Control de la hemorragia aguda
El manejo de la hemorragia de colon sigue un algoritmo similar independientemente de la etiología. La hemorragia masiva va seguida de una evaluación y reanimación inmediata del paciente. En la mayoría de los pacientes, la hemorragia aguda puede controlarse por medios no quirúrgicos, y puede evitarse una operación de emergencia, con sus mayores tasas de morbilidad y mortalidad. La evaluación del paciente y la reanimación van seguidas de la colocación de una sonda nasogástrica para descartar rápidamente un origen gastrointestinal superior. Tras la exclusión de una fuente gastrointestinal superior, la endoscopia del colon es el examen diagnóstico inicial y posiblemente terapéutico de elección. De hecho, los parámetros de práctica del Colegio Americano de Gastroenterología recomiendan la colonoscopia como examen inicial en pacientes con hemorragia aguda de origen gastrointestinal inferior.27 Los factores relacionados con la evaluación colonoscópica, incluyendo la preparación del intestino, el tiempo y el éxito, varían. Aunque una preparación intestinal en un paciente con hemorragia masiva no es razonable y la endoscopia se justifica inmediatamente, no existen datos sobre la recurrencia de la hemorragia relacionada con la preparación en pacientes cuya hemorragia ha cesado. Además, dado que la sangre actúa como catártico, una preparación intestinal completa puede no ser necesaria en el contexto de la emergencia. Además, no existen datos sobre el momento óptimo para realizar una colonoscopia tras un episodio de hemorragia colónica aguda. De hecho, una serie de la Clínica Mayo de pacientes ingresados por hemorragia colónica no encontró ninguna asociación significativa entre el momento de la colonoscopia tras el ingreso con el de encontrar una hemorragia.28 Así pues, en aquellos pacientes que han sangrado y se han detenido espontáneamente, la colonoscopia urgente no parece ventajosa, por lo que es razonable administrar una preparación intestinal y realizar la endoscopia de forma electiva. Los resultados de la endoscopia cuando se realiza por un episodio de hemorragia colónica aguda dependen de múltiples factores, como la experiencia del endoscopista, la localización de la lesión, la magnitud de la hemorragia, así como factores del paciente como la coagulopatía preexistente. El éxito de la colonoscopia oscila en la literatura entre el 69% y el 80%. Una de las series clínicas más amplias, realizada por Rossini et al, informó de que el lugar más común de la hemorragia era el colon izquierdo y que las lesiones más frecuentes eran los carcinomas y los divertículos.29-31 La mayoría de los endoscopistas son capaces de diferenciar si la hemorragia está en el colon izquierdo o en el derecho. La visibilidad del endoscopista puede verse oscurecida por la sangre coagulada dentro del colon, por lo que la capacidad para diagnosticar lesiones vasculares del colon puede ser limitada. Además, las lesiones vasculares pueden ser imitadas por otras lesiones, incluidas las de origen inflamatorio, neoplásico e iatrogénico. Por lo tanto, es crucial evitar el exceso de trauma y el artefacto de succión durante la colonoscopia para las lesiones vasculares colónicas que sangran activamente. En los pacientes en los que la colonoscopia ha tenido éxito y se ha identificado una ectasia que sangra activamente o un trombo fresco en la mucosa (es decir, un coágulo centinela), la ablación transendoscópica de la lesión es un modo de tratamiento eficaz. El enfoque del tratamiento endoscópico depende del endoscopista, de la localización de la lesión y del tamaño de la misma. Es importante reconocer que el colon derecho tiene paredes finas y es más propenso a la perforación que otras zonas del colon. Aunque hay una variedad de tratamientos disponibles para su uso con la endoscopia, la coagulación con sonda calefactora o láser Nd : YAG es el tratamiento de elección y sigue siendo el modo de terapia más utilizado para las lesiones vasculares que sangran activamente. Otros métodos de tratamiento endoscópico incluyen dispositivos mecánicos como clips y bandas, agentes inyectables y otras formas de electrocoagulación. Aunque la colocación de bandas es más útil en las lesiones gástricas o del intestino delgado y no es tan común en las lesiones colónicas, hay informes que describen la utilización de endoclips de forma selectiva para el tratamiento de las lesiones vasculares colónicas.32 La inyección de agentes esclerosantes y la coagulación con plasma de argón son modalidades supuestamente seguras y exitosas utilizadas para tratar las lesiones vasculares del colon mediante energía de alta frecuencia y gas ionizado.33,34 Las inyecciones de solución salina submucosa pueden prevenir la perforación al levantar la lesión. Sin embargo, la perforación puede ocurrir, con una ocurrencia de aproximadamente el 2% de los pacientes tratados con coagulación endoscópica.35
