reembolso y problemas de seguridad», según el editorialista.

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