Los tratamientos quirúrgicos para el cáncer ampular incluyen principalmente la DP y la TDA. La DP es la estrategia quirúrgica estándar y la TDA sólo representa alrededor del 4-6 % de los casos de tumores ampulares resecados . La ampullectomía endoscópica es otra opción para las lesiones ampulares, pero sólo es adecuada para la displasia de bajo y alto grado, y el adenoma de papila menor . En el caso de los tumores ampulares malignos, no se recomienda la ampullectomía endoscópica debido a la dificultad en el diagnóstico exacto de los tumores ampulares tempranos, la posible metástasis en los ganglios linfáticos y las importantes complicaciones . La TDA es un procedimiento menos invasivo en comparación con la DP y es probable que proporcione resultados clínicos similares para pacientes seleccionados con cáncer ampular temprano . Sin embargo, las indicaciones y los resultados clínicos del procedimiento TDA todavía requieren más investigación. En este estudio, el grupo de TDA tiene una tasa de supervivencia a 5 años y una tasa de recurrencia similares, pero una morbilidad quirúrgica, una pérdida de sangre estimada, una transfusión intraoperatoria y un tiempo de operación menores en comparación con el grupo de DP, por lo que debería reconsiderarse el valor clínico de la TDA. Aunque el estadio T y la metástasis en el LN fueron factores pronósticos independientes, debido al pequeño número de pacientes con pTis y metástasis en el LN, no se encontraron diferencias significativas en los dos grupos. En concreto, cuando se comparó la tasa de supervivencia a los 5 años de los pacientes con pT1 sin metástasis en el LN en el grupo de TDA y en el grupo de DP, siguió sin haber diferencias significativas, lo que implica aún más que la eficacia clínica equivalente del procedimiento de TDA en esta parte de los pacientes.
La metástasis en los ganglios linfáticos fue un factor importante para la recurrencia postoperatoria y la supervivencia global . En nuestra serie, la tasa de supervivencia a 5 años en los tumores ampulares tempranos con y sin metástasis en los ganglios linfáticos fue de aproximadamente el 50 % y el 80 %, respectivamente. En los tumores T1, la metástasis en los ganglios linfáticos disminuye la tasa de supervivencia a 5 años de aproximadamente el 75% al 30%. Además, la tasa de recurrencia a los 3 años fue significativamente mayor en los pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos en comparación con los que no las tenían (38,2% frente a 58,78%). Para lograr la curación operativa en el procedimiento de TDA, la metástasis en los ganglios linfáticos no debería aparecer en los casos seleccionados. Una metástasis ganglionar negativa es esencial para la resección curativa del cáncer ampular. Dado que el tumor pTis sólo está confinado en la mucosa, no hay metástasis potencial en los ganglios linfáticos y este fenómeno ha sido confirmado por muchos estudios. . En este sentido, el tumor pTis es una indicación adecuada para la ampullectomía local. Sin embargo, el tumor pT1 ha invadido el esfínter de Oddi o la ampolla de Vater, por lo que la metástasis en los ganglios linfáticos suele producirse en el 9-45,5% de los tumores T1. Masato Kayahara et al. informaron de que los ganglios linfáticos más importantes eran los ganglios linfáticos pancreaticoduodenales posteriores y los ganglios linfáticos alrededor de la arteria mesentérica superior, que se produjeron en el 39% y el 17% de 36 pacientes con cáncer ampular en 1997, lo que podría considerarse como ganglios linfáticos sentimentales . Posteriormente, los cirujanos pasaron a prestar especial atención a los ganglios linfáticos pancreáticos anteriores y posteriores y a los ganglios linfáticos supraduodenales . En este estudio, también realizamos los ganglios linfáticos supraduodenales, así como los anteriores y posteriores de la cabeza del páncreas, y el resultado clínico fue alto y comparable . Por lo tanto, es de suma importancia identificar el estado de los ganglios linfáticos antes de realizar la TDA.
La biopsia endoscópica preoperatoria también se realiza de forma rutinaria con una precisión diagnóstica del 69-81 % . Las biopsias deben tomarse en el cuadrante de las 9 a la 1 para evitar inducir pancreatitis . Si la biopsia endoscópica muestra lesiones benignas, se puede considerar la realización de una ADT. La tasa de falsos negativos puede ser del 10-38%, por lo que no se puede excluir la posibilidad de malignidad. Cuando los resultados mostraban tumores malignos, debían considerarse más parámetros, como el tamaño del tumor, la profundidad de la invasión y la metástasis en los ganglios linfáticos, si se iba a realizar la ADT. Cuando el tamaño del tumor no era superior a 2 cm, la profundidad de la invasión era pTis o pT1 y no había signos de metástasis en los ganglios linfáticos, la ADT podía considerarse. En comparación con la limitada precisión de la biopsia endoscópica, la biopsia intraoperatoria podía diferenciar los tumores benignos de los malignos con una sensibilidad del 97% y una especificidad del 100% . Además, el examen de la sección congelada durante la ampullectomía ayudó a obtener un margen de resección libre y a confirmar el estado de los ganglios linfáticos . En este estudio, la sensibilidad de la biopsia de resección congelada fue del 100 % y del 94,9 % para los tumores pTis y pT1, lo que podría garantizar un manejo razonable.
