Dacriocistorrinostomía

La cirugía de dacriocistorrinostomía (DCR) es un procedimiento que tiene como objetivo eliminar la retención de líquidos y mucosidad dentro del saco lagrimal, y aumentar el drenaje lagrimal para el alivio de la epífora (agua que corre por la cara). La intervención DCR consiste en la extracción del hueso adyacente al saco nasolagrimal y la incorporación del saco lagrimal a la mucosa nasal lateral para evitar la obstrucción del conducto nasolagrimal. Esto permite que las lágrimas drenen directamente a la cavidad nasal desde los canalículos a través de una nueva vía de baja resistencia.

Enfermedad

La obstrucción del conducto nasolagrimal (NLDO) puede dar lugar a un ojo lloroso, debido a la obstrucción del flujo de salida de las lágrimas.

Etiología

La obstrucción del conducto nasolagrimal, se presenta como una enfermedad congénita o adquirida. Las causas adquiridas pueden ser numerosas. La obstrucción del sistema excretor nasolacrimal puede producirse en los puntos proximales, los canalículos, el canalículo común, o más distalmente dentro del saco lagrimal o el conducto nasolacrimal.

Disección anatómica del sistema de drenaje lagrimal, incluyendo los puntos, los canalículos, el saco lagrimal y el conducto.

Factores de riesgo

La NLDO adquirida puede desarrollarse por una variedad de razones, incluyendo las secundarias a traumatismos faciales, alergias ambientales crónicas, toxicidad de fármacos quimioterapéuticos o medicamentos tópicos, neoplasias, enfermedad de los senos paranasales de larga duración o tras una cirugía sinonasal.

Diagnóstico

Una anamnesis detallada es crucial para distinguir la NLDO como causa del lagrimeo, en contraposición al lagrimeo reflejo de otras causas. Una historia completa del paciente debe incluir la evaluación de los síntomas, el estado funcional diario, las afecciones médicas pertinentes, los medicamentos utilizados (incluidos los descongestionantes de los senos paranasales y los aerosoles nasales, las gotas oculares tópicas como el yoduro de fosfolina) y otros factores de riesgo (por ejemplo, traumatismos faciales o nasales, enfermedades de los senos paranasales, alergias ambientales, fármacos quimioterapéuticos sistémicos como el taxotere, antecedentes de cirugía de los senos paranasales o nasales, radiación periorbitaria).

Examen físico

• Agudeza visual, mejor corregida
• Evaluación de la función pupilar y de la motilidad ocular
• Biomicroscopía con lámpara de luz del segmento anterior
• Evaluación de la altura del menisco lagrimal (normal 0.2mm), y calidad
• Tono del párpado inferior (por ejemplo, medición de la distracción/laxitud, prueba de snapback)
• Posición del párpado (por ejemplo, aposición del globo, retracción, ectropión, entropión, triquiasis)
• Evaluación nasal (por ejemplo vestíbulo nasal, tabique desviado, poliposis, tumores intranasales, rinitis alérgica, impregnación de los cornetes)
• Permeabilidad y posición de las fosas nasales
• Prueba de desaparición del colorante para demostrar el retraso en la eliminación de la fluoresceína
• Sondeo y irrigación del sistema nasolagrimal

Síntomas

• Las lágrimas (epífora)
• Secreción mucopurulenta
• Aspecto de las pestañas y los párpados, costras por la mañana
• Dolor
• Visión borrosa por las lágrimas
• Lágrimas sanguinolentas
• Dacriocistitis (infección por absceso del saco lagrimal en el ángulo interno del ojo zona del ojo)
  

Diagnóstico clínico

El diagnóstico clínico de obstrucción del conducto nasolagrimal que requiere RCD se realiza por la historia del paciente, junto con un menisco lagrimal elevado y la demostración de la obstrucción del flujo de salida lagrimal en el sondeo y la irrigación. Una prueba de desaparición retardada del colorante puede ser un buen indicador de obstrucción lagrimal en la población pediátrica.

Procedimientos de diagnóstico

• Medición de la altura del menisco lagrimal
  

  Menisco lagrimal elevado mediante biomicroscopía con lámpara de hendidura.

• Test de desaparición del colorante
• Test de Jones I y II
• Sondeo e irrigación: Estándar de oro de las pruebas de flujo nasolagrimal. Se coloca una gota de anestésico tópico en la superficie ocular y se utiliza un dilatador punctal para dilatar el punctum. Se puede utilizar una sonda Bowman 0-0 para evaluar el canalículo en busca de cualquier estenosis difusa o estenosis focal. Si está presente, se registra la distancia de la estenosis desde el punctum para determinar si está indicada una conjuntivodacriocistorrinostomía (CDCR). Se introduce una cánula lagrimal de calibre 21 o 23 en una jeringa de 3 cc a través de cada canalículo y se inyecta suero salino. El reflujo de suero salino a través del mismo canalículo indica una obstrucción del canalículo, mientras que el reflujo desde el punto opuesto indica una obstrucción en el saco o conducto nasolagrimal. El paso de la solución salina hacia la nariz y la garganta con facilidad y sin reflujo significa un sistema excretor nasolagrimal anatómicamente patente. También puede existir una obstrucción parcial si hay algún flujo hacia la nariz pero con una mayor resistencia a la irrigación y/o algún grado de reflujo.
• DCG: se inyecta activamente un colorante de contrato en el punctum y el canalículo durante la obtención simultánea de imágenes de TC o RM para determinar si existe una obstrucción anatómica dentro del sistema de flujo de salida, y dónde se produce la obstrucción. Se puede lograr un excelente detalle anatómico.
• DSG: Se coloca un agente radiactivo, pertecnetato de tecnecio-99m o coloide de azufre marcado con tecnecio-99m, en la superficie ocular. Se sienta al paciente y se le toma inmediatamente una imagen con una cámara gamma para obtener imágenes rápidas del sistema de salida del lagrimal mientras el trazador fluye pasivamente a través del sistema de la bomba lagrimal. Los canalículos y el saco deben visualizarse en los 10-12 segundos siguientes a la inyección, y el paso a la cavidad nasal se produce en 10-30 minutos. Las desventajas de la DSG incluyen la baja resolución y la falta de detalles anatómicos.