Siguiendo los parámetros de la práctica del Colegio Americano de Gastroenterología, la angiografía debe utilizarse después de una endoscopia sin éxito o en el entorno de una hemorragia continua. También debe mencionarse que los parámetros de práctica enfatizan que no hay ningún papel para el enema de bario en la evaluación de la hemorragia colónica aguda y severa.27 La angiografía puede ser tanto diagnóstica como terapéutica. En la mayoría de los casos, la hemorragia activa puede detenerse al menos temporalmente mediante la infusión transcatéter de vasopresina. Una arteriografía mesentérica superior selectiva es el estudio inicial que se realiza porque entre el 50% y el 80% de todas las hemorragias gastrointestinales bajas se producen en la arcada vascular perfundida por la arteria mesentérica superior (AMS). Los estudios selectivos de la arteria mesentérica inferior (AMI) y del tronco celíaco (AC) se realizan en ese orden si la arteriografía mesentérica superior inicial no identifica la lesión. La aortografía de lavado no es útil para identificar lesiones sangrantes y no se realiza. En los pacientes que se someten a la angiografía porque la colonoscopia no ha tenido éxito o no es técnicamente factible, se puede realizar la inyección de vasopresina intraarterial o la embolización selectiva con geles o materiales de celulosa para obtener la hemostasia en los pacientes en los que se demuestra la extravasación. La vía intravenosa de la vasopresina parece ser tan eficaz como la intraarterial cuando la hemorragia se produce en el colon izquierdo; sin embargo, la administración intraarterial ha tenido más éxito cuando la hemorragia procede del colon derecho. Los resultados de la arteriografía son ligeramente peores que los de la endoscopia y oscilan en la literatura entre el 40% y el 78%. Dada la necesidad de la administración de contraste, la punción del acceso arterial y el uso del vasoconstrictor vasopresina y del material embolizante, las complicaciones, como la toxicidad renal, la lesión arterial con hemorragia y la isquemia, confieren una mayor tasa de complicaciones a la arteriografía en comparación con la endoscopia. Los resultados menos óptimos y la mayor tasa de complicaciones de la angiografía apoyan el algoritmo para los intentos endoscópicos antes de la angiografía.36-38 La arteriografía mesentérica puede ser productiva tanto en pacientes con hemorragia activa como en aquellos que han dejado de sangrar. La extravasación del material de contraste es el sello angiográfico de la hemorragia activa y puede observarse con tasas de sangrado tan bajas como 0,5 mL/min.39 Aunque la angiografía es más sensible para detectar la hemorragia diverticular, la extravasación es menos frecuente en los pacientes que sangran por ectasias vasculares porque la hemorragia suele ser episódica. Hay tres signos angiográficos principales de la ectasia (figura 152-3). El primer signo que se desarrolla en la evolución de una ectasia, y por tanto el que se observa con más frecuencia, es una vena intramural densamente opacificada, dilatada, tortuosa y de vaciado lento que refleja los cambios ectásicos en las venas submucosas. Este signo está presente en más del 90% de los pacientes con ectasias. Un penacho vascular, presente en el 70% al 80% de los pacientes, representa una lesión más avanzada y corresponde a la extensión del proceso degenerativo a las vénulas de la mucosa. Una vena de llenado temprano es un signo de cambios aún más avanzados y refleja una comunicación arteriovenosa a través de una unidad arteriolar/capilar/venular dilatada. Es un signo tardío, presente sólo en el 60% al 70% de los pacientes. Los tres signos angiográficos están presentes en más de la mitad de los pacientes con ectasias hemorrágicas. La extravasación intraluminal de material de contraste por sí sola es inadecuada para diagnosticar una ectasia, pero cuando se observa junto con al menos uno de los tres signos de ectasia, es indicativa de una lesión mucosa rota.
En pacientes con endoscopia y angiografía negativas en los que la hemorragia es significativa, se justifica la intervención quirúrgica. Las indicaciones para la intervención quirúrgica incluyen la inestabilidad hemodinámica, la necesidad continua de transfusiones y la hemorragia persistente que no responde a otros métodos de tratamiento. La endoscopia intraoperatoria sigue siendo una opción y se debe intentar identificar el lugar de la hemorragia. Otros métodos de maniobras de identificación intraoperatoria incluyen el aislamiento de segmentos de colon y la realización de colotomías o colostomía transversal media temporal para identificar una hemorragia colónica izquierda frente a una derecha. Sin embargo, puede ser necesaria una colectomía subtotal. En los pacientes que han sangrado y en los que se ha identificado una ectasia del colon derecho mediante colonoscopia o angiografía, la hemicolectomía derecha sigue siendo el tratamiento de elección si la hemorragia no puede detenerse mediante modalidades endoscópicas y angiográficas o el tamaño o el número de lesiones no es susceptible de tratamiento endoscópico o angiográfico. La operación consiste en extirpar el colon derecho. Es importante que se extirpe todo el colon derecho para garantizar que no queden ectasias. Además, dado que hasta el 80% de las ectasias hemorrágicas se localizan en el lado derecho del colon, el riesgo de dejar el colon izquierdo in situ es muy superior a las mayores tasas de morbilidad y mortalidad de la colectomía subtotal.40 Ocasionalmente, las lesiones vasculares pueden ser extirpadas; sin embargo, el riesgo de resangrado es mayor. La resección segmentaria dirigida es preferible a la resección segmentaria ciega o a la colectomía total y presenta una menor tasa de morbilidad y mortalidad. Sin embargo, la colectomía subtotal puede ser necesaria en pacientes con hemorragia colónica persistente y colonoscopia y angiogramas selectivos normales.