Aunque el tamaño del tumor no estaba relacionado con la presencia o ausencia de malignidad e invasión ductal proximal, la metástasis en los ganglios linfáticos tendía a producirse con mayor frecuencia con el aumento del tamaño del tumor . Por lo tanto, sólo cuando el tamaño del tumor era inferior a 2 cm, se realizaba la TDA. Dado el pequeño tamaño de la muestra de las pacientes con aparición postoperatoria, apenas pudimos sacar conclusiones significativas sobre la relación entre el tamaño del tumor y la recidiva, por lo que debería diseñarse un experimento clínico a gran escala para explorar esta cuestión. Sin embargo, un estudio anterior puede arrojar luz sobre el problema. Yoo-Seok Yoon et al. han demostrado que el tamaño del tumor inferior a 1,0 cm, 1,1-1,5 cm, 1,6-2,0 cm mostró tasas de metástasis en los ganglios linfáticos del 11,6, 25,8 y 43,2 % . Además, la metástasis en los ganglios linfáticos fue un factor de riesgo independiente para el pronóstico, por lo tanto, especulamos que el menor tamaño del tumor puede estar asociado con una menor tasa de recurrencia . En cuanto a la resección R0, todos los casos de nuestra serie lograron la resección completa, lo que contribuyó a mejorar la supervivencia a 5 años, y no se analizó el valor predictivo. Sin embargo, otros estudios han confirmado la gran importancia de la resección R0. Beger et al. informaron de que los pacientes con resección R0 tenían una supervivencia significativamente superior en comparación con aquellos con resección R1 y R2, y la resección R0 demostró ser un factor pronóstico crítico. Es obligatorio asegurar la resección R0 para lograr la supervivencia a largo plazo y se recomienda que la resección sea de 5-10 mm desde el borde del tumor si es posible.
En cuanto a la quimiorradioterapia adyuvante, por un lado, la quimiorradioterapia adyuvante no pudo prolongar significativamente la supervivencia global y reducir la tasa de recurrencia, por lo que el uso rutinario de la quimiorradioterapia adyuvante no está justificado . Por otro lado, los pacientes de este estudio eran tumores ampulares tempranos, mientras que la quimiorradioterapia sólo podría beneficiar a algunos pacientes con tumores ampulares con características más invasivas . Por lo tanto, no se administró quimiorradioterapia adyuvante en este subconjunto de pacientes. Además, la recidiva local no fue significativamente diferente en el grupo TDA y en el grupo PD. Este resultado podría explicarse por el hecho de que un margen de resección libre adecuado y una metástasis ganglionar negativa fueron importantes para una menor recidiva local.
Este estudio tiene varias limitaciones. Dado que la técnica de TDA no es muy popular y las indicaciones para esta operación no son muy obvias, el tamaño de la muestra del estudio es pequeño y este estudio tiene que tener en cuenta los 15 años de experiencia para producir una potencia estadística significativa. Sin embargo, como las operaciones se realizaron en un único centro y con el mismo equipo, la técnica quirúrgica fue bastante estable, lo que minimizó los factores de confusión. Con el desarrollo de la técnica quirúrgica y el estudio clínico, esta operación puede ser más popular y se dispondrá de más casos para su estudio. Por otro lado, al tratarse de un estudio respectivo, existe un sesgo de selección y un sesgo de información, por lo que las pruebas son menos sólidas. Por lo tanto, hay una necesidad urgente de realizar un estudio prospectivo mediante la colaboración entre múltiples centros para explorar las indicaciones y los regímenes de tratamiento adecuados.
En general, los resultados clínicos perioperatorios en el grupo de TDA fueron más favorables que los del grupo de DP. En primer lugar, no hubo mortalidad quirúrgica en el grupo de TDA, pero 1 paciente murió de fístula pancreática y sepsis intratable en el grupo de DP, lo que fue bastante problemático. Aunque la mortalidad quirúrgica del procedimiento de DP ha disminuido al 5% en los hospitales de gran volumen, la mortalidad quirúrgica existe y la forma de evitarla es muy importante. En segundo lugar, la duración de la morbilidad quirúrgica en el grupo de TDA fue significativamente menor en comparación con el grupo de DP y, además, la fístula pancreática no se produjo en el grupo de TDA, pero sí en el 19% de los pacientes del grupo de DP. La fístula pancreática era una morbilidad quirúrgica grave y se producía en el 5-30% de los pacientes, lo que podía provocar un absceso intraabdominal, sepsis e incluso la muerte. Por lo tanto, la fístula pancreática era un gran reto que esperaba ser resuelto o sorteado por el cirujano hepatopancreaticobiliar. En tercer lugar, la pérdida de sangre fue mucho menor y no se necesitó ninguna transfusión intraoperatoria en el grupo de TDA; en cambio, el 19,0% de los pacientes recibieron transfusiones en el grupo de DP. Dado que la transfusión intraoperatoria se asoció a la recidiva y a una menor supervivencia, debería evitarse la transfusión de sangre innecesaria. Por último, pero no por ello menos importante, el coste médico en el grupo de TDA fue inferior al del grupo de DP debido a una morbilidad quirúrgica menor y más leve y a una menor duración de la estancia, lo que también será beneficioso para los pacientes.