Tratamiento general

El tratamiento inicial de la NLDO incluye la determinación y el tratamiento de la(s) causa(s) del lagrimeo, y la corrección de cualquier malposición de los párpados o de las anomalías de la superficie ocular que contribuyan a los síntomas. La NLDO parcial en adultos puede ser ocasionalmente susceptible de intubación con silicona sin DCR o dacrioplastia asistida con balón.

Cirugía

Indicaciones para la cirugía de DCR:

1. NLDO primaria adquirida
2. NLDO secundaria adquirida, como la debida a un traumatismo mediofacial previo, inflamación nasal o sinusal crónica, cirugía nasal, neoplasias, dacriolitos
3. Obstrucción funcional del flujo de salida, por debilidad de la bomba lagrimal o tras parálisis del nervio facial
4. NLDO congénita tras sondaje o intubación previa fallida
5. Antecedentes de dacriocistitis

Opciones primarias para DCR:

1. Dacriocistorrinostomía externa primaria-
   Las ventajas del abordaje externo incluyen excelentes tasas de éxito, reportadas hasta el 90-95%. Se crea una gran osteotomía con visualización directa de las anomalías del saco lagrimal, como cálculos lagrimales, cuerpos extraños o tumores. La sutura directa de los colgajos del saco nasolagrimal y de la mucosa nasal lateral permite una aposición óptima y la curación por primera intención de los colgajos para crear el sistema de derivación.
   Las desventajas incluyen una cicatriz visible en comparación con el abordaje interno.
2. Dacriocistorrinostomía primaria endonasal/endoscópica- Las ventajas del abordaje interno, o endonasal, incluyen la ausencia de una incisión cutánea. Puede ser una opción para la población pediátrica o en pacientes más jóvenes sin pliegues cutáneos que puedan camuflar una cicatriz. Hay algunas pruebas de que la RCD endoscópica puede ser tan eficaz como la externa, con altas tasas de éxito.

Cirugía:

Anestesia: La DCR puede realizarse bajo sedación monitorizada o anestesia general según la preferencia del cirujano y del paciente. El paciente puede ser dado de alta en el mismo día. La anestesia local, utilizando una mezcla a partes iguales de 1-2% de lidocaína y 0,5% de bupivicaína, con 1:100.000 de epinefrina, se infiltra en el canto medial, sitio de la incisión del párpado inferior, y la mucosa nasal. Un tapón nasal empapado en cocaína al 4%, lidocaína o afrin (oximetazolina) proporciona anestesia nasal adicional y vasoconstricción de la mucosa del meato medio. La hemostasia meticulosa es crucial para el éxito de la cirugía DCR.

Técnica (DCR externa): Se realiza una incisión cutánea curvilínea con un rotulador quirúrgico a nivel del tendón cantal medial y que se extiende en la fina piel del párpado inferior durante aproximadamente 10-12 mm. La cara del paciente se prepara y se cubre de la forma estéril habitual. Una lente protectora de córnea lubricada se coloca a menudo en la superficie ocular para proteger el globo durante la cirugía. La piel se incide con un bisturí de 15 hojas o una unidad monopolar con punta de aguja de Colorado. Se separan las fibras del músculo orbicular hasta identificar el periostio de la cresta lagrimal anterior. La disección debe ser lateral a los vasos angulares para evitar el sangrado. El periostio a lo largo de la cresta lagrimal anterior se incide a continuación desde el nivel del tendón cantal medial extendiéndose inferiormente, y el periostio se eleva ampliamente con los elevadores de Freer hacia delante del hueso nasal. La periorbita y el saco lagrimal se elevan igualmente de forma posterolateral desde la fosa del saco lagrimal. A continuación se perfora cuidadosamente la fosa donde el hueso se adelgaza en la línea de sutura entre la apófisis frontal más gruesa del maxilar y el hueso lagrimal adyacente más fino. Se utilizan fresas de Kerrison o un taladro de alta velocidad para eliminar el hueso de la fosa lagrimal, por debajo del conducto lagrimal en el borde orbital inferior, y por delante de la cresta lagrimal anterior. Se extrae un ostium óseo de aproximadamente 15 mm, teniendo cuidado de evitar una fuga de líquido cefalorraquídeo o que se lesione la mucosa nasal subyacente.
Se pasa una sonda de Bowman 0-0 en el saco lagrimal para tensar el saco medialmente, y se utilizan tijeras de Westcott para abrir el saco lagrimal desde el conducto hasta el fondo, con incisiones relajantes en ambos extremos. Se retira cualquier cicatriz anormal que recubra la apertura del canalículo común, los cálculos del saco lagrimal, los cuerpos extraños o las masas, si están presentes. Se realiza una incisión correspondiente en la mucosa nasal, para crear colgajos anteriores solamente, o anteriores y posteriores.

Se abre el saco lagrimal para crear un colgajo.

Se eleva el correspondiente colgajo de la mucosa nasal.